Capi 26 - In fografia de estudio acerca de los temas que se abordaran en la asignatura PDF

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In fografia de estudio acerca de los temas que se abordaran en la asignatura de Bacteriologi Y Virologia con base del libro jawetz melnick & adelberg microbiología médica 28e...

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Rickettsia y géneros relacionados GENERALIDADES Los microorganismos de la familia de Rickettsiaceae, patógenos para el ser humano, son bacterias pequeñas de los géneros Rickettsia y Orientia. Guardan una relación muy cercana con miembros de la familia Anaplasmataceae que incluye los géneros Ehrlichia y Anaplasma. Los microorganismos en cuestión son parásitos intracelulares estrictos transmitidos por artrópodos a los seres humanos. Muchas rickettsias siguen un ciclo transovárico de transmisión en el artrópodo que actúa como vector y reservorio. Las rickettsiosis (pero no las ehrlichiosis) típicamente se manifi estan por fiebre, erupciones y vasculitis. Se les agrupa de acuerdo a su cuadro clínico, aspectos epidemiológicos y características inmunológicas (cuadro 26-1). Coxiella burnetii forma parte de la familia Coxiellaceae y tiene vínculos más cercanos con el género Legionella; por conveniencia, se le expone al final del capítulo.

RICKETTSIA Y ORIENTIA Propiedades de las rickettsias Las rickettsias son cocobacilos pleomorfos con aspecto de conos cortos (0.3 × 1 a 2 μm) o de cocos (0.3 μm de diámetro). No se tiñen bien con la tinción de Gram pero se observan con facilidad bajo el microscopio de luz cuando se tiñen con colorante de Giemsa, colorante de Gimenez, naranja acridina y otras tinciones. Sin embargo, los métodos más útiles para confirmar el diagnóstico de rickettsiosis son las tinciones inmunohistoquímicas o por inmunofluorescencia, realizados en un laboratorio con experiencia en el diagnóstico de rickettsiosis. Las rickettsias proliferan fácilmente en sacos vitelinos de huevos con embrión. Es posible obtener preparaciones puras de rickettsias para emplearlas en pruebas de laboratorio por medio de la centrifugación diferencial de suspensiones de saco vitelino. Muchas cepas de rickettsia también crecen en cultivo celular, en el que el intervalo de generación es de 8 a 10 h a 34 °C. El cultivo celular ha sustituido a la inoculación de animales (excepto en el caso de algunas especies de Orientia) y el cultivo en saco vitelino para la identificación de tales microorganismos. Por razones de bioseguridad, las rickettsias sólo se deben aislar en laboratorios especializados. Las rickettsias poseen paredes celulares gramnegativas con ácido murámico que contiene peptidoglicano y ácido diaminopimélico. El género se divide en varios grupos. El grupo del tifus, el grupo de la fiebre exantemática y el grupo de transición tienen especies que causan enfermedad en seres

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humanos. Las rickettsias contienen lipopolisacáridos y las proteínas de la pared celular incluyen las proteínas de superficie OmpA y OmpB. Tales proteínas de superficie son importantes en la adhesión a las células hospedadoras y en la respuesta inmunitaria humoral, al tiempo que proporcionan la base de la serotipificación. Las rickettsias proliferan en distintas partes de las células; las del grupo tifus por lo común residen en el citoplasma y las del grupo de fiebre exantemática por lo regular están en el núcleo. La proliferación de las rickettsias aumenta en presencia de sulfonamidas; las rickettsiosis son más graves con estos fármacos. La tetraciclina y el cloramfenicol inhiben la proliferación de las rickettsias y en ocasiones son eficaces desde el punto de vista terapéutico. La mayor parte de las rickettsias sobrevive durante periodos muy cortos fuera del vector u hospedador. El calor, la desecación y los bactericidas químicos las destruyen con rapidez. Las heces fecales secas de los piojos infectados contienen Rickettsia prowazekii infecciosa durante varios meses a temperatura ambiente.

Antígenos de rickettsia y serología Para detectar rickettsias en garrapatas y fragmentos de tejido se utilizan pruebas directas con anticuerpos inmunofluorescentes. Estas pruebas son más útiles para detectar R. rickettsii en biopsia de piel para ayudar al diagnóstico de fiebre exantemática de las Montañas Rocosas (RMSF, Rocky Mountain spotted fever); sin embargo, muy pocos laboratorios especializados llevan a cabo esta prueba. En cualquier rickettsiosis, la evidencia serológica de la infección se presenta después de la segunda semana de la enfermedad. Por lo tanto, las pruebas serológicas sólo son útiles para confi rmar el diagnóstico, que se basa en los datos clínicos (es decir, fiebre, cefalea, exantema) y la información epidemiológica (p. ej., mordedura de garrapata). El tratamiento de las enfermedades potencialmente graves, como la RMSF y el tifus, se debe instituir antes de la seroconversión. Se han utilizado diversas pruebas serológicas para diagnosticar las rickettsiosis. La mayor parte se lleva a cabo de manera exclusiva en laboratorios especializados. Existen equipos comerciales de antígenos para la inmunofluorescencia indirecta, aglutinación con látex, pruebas indirectas de inmunoperoxidasa y enzimoinmunoanálisis para diagnosticar RMSF. Los reactivos para otras pruebas se preparan sólo en instituciones de salud pública y otros laboratorios especializados. Quizá el método más utilizado es la técnica indirecta de anticuerpos 341

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Grupo

Rickettsiosis, Ehrlichiosis y fiebre Q Microorganismo

Enfermedad

Distribución geográfica

Rickettsia prowazekii

Tifus epidémico (tifus transmitido por piojos), enfermedad de Brill-Zinser Tifus murino, tifus endémico, tifus transmitido por pulgas

Mundial: Sudamérica, África, Asia, Norteamérica Mundial (focos pequeños)

Rickettsia typhi

Vector

Reservorio mamífero

Piojo

Seres humanos

Pulga

Roedores

Cuadro clínico Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, exantema (sin escaras), grave sin tratamiento Fiebre, cefalea, mialgia, exantema (sin escaras); la enfermedad es más leve que otros tifus epidémicos

Ácaro

Roedores

Fiebre, cefalea, exantema (50% con escaras), linfadenopatía, linfocitos atípicos

Serología

Grupo de la fiebre exantemáticab

Rickettsia rickettsii

Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas

Garrapatac

Roedores, perros

Rickettsia conorii

Fiebre botonosa, rickettsiosis exantemática de Conor, fiebre exantemática israelí, fiebre por garrapata sudafricana, tifus por garrapata africana (Kenia), tifus por garrapata india Tifus por garrapata siberiana (tifus por garrapata del norte de Asia

Hemisferio occidental (Estados Unidos, Sudamérica) Países del Mediterráneo, África, Medio Oriente, India

Garrapatac

Roedores, perros

Fiebre, cefalea, exantema (sin escaras), numerosas manifestaciones generalizadas Fiebre, cefalea, exantema, “mancha negra” (escaras)

FA directos de rickettsias en los tejidos; serología; PCR FA directos de rickettsias en los tejidos insensibles; serología

Siberia, Mongolia

Garrapatac

Roedores

Fiebre, exantema (escara)

Serología

Estados Unidos, Rusia, Corea, Sudáfrica Australia

Ácaroc

Ratones

Serología

Garrapatac

Roedores, marsupiales

Enfermedad leve, fiebre, cefalea, exantema vesicular (escaras) Fiebre, exantema de tronco y extremidades (escaras)

Rickettsia akari

Rickettsiosis variceliforme

Rickettsia australis

Tifus por garrapata de Queensland

Fiebre Q

Coxiella burnetii

Fiebre Q

Mundial

Aérea, fomite, garrapata

Ganado bovino, vacuno, caprino, otros

Cefalea, fiebre, fatiga, neumonía (sin exantema); en ocasiones complicaciones mayores

CF positiva para antígenos de la fase I, II

Ehrlichias

Ehrlichia chaffeensis

Ehrlichiosis monocítica humana

Garrapata

Venados, perros, seres humanos

Fiebre cefalea, leucocitos atípicos

Anaplasma phagocytophilum

Anaplasmosis granulocítica humana

Garrapata

Ratones, otros mamíferos

Fiebre, cefalea, mialgias

Inclusiones en los monocitos circulantes; FA indirectos para anticuerpos Inclusiones en granulocitos; FA indirectos para anticuerpos

Ehrlichia ewingii

Ehrlichiosis granulocítica humana

Región surcentral, suroriental y occidental de Estados Unidos Regiones medio oeste del norte, noroeste y costa oeste de Estados Unidos y Europa Región del medio oeste de Estados Unidos

Garrapata

Perros

Fiebre, cefalea, mialgias

Serología

Inclusiones en granulocitos; FA indirectos para anticuerpos

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Asia, Pacífico sur, norte de Australia

Bacteriología

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Fiebre de los matorrales

Enzimoinmunoanálisis; aglutinación en látex entre otros, según el género y la especie. Otras especies de rickettsias en el grupo de fi ebre exantemática de las Montañas Rocosas que infectan al ser humano son R. africae, R. japonica, R. honei y R. slovaca. También sirve como atrópodo reservorio conservando a las rickettsias por transmisión transovárica. FA, anticuerpos fl uorescentes; PCR, reacción en cadena de la polimerasa. c

Serología

Orientia tsutsugamushi

Grupo transicional

a

Serología

Grupo de la fiebre de los matorrales

Rickettsia sibirica

b

Pruebas diagnósticasa

SECCIÓN III

Grupo del tifus

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CUADRO 261

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booksmedicos org CAPÍTULO 26 Rickettsia y géneros relacionados fluorescentes por la disponibilidad de reactivos y la facilidad con la que se puede llevar a cabo. Esta prueba es relativamente sensible, necesita poco antígeno y se utiliza para detectar inmunoglobulina M (IgM) e IgG. Las rickettsias parcialmente purificadas provenientes del material infectado del saco vitelino se someten a pruebas con diluciones del suero del paciente. Los anticuerpos reactivos se detectan con anticuerpos contra la globulina humana marcada con fluoresceína. Los resultados indican la presencia de anticuerpos parcialmente específicos contra una especie, pero también se observan reacciones cruzadas.

Anatomía patológica Las rickettsias proliferan en células endoteliales de vasos sanguíneos fi nos y ocasionan vasculitis en los mismos, caracterizada por la presencia de linfocitos alrededor de dichas estructuras. Las células se edematizan y necrosan; hay trombosis en el vaso, lo que ocasiona ruptura y necrosis. Las lesiones vasculares son evidentes en la piel, pero también ocurre vasculitis en muchos órganos y al parecer ésta constituye la base de las alteraciones hemostáticas. Se acompaña de coagulación intravascular diseminada y obstrucción vascular. En el cerebro, varios grupos de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y macrófagos se alojan en los vasos sanguíneos de la materia gris y se denominan “nódulos tíficos”. El corazón exhibe lesiones similares en los vasos sanguíneos; algunas veces las lesiones se extienden hasta otros órganos.

Inmunidad En cultivos celulares de macrófagos, las rickettsias se fagocitan y multiplican dentro de la célula incluso en presencia de anticuerpos. La adición de linfocitos provenientes de animales inmunes detiene esta replicación in vitro. En el ser humano, la infección confiere inmunidad parcial a la reinfección proveniente de una fuente externa, pero ocurren recidivas (véanse comentarios sobre la enfermedad de Brill-Zinsser).

Manifestaciones clínicas Las rickettsiosis se caracterizan por fiebre, cefalea, malestar general, postración, exantema cutáneo y hepatoesplenomegalia.

A. Grupo del tifus 1. Tifus epidémico (Rickettsia prowazekii). La enfermedad se transmite por el piojo corporal, en un ciclo humano/ piojo. En este trastorno, la infección generalizada y la postración son pronunciadas y la fiebre dura unas dos semanas. Esta enfermedad es más grave y a menudo letal en los pacientes mayores de 40 años de edad. Durante la epidemia, el índice de mortalidad es de 6 a 30 por ciento.

2. Tifus endémico o murino (Rickettsia typhi). El método de transmisión incluye el frotamiento de las heces de pulgas infectadas en la picadura. El cuadro clínico comparte muchas de las características del tifus epidémico, pero es más leve y rara vez resulta letal, excepto en los adultos de edad avanzada.

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B. Grupo de la fi ebre exantemática Desde el punto de vista clínico, este grupo semeja al tifus; sin embargo, a diferencia del exantema en otras rickettsiosis, el exantema del grupo de la fiebre exantemática por lo general se desarrolla luego de tres a cinco días de la enfermedad, primero en las extremidades, luego se desplaza de manera centrípeta e incluye las palmas de manos y las plantas de los pies. Algunas variantes, por ejemplo la fiebre exantemática brasileña y la RMSF, pueden producir varias infecciones, tal vez debido a infección de células endoteliales que conduce a permeabilidad vascular y, en consecuencia, complicaciones como el edema pulmonar y hemorragias; otras, como la rickettsiosis exantemática de Conor, son leves. La frecuencia de los casos letales es muy variable. La RMSF pone en riesgo la vida en todos los grupos etarios, pero la mortalidad suele ser mucho mayor en adultos mayores (hasta del 50%) que en adultos jóvenes o niños.

C. Grupo de transición La rickettsiosis exantemática (Rickettsia akari) es una enfermedad leve con un exantema vesicular que se asemeja al variceliforme. Alrededor de una semana antes de comenzar la fiebre, se produce una pápula de color rojo firme en el sitio de la picadura del ácaro y se desarrolla dentro de una vesícula asentada con profundidad que a su vez forma una costra negra (véase más adelante).

D. Tifus de los matorrales El tifus de los matorrales (Orientia tsutsugamushi). Esta es una enfermedad que se asemeja desde el punto de vista clínico al tifus epidémico. Un rasgo es la costra, la ulceración perforada con una costra ennegrecida indicativa del sitio de la picadura del ácaro. Son comunes la linfadenopatía y linfocitosis generalizadas. La enfermedad puede ser grave con afectación cardiaca y cerebral asociadas que en alrededor de 30% de pacientes conduce a la muerte.

Estudios de laboratorio Aislar rickettsias es técnicamente difícil y sólo tiene utilidad diagnóstica limitada. También es una actividad peligrosa y debe realizarse en un laboratorio con bioseguridad de nivel 3. La inoculación de animales ha sido reemplazada por métodos de cultivo celular para cultivo de la mayor parte de rickettsias. Los especímenes apropiados incluyen plasma heparinizado, capa leucocítica y lesiones cutáneas. Los miroorganismos pueden detectarse en cultivos celulares por métodos moleculares o por tinción de inmunofluorescencia. En RMSF, algunas otras infecciones por rickettsias y tifus de los matorrales, las biopsias que se toman de pacientes entre el cuarto y octavo días de la enfermedad pueden revelar rickettsias por tinciones de inmunofluorescencia disponibles en un laboratorio especializado de los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) se ha utilizado para apoyar el diagnóstico de RMSF, otras variedades de la fiebre exantemática, tifus murino y de los matorrales. Los métodos de PCR de tiempo real han incrementado la sensibilidad y permiten el diagnóstico antes de una respuesta serológica. Las muestras apropiadas incluyen

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SECCIÓN III

Bacteriología

tejidos, plasma y sangre periférica, así como muestras de capa leucocítica. Las técnicas moleculares se han aplicado asimismo para la detección de rickettsias en los vectores. La disponibilidad de estas pruebas es limitada, se encuentran sobre todo en laboratorios de referencia. La serología es el método principal disponible en laboratorios clínicos para el diagnóstico de infecciones por rickettsias. Las pruebas serológicas de uso más amplio son la inmunofluorescencia indirecta y los enzimoinmunoanálisis (véase antes). La fijación del complemento ya no se utiliza en muchos laboratorios. Durante el curso de la enfermedad debería demostrarse un aumento de anticuerpos. En la RMSF, la respuesta de anticuerpo puede presentarse después de la segunda semana de la enfermedad.

Tratamiento Las tetraciclinas, y de preferencia la doxiciclina, son eficaces si el tratamiento se emprende de manera inmediata. La doxiciclina se administra diariamente por vía oral y se continúa durante tres a cuatro días después que la fiebre mostró defervescencia. En los pacientes graves, las primeras dosis se administran por vía intramuscular. El cloramfenicol también es efectivo. Las sulfonamidas agravan la enfermedad y están contraindicadas. Es escasa la experiencia clínica con las fluoroquinolonas, aunque se ha demostrado que poseen actividad in vitro.

Epidemiología Diversos artrópodos, en especial garrapatas y ácaros, albergan microorganismos similares a rickettsias en las células que revisten el aparato digestivo. Muchos de estos microorganismos no son patógenos para el ser humano. Los ciclos vitales de las distintas rickettsias varían. R. prowazekii tiene un ciclo vital en el hombre y en el piojo del ser humano (Pediculus humanus corporis y Pediculus humanus capitis). El piojo adquiere el microorganismo al morder a personas infectadas y lo transmite al evacuar sobre la piel de otra persona. Cuando un piojo muerde, defeca al mismo tiempo. La rickettsia excretada en las heces fecales penetra en la piel cuando la persona se rasca el área de la mordedura. Como resultado de la infección, el piojo muere pero el microorganismo permanece viable durante cierto tiempo en sus heces fecales secas. Las rickettsias no se transmiten de una generación de piojos a otra. La desparasitación de gran parte de la población con insecticidas ha permitido contener la epidemia de tifus. La enfermedad de Brill-Zinsser es una recrudescencia de un tifus antiguo. Las rickettsias persisten durante varios años en los ganglios linfáticos del individuo sin que se manifiesten síntomas. Las rickettsias aisladas en estos casos se comportan como la R. prowazekii clásica; lo anterior sugiere que el ser humano mismo es el reservorio de estas rickettsias del tifus epidémico. El tifus epidémico está muy relacionado con las guerras y la higiene personal deficiente, lo que facilita la proliferación de los piojos. Si esto ocurre en el momento en el que recrudece un tifus antiguo, surge una epidemia. La enfermedad de Brill-Zinsser ocurre en ciertas poblaciones donde existe

tifus y además en personas que emigran desde estas regiones hasta otras zonas donde no existe la enfermedad. Las características serológicas permiten distinguir con facilidad a la enfermedad de Brill del tifus epidémico primario. Los anticuerpos surgen antes y corresponden a IgG en lugar de la IgM detectada después de la infección primaria. Alcanzan su punto máximo hacia el décimo día de la enfermedad. Esta respuesta precoz de anticuerpos IgG y la evolución benigna de la enfermedad sugieren que aún existe inmunidad parcial por la infección primaria. En Estados Unidos, R. prowazekii tiene un reservorio fuera del ser humano en la ardilla voladora del sur, Glaucomys volans. En las regiones donde esta ardilla es oriunda (desde el sur de Maine hasta Florida y...