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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOESCUELA DE MEDICINA HUMANAPlanilla de presentación de casosI) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE Fecha:Nombre (s) del (de los) paricipante(s):Información del paciente Tenga cu...

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Plantilla de presentación de casos I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE Fecha: 13-10-2020 Nombre (s) del (de los) participante(s): Madrid Siancas, Josselyn Jahziel Maldonado García, Diana Carolina Manchego Revilla, Melany Amparo Manrique Norabuena, Ingrid Fátima Información del paciente Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente. Información del paciente: Edad

35

Masculino

x

Femenino

Breve descripción de la presentación inicial. Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes. Paciente del sexo masculino de 35 años, obrero, soltero, originario y residente de Trujillo, La Libertad Recopilación e interpretación de información clínica. Historia Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota. 6 m.a.i: Inicia con una “manchita roja” en antebrazo derecho, pruriginosa y una semana después enrojecimiento y escama en todo el cuerpo. Recibió amoxicilina 500 mg por 5 días + mupirocina 2% Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión. Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada No consignado

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos). Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas. ❖ Biometría hemática con leucocitosis de 10,200 con una diferencial en límites normales ❖ Química sanguínea, examen general de orina, pruebas de función hepática dentro de los valores normales ❖ Estudio radiológico de tórax, columna, manos y pelvis normal ❖ Biopsia de piel: epidermis con paraqueratosis focal y microabcesos de polimorfonucleares en la capa córnea, acantosis regular a moderada con ensanchamiento de los procesos interpapilares. Dermis con papilomatosis y moderada reacción inflamatoria Examen físico Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó). Piel: Dermatosis generalizada, bilateral y simétrica constituida por eritema, escama y áreas eccematosas. Crónica y pruriginosa TCSC: Edema ++/+++ tanto en miembros superiores como inferiores.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

PSORIASIS ERITRODÉRMICA: Es una forma grave de la enfermedad que puede comprometer la vida. Un 20% de las eritrodermias en general corresponden a psoriasis. Se presenta como eritema generalizado (cara, tronco, extremidades) con escamas finas. Puede desarrollarse de forma gradual desde una psoriasis en placa, o bien aparecer de forma súbita. Presenta compromiso del estado general, dificultad para el control de la temperatura corporal y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. ● Histopatología: 1. Paraqueratosis focal o difusa. 2. Hipogranulosis o agranulosis focal o difusa. 3. Acantosis regular con ensanchamiento basal de crestas interpapilares epidérmicas.

4. 5. 6. 7.

Adelgazamiento suprapapilar de la epidermis. Elongación y edema de las papilas dérmicas. Vasos capilares dérmicos dilatados y tortuosos. Presencia de pústulas espongiformes de Kogoj (capa espinosa) y microabscesos de Munro (capa córnea). 8. Infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos T.

EN EL PACIENTE: Por los patrones clínicos: La formación de placas eritematoescamosas, con distribución bilateral, simétrica, generalizadas de carácter crónico y pruriginoso. La presencia de la alteración hidroelectrolítica (edema) en MMSS y MMII. Se confirma con una biopsia de piel que epidermis con paraqueratosis focal y microabscesos de polimorfonucleares en la capa córnea, acantosis regular a moderada con ensanchamiento de los procesos papilares, características de psoriasis.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Liquen simple crónico:

● El liquen simple crónico está causado por el rascado crónico de una zona de la piel. El

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acto de rascarse desencadena más prurito, y comienza un círculo vicioso de pruritorascado-prurito. Este rascado A veces comienza sin razón aparente, mientras que otras se inician debido a una dermatitis de contacto u otro trastorno (trastornos de ansiedad y estrés emocional), pero la persona continúa rascándose mucho después de la desaparición de la causa. El liquen simple crónico afecta a los adultos entre 30 y 50 años ANAMNESIS: La picazón intensa es la característica principal. Empeora con transpiración, calor, irritación de la ropa, ansiedad. LESIONES CUTÁNEAS: Frotamiento y rascado repetido origina una piel liquenificada y placas escamosas con excoriaciones.

● Sitios más frecuentes son cuero cabelludo, nuca, tobillos, extremidades. ● ANATOMOPATOLOGÍA: Hiperqueratosis, hipergranulosis, hiperplasia

epidérmica

psoriasiforme y colágeno dérmica papilar engrosado. ● Podría ser un diagnóstico diferencial, por la presencia de placas pruriginosas.

Pitiriasis Rubri Pilaris ● Trastorno papuloescamoso de etiología desconocida, que suele progresar a eritrodermia y queratodermia incapacitantes. ● Por lo general, la pitiriasis rubra pilaris se manifiesta por hiperqueratosis folicular y una dermatitis descamativa rojiza anaranjada, con islotes de piel normal entre las lesiones que es el dato que nos va ayudar a diferenciar una pitiriasis de una psoriasis. ● El principal problema diagnóstico es la confusión con la psoriasis (Eritrodermia con histopatología con paraqueratosis e hiperqueratosis alterna). ● Los hallazgos anatomopatológicos varían de acuerdo al tiempo de evolución. Puede observarse hiperqueratosis, acantosis con anchas y cortas interpapilares, ortoqueratosis, paraqueratosis alternantes tanto en horizontal como vertical. Una capa granulosa prominente y capilares dilatados pero no tortuosos, son características que ayudan a distinguir de la psoriasis.

Dermatitis seborreica: Hay una forma infantil y una adulta Se caracteriza por eritema y la presencia de escamas oleosas Las lesiones se localizan preferentemente en cuero cabelludo, pabellón auricular, rostro, pecho y áreas de intertrigo. ● Hay formas generalizadas y eritrodérmicas

● ● ●

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La etiología es desconocida, pero puede estar relacionada con el incremento de la secreción del sebo, una composición anormal de sebo, ciertos agentes o la Malassezia furfur. Clínica e histopatológicamente, las lesiones de la dermatitis seborreica crónica son psoriasiformes y a menudo difíciles de diferenciar de las de la psoriasis. Las formas abortadas de psoriasis comparten muchas características con la dermatitis seborreica. Hay lesiones que se parecen a las de la psoriasis y que persisten varios años antes de evolucionar hacia una psoriasis franca. Los signos diagnósticos más importantes de dermatitis seborreica son las escamas y costras con abundante cantidad de neutrófilos en los extremos de infundíbulos foliculares dilatados.

Placas engrosadas, en bordes de inserción o en la parte central del cuero cabelludo presentes en Psoriasis pero que puede confundirse con una Sebopsoriasis, sin embargo, las placas de psoriasis son más gruesas.

Psoriasis en guttata: ya que esta se presenta con pápulas eritematoescamosas difusas, donde generalmente se localizan en el tronco y extremidades. No obstante, se debe tener en cuenta que afecta principalmente a niños y adolescentes; y que se desencadena por una infección estreptocócica.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)? ● No realizar una buena anamnesis ● No realizar un buen examen físico ● No solicitar exámenes auxiliares pertinentes Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa?

DATOS BÁSICOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Varón 35 años Antecedente: “manchita roja” pruriginosa en antebrazo derecho (6M) Dermatosis generalizada, bilateral y simétrica Eritema, escama, y áreas eccematosas, crónica y pruriginosa Edema de MS e MI ++/+++ Amoxicilina 500mg por 5 dias; mupirocina 2% Leucocitosis 10,200

8. Biopsia de piel: epidermis con paraqueratosis focal y microabscesos de PMN en la capa cornea, acantosis regular a moderada con ensanchamiento de procesos interpapilares; dermis con papilomatosis y moderada reacción inflamatoria. 9. Metotrexato VO 10mg semanal en 2 dosis c/12 hrs por 2meses y medio 10. Ácido fólico 1mg/día PROBLEMAS DE SALUD: 1. 2. 3.

Síndrome edematoso Eritrodermia Biopsia: epidermis con paraqueratosis y microabscesos; dermis con papilomatosis y moderada reacción inflamatoria

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: Psoriasis eritrodérmica

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ● Historia clínica detallada del paciente. ● Examen clínico de la piel y las faneras. ● Clinimetría: PASI : Método clínico de medición incluye no solamente la extensión de las lesiones, sino que también aspectos cualitativos de las mismas, como son el eritema, la descamación y la induración. Conocido como Índice de área y severidad en psoriasis, PASI por su sigla en inglés, es ampliamente utilizado en ensayos clínicos, pero también resulta muy útil en la práctica diaria, especialmente cuando se está utilizando tratamientos sistémicos. Para cada uno de estos parámetros se cuantifica por separado la cabeza, el tronco, extremidades superiores y extremidades inferiores. Se genera un índice que va de 0 a 72. ● Signo del rocío sangrante (signo de Auspitz): puntillado hemorrágico. Se considera patognomónico para el diagnóstico. ● Biopsia cutánea, en casos de duda diagnóstica. ● Laboratorio: eritrosedimentación (ERS), proteína C-reactiva (PCR) cuantitativa. ● Cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestreptolisina (psoriasis en gotas).

Manejo clínico y razonamiento terapéutico. Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Consideramos: ● Metrotexato vo dosis semanales 10 a 15 mg(lunes a viernes) ● Acido fólico 1mg (sábado y domingo) ● Corticoides tópicos de potencia alta como dipropionato de betametasona, para cuero cabelludo ● Regular el estado hidroelectrolítico. ● Dieta hiperproteica. ● Control de funciones vitales cada 4 – 6 horas.

Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?

Basándonos en el artículo ‘’Eritrodermia en el adulto: un enfoque práctico para el diagnóstico y tratamiento’’ en dónde nos orienta al enfrentamiento global, seguimiento y tratamiento del paciente psoriásico en las diversas formas de la enfermedad.

Además nos dice que el abordaje inicial de la eritrodermia debe incluir la evaluación de un experto en nutrición, la valoración del balance hidroelectrolítico, medidas para mantener la función de barrera de la piel, antihistamínicos con efecto sedante y la exclusión de infecciones bacterianas secundarias. Nos presenta una revisión práctica de la etiología, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Varón 35 años

DATOS BÁSICOS Varón 35 años, obrero Dermatosis generalizada bilateral y simétrica Eritema, escamas y áreas eccematosas Leucocitosis 10200 Edema MMSS y MMII ++/+ ++

PROBLEMAS DE SALUD Síndrome edematoso Eritrodermia Biopsia: epidermis con paraqueratosis y microabscesos; dermis con papilomatosis y moderada reacción inflamatoria

HIPÓTESIS DX: PSORIASIS ERITRODÉRMICA

PLAN DX:

PLAN TERAPÉUTICO: Metrotexato vo dosis semanales 10 a 15 mg(lunes a viernes) Acido fólico 1mg (sábado y domingo) Corticoides tópicos de potencia alta como dipropionato de betametasona, para cuero cabelludo

Historia clínica detallada del paciente. Examen clínico de la piel y las faneras. Signo del rocío sangrante (signo de Auspitz) Biopsia cutánea, en casos de duda diagnóstica. Laboratorio: eritrosedimentación (ERS), proteína C-reactiva (PCR) cuantitativa. Cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestreptolisina (psoriasis en gotas).

Regular el estado hidroelectrolítico. Dieta hiperproteica. Control de funciones vitales cada 4 – 6 horas.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad (Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

No aplica

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud ¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan? En este caso no se consideró ningún recurso comunitario, pero recomendamos que acuda a un psicólogo como un método de ayuda de problemas personales y evite situaciones de estrés.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios de salud) No consignado ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios. Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios. ¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios. Se respetó en todo momento la integridad del paciente, sin atentar ni perjudicar su estilo de vida, así como su privacidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado? Explicar al paciente los objetivos de las pruebas a realizar y los parámetros a analizar con el fin de sustentar de manera racional las decisiones tomadas por el personal de salud, consiguiendo que el mismo otorgue el consentimiento para llevar a cabo estas acciones, de igual manera con el tratamiento impuesto.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso? Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc. Ninguna.

Resultado ¿Cuál fue el resultado de este caso?

De acuerdo a las manifestaciones que presentaba el paciente se llegó a la conclusión diagnóstica de Eritrodermia psoriásica por la correlación clínica e histopatológica.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver) 1. Fizpatrick TB, etal. Dermatología en Medicina General. 7ma edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2009

2. Sociedad Argentia de Dermatología: Guía de tratamiento. Actualización 2019. 3. Farreras Rozman, Medicina Interna, 18º Edición, Editorial Elsevier, Capítuo 158, 2016. 4. Fernando V. , Irene A. , Hernán C. , Claudia DC. Guías clínicas chilenas para el manejo de la psoriasis. Rev Chil Dermatol 2016; 32 (3) - 135 5. Panzeri R. Interpretación del mecanismo fisiopatogénico de la psoriasis. Rev argent dermatol. 2009;118–32....