Cap 14 y 15. Neuropsicologia clinica PDF

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Se desglosan los temas de evaluación y rehabilitación neuropsicológica del libro Neuropsicología clínica de Ardila. ...

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Neuropsicología Clínica. Ardila, A. & Rosselli, M. Capitulo 14. Evaluación Neuropsicológica La neuropsicología utiliza métodos heredados de psicología y de neurología, y es relativamente reciente una división entre la neurología comportamental, en donde el procesa diagnostico se entiende como la búsqueda de signos y síntomas patológicos indicativos de disfunción cerebral, mientras que neuropsicología clínica, donde el diagnostico se obtiene al aplicarse procedimientos psicométricos estandarizados. La meta de la neuropsicología no es identificar daño cerebral, el cual puede verse a través de una neuroimagen, en realidad hay patologías como un traumatismo craneoencefálico leve, y demencias tempranas en donde la neuropsicología es mas sensible a su detección. Hay áreas de reciente emergencia, como la neuropsicología forense, asi como en ámbitos laborales, donde identificamos la capacidad de un sujeto para delegar ciertas funciones. Es importante mencionar que la evaluación del niño y adulto, son distintas, En primer lugar, el niño posee un cerebro en desarrollo, es decir, en proceso de adquisición de conocimientos y habilidades; en consecuencia, el perfil de la evaluación neuropsicológica en la niñez varía constantemente a través del tiempo, y se espera una correlación positiva entre la edad y el puntaje obtenido en una prueba neuropsicológica. En cambio, el adulto que participa en una evaluación neuropsicológica tiene un perfil más estable, menos afectado por la edad del sujeto. Sin embargo, en grupos de edad avanzada (mayores de 65 años) se vuelve a encontrar esta variabilidad de puntajes. El cerebro de los niños tiende a presentar mayor plasticidad, por lo tanto la recuperación será mayor. La normalización y validación de las pruebas neuropsicológicas constituye una preocupación permanente en el trabajo neuropsicológico. Sin embargo, la disponibilidad de normas no substituye la habilidad clínica para realizar un análisis de las deficiencias y fortalezas del paciente. Durante la evaluación neuropsicológica existen etapas preestablecidas, que se recomienda se sigan para una efectiva intervención, primero hacemos rapport, que nos permite tener un vinculo positivo con el paciente, luego definimos aplicación y calificación de la prueba, y la tercera es el analisis de resultados, que nos arrojan un diagnóstico. La entrevista clínica inicial es el primer contacto del neuropsicólogo con el paciente y su familia. Esta primera interacción es decisiva para establecer una relación cordial con el paciente y determina su colaboración durante el proceso de evaluación. Para obtener resultados confiables es indispensable que el paciente colaborey se sienta motivado durante todo el proceso diagnóstico. Al comenzar la entrevista se debe explicar la naturaleza de la evaluación, y la forma en que se va a realizar el proceso. Una vez que el paciente ha explicado su problemática a su manera, se le pueden hacer preguntas más detalladas. Para hacer un diagnóstico correcto es muy importante obtener una historia clínica detallada.

La selección de pruebas psicológicas es de suma relevancia en el proceso, ya que elegir la correcta, y su correcta aplicación, es el camino hacia un buen diagnostico y tratamiento. A todos los pacientes se les suele aplicar una batería inicial, para luego hacer una personalización del proceso, en funcion a las necesidades, o a la aproximación que sea necesaria. De manera general, las principales pruebas para habla hispana, separadas por función evaluada son: Nivel cognoscitivo general: Examen Breve del Estado Mental (Minimental Status Examination), Neuropsi, Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, Batería Psicoeducativa Woodcock Motricidad: Fuerza, Prueba de oscilación dactilar, Secuencias de movimientos alternantes, Examen de dominancia lateral, Prueba de praxis ideomotora e ideacional. Atención: Retención de dígitos (directos e inversos), Control mental (escala de memoria de Wechsler),Prueba de cancelación o ejecución continua, Dígito símbolo (escala de inteligencia de Wechsler), Sustracción seriada, Prueba de rastreo (batería neuropsicológica Halstead-Reitan), Neuropsi atención y memoria Lenguaje: Prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias, Prueba de denominación de boston, prueba de las fichas, examen multilingüe de las afasias, Pruebas de lectura, escritura y gramática en español, pruebas de fluidez verbal (semántica y fonológica) Somatosensorial: Localización de puntos, discriminación de dos puntos, extinción ante doble estimulación simultánea, Reconocimiento de los dedos, reconocimiento de objetos Habilidades visoespaciales y construccionales: reconocimiento derecha-izquierda, copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, diseño con cubos y rompecabezas, dibujo espontáneo, dibujo de un reloj. Memoria: Dígitos, cubos de Corsi, escala de memoria de Wechsler, prueba de memoria visual de Benton. Funciones ejecutivas: prueba de Categorización, prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, prueba de Stroop

La capacidad cognoscitiva general es una buena opción introductoria en caso no comprender bien el perfil del apciente, y saber su funcion intelectual. La motricidad por otro lado permite darnos cuenta la cantidad de fuerza con la que cuenta el paciente, e identificar un daño neurológico. Este perfil por lo general llega al consultorio ya revisado por neurólogos, pero de ser necesario, hay que aplicarlo y conocer escalas que nos permitan identificarlo. Saber la destreza manual y oscilación dactil nos da pistas de su situación neurológica de igual modo, asi como su regulación.

Evaluar y saber el estado general de la atención es de suma relevancia ya que es la base en el proceso, sin ella es imposible realizar actividades. Los pacientes con problemas atencionales tienen dificultades de aprendizaje y una menor capacidad para almacenar información. Es difícil encontrar una prueba que mida solamente atención, por lo general llevan implicado otro proceso, entre las pruebas que encontramos en esta modalidad están la prueba de cancelación, que consiste en identificar objetos entre un grupo, asi como retención de dígitos. Las pruebas de ejecución continua nos permiten evaluar la atención sostenida. Por otro lado, la memoria es de las cosas mas comunes, encontrar en el consultorio, y su falla causa estragos en el funcionamiento de la vida del sujeto, para medir memoria verbal inmediata será prudente aplicar dígitos en progresión, sin embargo si lo que se busca es memoria de trabajo, dígitos en regresión será la ideal. Una evaluación neuropsicológica del lenguaje busca determinar si los niveles de expresión y comprensión oral y escrita se encuentran dentro de los límites normales para la edad y capacidad intelectual del paciente. Para la evaluación del lenguaje lo más recomendado es el Boston, nos permite diagnosticar afasias. La fluidez verbal nos permite identificar la variedad semántica y fonológica de la que dispone el sujeto, además de tener un componente ejecutivo, flexibilidad en el área de semántica. Para la evaluación somatosensorial, la localización de dos puntos te permite saber el rango de reconocimiento, y ver su respuesta ante doble estimulación simultanea. Para poder ver su visoespacialidad, podemos observar como hace patrones con dibujos y rompecabezas, así como ver su copia de figuras complejas, pruebas que ya están estandarizadas. En funciones ejecutivas, al aplicar la prueba de clasificación de tarjetas Wisconsin, podemos ver su flexibilidad ante el cambio de instrucción, situación similar en stroop.

Neuropsicología Clínica Capitulo 15. Rehabilitación en Neuropsicología Luria publicó, entre 1948 y 1963, una vez terminada la segunda guerra mundial, “Restauración de las funciones luego de daño cerebral” que se convertiría en una obra representativa asociada con la rehabilitación neuropsicológica. Usualmente los pacientes con lesiones cerebrales presentar la recuperación espontanea, la recuperación espontanea se atribuye a procesos neurofisiológicos, que se llevan a cabo luego de algunas condiciones patológicas. Se dice que los tres primeros meses son de suma relevancia en el procesos, luego de seis o siete meses, la curva de recuperación desciende, y después de un año es prácticamente inexistente, limitándose a la compensación y el entrenamiento, haciendo al paciente consiente de sus deficiencias. Las etapas de recuperación pueden dividirse en Etapa 1. Recuperación temprana, la cual va luego de cualquier patología cerebral, se desencadenan los procesos neurofisiológicos que explican la recuperación inicial. Luego la etapa 2. Recuperación tardía. Se cree que hay dos factores responsables de la recuperación en etapa tardia a) el reaprendizaje y b) la reorganización de las habilidades cognoscitivas en el cerebro.

Algunos autores como Luria hacen referencia a la reorganización funcional cerebral como mecanismo responsable de la recuperación luego de una alteración cerebral. Robertson y Murre encontraron que los pacientes con lesiones cerebrales leves o moderadas mostraban un restablecimiento de los circuitos cerebrales, mientras que aquellos pacientes con lesiones graves presentan compensación a través de otras áreas. Los factores que influyen en la recuperación son 1. Extensión y localización del daño. Las lesiones extensas dejan pocas habilidades residuales para que el paciente pueda volver a su rutina. 2. Edad Reconocida como consecuencia de la madurez biológica, el cual es un factor crítico del aprendizaje. Lesiones en la infancia reportan mejor recuperación. La edad crítica para aprender una lengua se ha ubicado en 12 años. 3. Etiología La razón de la lesión es de importancia en el pronóstico hacia el paciente, por lo general, el traumatismo y la hemorragia presentan mejor recuperación. 4. Factores temporales Los accidentes de instalación súbita se relacionan con defectos mayores que los de instalación lenta, eso consecuencia de la diasquisis, causado en daño súbito, donde existe un daño en áreas adyacentes, además de que el daño que sucede con lentitud, permite una recuperación. 5. Tiempo desde el accidente El tiempo que pasa desde el accidente, hasta que comienza la rehabilitación es de relevancia. La rehabilitación tiene efectos directos e indirectos. Los directos o negativos, representan la consecuencia directa del daño cerebral, los indirectos o positivos se refieres a cambios comportamentales, dependen de personalidad previa y condiciones ambientales. Entre los síntomas negativos encontramos una disminución en la velocidad del procesamiento, lentificación psicomotora, problemas de evocación, y amnesia. Entre los síntomas positivos encontramos intolerancia a ser apurados, irritabilidad, impulsividad y confabulación. Luria postula que los procesos alterados pueden ser restraurados mediante dos estrategias, el reentrenamiento o reaprendizaje, y las técnicas compensatorias, una reorganización del sistema funcional. Las técnicas de neuroimagen representan un respaldo. La rehabilitación de la memoria se basa en dos principios, 1) restauración. 2) Compensación También se aconseja hacer modificaciones al ambiente, en función a las necesidades del sujeto. La memoria es una de las principales alteraciones en la neuropsicología, es altamente sensible al envejecimiento, y falta de oxígeno. La imaginación visual es una técnica utilizada en la rehabilitación de la memoria, este procedimiento se ha utilizado con éxito en terapias programadas. Consiste en entrenar al paciente para que, en lugar de memorizar simplemente una serie de palabras o frases, cree una imagen visual de unas y otras. Por otra parte, las pacientes con defectos no verbales pueden recurrir a claves verbales para evocar alguna información. Quienes tengan problemas para recordar lugares pueden tener un mejor desempeño si aprenden no sólo la ruta para llegar a un lugar, sino la descripción verbal de dicha ruta.

En la rehabilitación atencional, los defectos atencionales pueden ser insuficiente nivel de alerta, fluctuaciones en la atención, defectos en la concentración y dificultades para alternar la atención. Estos defectos son evidentes en caso de lesiones frontales. Se pueden programar sesiones cada vez más largas a medida de que el paciente sea capaz de mantenerse por más tiempo en la ejecución de la tarea. Otra forma de entrenar al paciente para eliminar los estímulos de distracción y atender sólo algún aspecto del estímulo consiste en presentarle un objeto en movimiento al que se debe detener Los trastornos perceptuales son complejos, ya que no solo incluyen trastornos perceptuales, además sensoriales. Como punto de partida es importante observar la agudeza visual del paciente, el campo visual al que tiene acceso, la situación de su visión binocular y oculomotora. El seguimiento de rutas, mapas, laberintos, se utiliza en pacientes con defectos en la percepción espacial. En tareas de memoria visual y espacial se emplean recursos como la presentación de figuras que pueden desaparecer por un tiempo para que el paciente las reconozca entre un grupo de imágenes. Otro tipo de secuelas de un daño cerebral, son las funciones ejecutivas y su alteración. Estas alteraciones se manifiestan como la incapacidad de solucionar problemas, abstracción y defectos de control atencional. Los pacientes con alteraciones en funciones ejecutivas tienden a beneficiarse con la verbalización. Es de alta relevancia ya que la capacidad de abstracción y razonamiento es la capacidad que mejor predice el éxito de la rehabilitación neuropsicológica....