historia clinica (Cap 6 y 7) PDF

Preview

Summary

resumen semiologia historia clinica...

Description

SEMIOLOGIA Rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de la enfermedad. Se divide en dos ramas: la semiotecnia (técnica de búsqueda del signo); y la clínica propedéutica (reúne e interpreta los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico). SINTOMA: Manifestación subjetiva de la enfermedad, la percibe únicamente el paciente y el médico la puedes descubrir sólo por la anamnesis. SIGNO: Manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico o los métodos complementarios de diagnóstico. SINDROME: Conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, con una fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico bien definido que tiende a aparecer con características similares en diversos pacientes, y que obedece a diferentes etiologías. ENFERMEDAD: Se constituye cuando un conjunto de signos y síntomas obedece a una sola causa. PATOGNOMONICO: síntoma o signo específicamente característico de una enfermedad y que, basta por sí solo para establecer el diagnostico; con una sensibilidad y especificidad del 100%, prácticamente imposible en medicina. PARTE III: LA ENTREVISTA MEDICO PACIENTE CAP 6: HISTORIA CLINICA DEL PADIENTE INTERNADO Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del medico, y que permiten emitir un diagnostico de salud o enfermedad. [Instituida por Hipócrates]. La HC debe ser tenida en cuenta como: Documento medico: debido a la descripción de hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnosticas y terapéuticas, etc. En las historias manuscritas es fundamental el orden y buena letra. Documento científico: debido a que la patología medica como ciencia surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en la HC Documento legal: debido a que todos los datos pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnosticas y terapéuticos implementadas. Documento económico: debido a que las medidas tomadas tienen un costo que deberá ser cancelado por la institución, la obra social o el paciente Documento humano: debido a que debe reflejar la relación establecida entre el medico y el enfermo con el objetivo de la curación o el alivio de este ultimo. ESTRUCTURA 1. ANAMNESIS. Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. Constituye la base real de la relación médico-paciente. Recomendable un ambiente tranquilo sin ruidos. Datos positivos tienen mayor importancia que los negativos ya que señalan algo concreto. No emplear el lenguaje del paciente, sino el técnico de medicina, sin embargo este no debe trasladarse al dialogo con el paciente. Se debe tener en cuenta, sobre todo en adultos mayores, que no siempre se recuerdan muchos detalles de su vida, por lo que se pueden repreguntar en otras ocasiones o a personas cercanas. Incluye Datos personales. Sirven para un mejor conocimiento del paciente y de su enfermedad. Apellido y nombre; edad; sexo; estado civil; ocupacion; domicilio actual y anterior; nacionalidad; grado instrucción; religión; fecha de nacimiento; obra social y n° de la misma; teléfono. Motivo de consulto o internacion. Debe tener como finalidad dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento. No se deben consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología. Enfermedad actual y sus antecedentes. De manera precisa y en orden cronológico. Se toma nota de los acontecimientos vividos por el paciente. Hay que describir todo lo vinculado con la enfermedad: médicos que lo atendieron, medidas diagnósticas instrumentadas, tratamientos indicados y cumplidos, sus resultados y modificaciones en la calidad de vida que provocó la enfermedad. Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Preguntas habituales que se realizan para ordenar la información: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con qué síntomas se presentó? ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo parecido antes? ¿A qué atribuye su enfermedad? ¿Qué precedió al estado de enfermedad? ¿Realizó alguna consulta médica? ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? ¿Qué diagnósticos se le realizaron? ¿Qué tratamiento recibió? ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Antecedentes personales. Fisiológicos: Nacimiento, crecimiento y maduración. En la mujer se consignará también la edad de la menarca, ritmo menstrual, fecha de última menstruación, comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia. Patológicos: Tener en cuenta que la persona tiende a olvidar hechos negativos de su vida (enfermedades), por lo que hay que realizar la anamnesis de forma cuidadosa y repetida. Conviene preguntar cuándo se han realizado consultas médicas, internaciones y su motivo. Se suele establecer un orden: -

-

Enfermedades de la infancia: Su antecedente es importante por las posibles secuelas. Se debe indagar sobre meningitis, fiebre reumática, convulsiones, bronquitis espasmódicas y asma. Además, consultar por su esquema de vacunación. Enfermedades médicas: Preguntar por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida, diagnósticos efectuados y terapias instituidas. Para evitar omisiones, se sugiere consultar por sistema o aparato. (respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourologico, endocrino metabolico, inmunohematologico, nervioso, ginecológico) Antecedentes alérgicos: Sobre alergias e intolerancias a fármacos (de existir, deben resaltarse en la carátula de la HC), alimentos, alergias inhalatorias y cutáneas. Antecedentes quirúrgicos y traumatológico: Preguntar si alguna vez fue operado y datos de la intervención (fecha, institución, cirujano), sobre traumatismos, fracturas y pérdidas de conciencia.

De medio: Antecedentes vinculados al medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Nos orienta hacia la presencia de patologías geográficas y relacionadas con el trabajo, nivel educacional, entorno familiar, habitacional y sus medios de vida. Conviene seguir un orden para evitar omisiones: - Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: orienta sobre patologías vinculadas con el ámbito geográfico o étnico. - Casa-Habitación: tipo de hábitat, servicios sanitarios, calidad del agua que bebe, contacto con animales, exposición a tóxicos. - Escolaridad: importante a la hora de explicarle las características de una enfermedad o de brindarle información del tratamiento. - Ocupación: oficio o profesión, lugar donde se desarrollan tareas, horarios de las mismas. - Composición familiar: estado civil actual, cantidad y edad de los hijos. - Servicio militar: nos informa la salud del enfermo a los 18/20 años; puedo no existir este antecedente. Hábitos: Pueden proporcionar información acerca de su personalidad y las posibilidades de enfermar a causa de ella. - Alimentación: tipo, calidad, cantidad, horario de las comidas. De esta manera se sabrá si habrá carencias o excesos. - intolerancias alimentarias: algunos alimentos por su contenido nutritivo o por su preparación pueden provocar intolerancia. - Apetito: El aumento de apetito o hiperorexia es típico de diabetes y del hipotiroidismo y en ambos cuadros el incremento de la ingesta puede no ser concomitante con el aumento correlativo del peso corporal - Catarsis intestinal: normales que se produzca una depositación de materiales fecales desde una a dos veces por día hasta dos veces por semana. Si los intervalos alarga se denomina estreñimiento en caso de que aumente la velocidad intestinal y el contenido de Agua de la materia fecal se denomina diarrea. Es importante averiguar si los últimos tiempos hubo modificaciones en el ritmo y los horarios de las deposiciones. - Diuresis: la cantidad normal de orina es de 1,5L por día, lo que varía con la ingesta de líquidos. Si es mayor a 3 litros se denomina Poliuria y si es menor a 500 mililitros es Oliguria. Anuria es la ausencia de la formación o emisión de orina. La polaquiuria es el aumento de las frecuencias de las micciones y en la mayoría de los casos la consecuencia infección de las vías urinarias inferiores la Nicturia es el aumento de emisiones durante la noche. La disuria es el trastorno o dolor durante la emisión de la orina. La hematuria es la presencia de sangre y la coluria es la presencia de bilis. La incontinencia urinaria es la incapacidad para retener voluntariamente la orina. - Sueño: normalmente los lactantes duermen 20 hras por día, el adulto 8hras por día (varía según edad, trabajo), y los ancianos 4/5hras por día. Hipersomnio significa dormir más de lo habitual, insomnio Es la falta de sueño hay dos tipos principales: insomnio de conciliación es el que cuesta tomar el sueño y el insomnio de terminación en el que el paciente se despierta temprano y no puede retomar el sueño, es característico de los ancianos y también puede ser signo de depresión. La somnolencia puede ser normal en las personas recién despiertas o en el trance de dormir pero puede ser también signos de trastornos neurológicos o metabólicos. - Bebidas alcohólicas: proporciona 7 calorías por gramo, posee potencialidad toxica neurológica y digestiva. Abstemio es aquel que no ingerir bebidas alcohólicas. Se considera que es perjudicial para la salud una ingesta diaria de más de 60 gramos de alcohol en el hombre y más de 40 G en una mujer. - Infusiones: las más habituales son el té, café, mate. - Tabaco: factor más importante de riesgo cardiovascular y generador de diversas neoplasias malignas del aparato respiratorio. - Drogas: grave problema social en especial en los adolescentes. Los drogadictos que se inyectan corren riesgo de sida y hepatitis b. - Medicamentos: grupos terapéuticos con mayor frecuencia son los analgésicos, tranquilizantes, laxantes. Importante saber si presenta intolerancias o reacciones alérgicas frente a ciertos fármacos. - Hábitos sexuales: número de parejas, actividad homosexual, medidas para tener sexo seguro, métodos anticonceptivos, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y alteraciones relacionadas con la practica

-

Actividad física: realización, su cantidad y calidad.

Antecedentes hereditarios y familiares: Averiguar sobre enfermedades de transmisión genética (neoplásicas, metabólicas y cardiovasculares). Edad de padres y hermanos, edad y causa de muerte en caso de algún fallecimiento. Diagramar un genograma para mayor organización. 2. EXAMEN FISICO. Tiene como finalidad, mediante la observación y exploración, buscar signos relacionados con los síntomas referidos. El médico debe presentar una actitud vigilante y atenta, y debe realizarse en un lugar luminoso, templado y silencioso, sin límite de tiempo para su realización. Consta de 4 pasos: inspección, palpación, percusión y auscultación. Se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (en orden). Los exámenes instrumentales se realizan al final de la sesión. Al inicio se efectúa la medida del peso y la altura. -

Paciente: acostado, con una almohada, sin ropa pero cubierto, para respetar su intimidad y pudor. Medico: a la derecha del paciente, sentado con comodidad, aunque se pondrá de pie cuando los maniobras lo requieran.

Impresión general. Nivel de conciencia: desde la vigilia hasta el coma, pasando por la somnolencia y el estupor. Orientación temporoespacial: ¿Qué día es hoy? ¿Dónde estamos? ¿Cuántos años tiene? ¿Quién es el presidente?, etc. Actitud o postura: relación que tienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades se considera actitud compuesta. Decúbito: posición que adopta el paciente acostado en la camilla. Hay que identificar si el decúbito es indiferente o preferencial, y si es activo o pasivo (movilización involuntaria) Habilidad constitucional: Mediolíneo, longilíneo o brevilíneo. Deben tenerse en cuenta la altura, longitud de las extremidades, perímetro torácico y abdominal, adiposidad y desarrollo muscular. Facies: Corresponde a la gestualidad, color y simetría del rostro. Si no hay alteraciones se denomina facies compuesta. Estado nutricional: Requiere de una meticulosa anamnesis, uso de parámetros antropométricos como IMC y el perímetro de la cintura, estudios inmunológicos y exámenes de laboratorio. Estado de hidratación: Se evalúa mediante inspección y palpación. Son signos de deshidratación el signo del pliegue, la lengua, las axilas secas. Son evidencias de sobrehidratación, es el signo de fóvea (godet) que pone de manifiesto la presencia de edemas, la quemosis y los derrames en cavidad. Sistema tegumentario (piel y faneras): Inspección: superficie de la piel con su color, tumoraciones, cicatrices, u otro factor dermatológico. Normal observar trofismo en los ancianos. Palpación: para determinar temperatura y diferenciar una piel seca de la húmeda. ¿Qué son las faneras?: manifestaciones pilosas como cabello craneanos, cejas, pestañas, barba, vello axilar y púbico, uñas de manos y pies, los pezones. ¿Qué son las varices? dilataciones y alongamientos de las venas que son frecuentes en el embarazo y mujer posmenopáusica puede provocar depósito de pigmento en la piel y trastornos tróficos como la úlcera varicosa. Sistema celular cutáneo: Constituido por tejido adiposo que se encuentra en todo el espacio subdérmico, el signo patológico más frecuente es el edema, que aparece en miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y en la región Sacra de los enfermos que están en cama, ya que ocupa zonas declive, es característico de las insuficiencias cardíacas, insuficiencia renal y la hepática, otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos. En caso de paciente de sexo femenino junto con el examen de tejido celular subcutáneo se puede estudiar las mamás en busca de cambios tróficos y nódulos Sistema linfático: los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, de la cadena carotídea del cuello, de la nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La patología que pueden presentar es tumoral o inflamatorio/ infeccioso. Sistema venoso superficial: inspección del trayecto de las venas superficiales. Búsqueda de dilataciones, trombosis, signos de inflamación, trayectos venosos anómalos. Sistema osteoarticulomuscular: Huesos: observar modificaciones de la forma y asimetría Articulaciones: evaluarse de su movilidad activa y pasiva presencia de dolor y deformaciones Músculos: pueden ser tomados en conjunto y se estudia el tono, fuerza, trofismo y los movimientos activos y pasivos Cabeza: Se observa los diámetros longitudinales y transversales la dolicocefalia es el predominio de la longitudinal y la braquicefalia de transversal, se estudia pabellones auriculares, ojos, anexos, fosas nasales, labios bucales, grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, lengua, mucosa amígdalas y fauces. Se pueden examinar pares craneales. Cuello: Se observa su simetría y presencia de edema, tumoración, latidos, ingurgitación yugular y fístulas. La palpación general del cuello permite comprobar presencia de crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo. Para evaluar la movilidad cervical se realiza maniobras de movilidad activa y pasiva flexión, extensión, lateralización y rotación, traslación permite detectar soplos carotideos y sobre la glándula tiroides. Tórax: Se examina aparato respiratorio, circulatorio en general se observa la conformación torácica para poner en evidencia aspectos constitucionales o malformaciones como tórax piriforme, en carena o el tórax en tonel, se buscarán asimetrías cambios de color cicatrices, movimiento, latidos y tumoraciones, en pacientes de sexo femenino se puede examinar mamá

Aparato respiratorio: Inspección: Tipo respiratorio puede ser de dos tipos masculino o costo abdominal y femenino o costal superior puede ser modificado por patología torácica o abdominales; Frecuencia respiratoria aproximadamente 18 respiraciones por minuto entre 12 a 24 taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria y bradipnea su disminución; Profundidad respiratoria puede ser superficial hipopnea o profunda batipnea; Se indica también el ritmo respiratorio y si se observan signos de dificultad ventilatoria. Palpación: cambio de temperatura, nódulos, los puntos dolorosos, se explora expansión de los vértices y bases pulmonares, elasticidad del tórax y las vibraciones vocales Percusión: la presencia de sonoridad, matidez o submatidez de distintas regiones Auscultación: ruidos respiratorios normales en las distintas regiones y la aparición de ruidos agregados. Aparato circulatorio: Inspección: latidos localizados y generalizados del choque de punta es habitualmente palpatorio y el estar situado en el quinto espacio intercostal, por dentro de la línea hemiclavicular Palpación: maniobra de dressler y se buscará fremitos o frotes Percusión: carece de aplicación práctica Auscultación: se escuchan los ruidos normales y patológicos silencios y los soplos. Se puede realizar el examen de los pulsos periféricos y también la toma de la tensión arterial Abdomen: Inspección: del aparato digestivo y genitourinario. Se observa forma simetría, presencia de Cicatrices, circulación colateral y latidos. Palpación: debe comenzar con la mano del escultor de merlo que permite la percepción de temperatura y ayuda a disminuir el tono de la pared y luego se tomará el tono, tensión y trofismo de los músculos, se investiga presencia de una hernia y explorarán los diversos puntos dolorosos. La palpación profunda permite examinar vísceras huecas y los órganos sólidos. Percusión: Útil para el diagnóstico de la ascitis Auscultación: se certifica la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos Aparato genital: Inspección: genitales externos Palpación: en el hombre se palpan testículo y epidídimo la próstata se puede palpar mediante el tacto rectal y a la mujer el tacto vaginal es el que permite la investigación del útero y los anexos Sistema nervioso: Investigar las funciones cerebrales superiores motilidad activa (Fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) marcha sensibilidad superficial y profunda coordinación estática y dinámica. Los pares craneanos deben ser evaluados en forma independiente. 3. RESUMEN SEMIOLOGICO. Constituido por los datos positivos de la anamnesis y el examen físico. Función: ser una HC resumida, de fácil y rápida lectura y servir de base para las consideraciones diagnósticas 4. CONSIDERACIONES DIAGNOTISCAS. Es donde se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y examen físico, sobre la base de estos síndromes se hace disquisiciones sobre el diagnóstico diferencial y se arriba uno o más diagnósticos presuntivos que orientarán en el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo. Es la base para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, constituyen el medio idóneo para optimizar las ecuaciones costo- beneficio y riesgo- beneficio. 5. EVOLUCIÓN DIARIA. Aquí se registran de manera diaria: -

Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc. Cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo Resultados de los exámenes complementarios Informes de las consultas realizadas a los especialistas Informe del tratamiento instituido, sus resultados o modificaciones y presentación de reacciones adversas Evolución general de las signo sintomatología qué motivo la internación del paciente

6. EPICRISIS. Constituye el momento culminante de la HC. Se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento. Aquí se consignan: -

Datos del paciente Antecedentes patológicos relevantes Sintomatología que motivó a la internación Diagnósticos diferenciales planteados Exámenes complementarios Tratamiento instituido y resultados obtenidos Evolución del enfermo Estado en el momento del alta y problemas diagnósticos y terapéu...