Apuntes - Clases Dermato PDF

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APUNTES - CLASES DERMATO Clase 1 Dermatología Especialidad clínico – quirúrgica. Todo dermatólogo debe saber la histopatología y funciones celulares cutáneas. La enseñanza y aprendizaje d e la dermatología e s un proceso complejo porque se tiende a creer que todo se parece.

Embriología de la piel La piel deriva o se origina de dos capas ectodérmico y mesodérmico. Del ectodermo deriva: células de la epidermis, neuronas y melanocitos. Esto se comenta porque se podrán ver síndromes que afecten áreas oculocutáneas o neurocutáneas. Del mesodermo deriva: principalmente la dermis.

La piel es un órgano grande. Cubre aprox 1.5 metros cuadrados de superficie. Es muy eficaz. Es un órgano con funciones ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

La principal función es que es una barrera física. Tiene una barrera inmunológica Función termorreguladora Función metabólica La Vitamina D3, la parte activa de la vitamina se obtiene a nivel del efecto de la luz ultravioleta en la piel, es un órgano muy eficaz.

Anexos cutáneos -Pelos -Uñas Afecciones internas La piel es el espejo de las enfermedades internas, la gran mayoría. Un ejemplo es la enfermedad de mariposa del lupus, ictericia, la desnutrición. Manifestaciones en la piel y sus anexos.

Detección de enfermedades sistémicas, a veces aun sin haberse manifestado orgánicamente. A través de la piel sentimos 3 sensaciones: ▪ ▪ ▪

Térmica Dolorosa Táctil

Su pH es: acido, de 3.5 aprox.

La Superficie de la piel no es lisa. Palmas y plantas tienen huellas digitales o Dermatoglifos, únicas en cada ser humano. Folículos pilosos se encuentran en toda la superficie de la piel, excepto las palmas y plantas. En ciertas áreas hay características estructurales especiales pliegues (redundantes para funcionalidad). Pliegues como los inguinales, axilares, intergluteos, retoacuricular, estas son zonas donde se hacientas muchas enfermedades, como infecciosas y bacterianas, micoticas, soriasis y demás. Los pliegues son más gruesos en palmas y plantas para compensar//amortiguar las actividades que realizamos con ellos. Capas de la piel Si vamos a aplicar un medicamentos es muy importante saber el área, si es intradérmico, si es en dermis superficial o profundo, hay que saber hacia donde llevaremos la aguja para poner la sustancia. Epidermis -Cuántas capas? Son 4 capas -Orden de las mismas: ▪ ▪ ▪ ▪

Cornea Granulosa Espinosa Basal

Cada una de estas capas tiene características específicas. La epidermis es una capa cutánea sin vasos sanguíneos. La cornea es una capa sin núcleo en sus células.

Dermis -Cómo se divide? ▪ ▪

Dermis papilar. Es la capa superficial. Dermis Reticular. Es la capa profunda.

Entre las dos capas principales se encuentra la Membrana Basal. -Dermis próxima a la epidermis? -Dermis próxima al tejido celular subcutáneo? Hipodermis o tejido celular subcutáneo. Debajo de la dermis esta el tejido celular subcutáneo, básicamente por los adipocitos. -Aponeurosis, músculos, hueso. En la Dermis se encuentran La dermis es una malla o matriz que da continuidad por: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Células Fibras de colágeno Fibras elásticas Vasos sanguíneos (capilares arteriales y venosos) Vasos linfáticos Terminaciones nerviosas Glándulas sudoríparas, sebáceas. Folículos pilosos.

La dermis sirve de soporte a la epidermis. Es un tejido de sostén de la piel y de la epidermis. Epidermoyesis – Queratinización Proceso de diferenciación celular (turn over celular). Células se van diferenciando desde la capa basal. Este proceso inicia en la capa basal. La célula de la capa basal se va a diferenciar en una capa espinosa, y se va diferenciando hasta ser una capa granulada hasta una células de la capa córnea que no tiene núcleo. Tarda aprox 31 días, es un proceso continuo. No ocurre en todas las células al mismo tiempo. Finaliza con la capa cornea. La capa cornea, principal función de la epidermis/piel es función de BARRERA. La principal función de la córnea es un Aislante y protege contra factores mecánicos, físicos y químicos.

Melanocitos Se encuentran en la capa basal, son células dendríticas. -Capa basal Melanocitos, contienen melanosomas, producen Melanina, pigmento, da color a nuestra piel y nos protege de las radiaciones UV. La melanina se sintetiza cuando la luz UV choca con nuestra piel, la tirosinasa actúa sobre la tirosina, se activa el dihidroxifenilalanina, esta por procesos se oxida y da la melanina. Producción de melanina: enzima tirosina, sobre la tirosina dihidroxifenilalanina (DOPA), se oxida Dopa-quinona-melanina. La radiación UV es el principal estímulo para la síntesis de Melanina, hay otros estímulos: hormonas (afecciones tiroideas, suprarrenales, ováricas). Principal funciones de la Melanina: Protección contra la radiación UV.

▪ ▪ ▪ ▪

Células Langerhans. En epidermis. Son presentadoras de antígenos a los macrófagos. Células dendríticas de la dermis, función similar. Células de Merkel, relacionadas con el tacto, transmiten estímulos mecánicos a neuronas sensoriales. Neuronas o SNC.

A parte de la piel hay Melanocitos en los ojos y en el oído. ¿¿¿¿Síndrome con afección óptica, cutánea ocular????

Histopatología -Crestas epidérmicas. Son las proyecciones de la epidermis. -Papilas dérmicas. Son las proyecciones que va hacia la epidermis.

Hiperqueratosis. Es una cornea gruesa, hay que saber de donde viene esa muestra. El engrosamiento de la capa cornea hiperqueratosis. Paraqueratosis. Es la presencia de núcleos en la capa cornea, esto lo vemos en las alteraciones de la queratinización.

Acantosis. Las crestas epidérmicas se elongan y se ven alargadas, esto orienta a ciertas enfermedades. Esto es muy común en psoriasis. Espongiosis. Es el edema intercelular, es clásico de dermatitis por contacto. La psoriasis tiene acantosis, paraqueratosis y …. Agranulosis. Acantolisis. Las células se unen por puentes intercelulares que son los desmosomas y hemidesmosomas, si esos puentes se destruyen no se unen, se pierde el pegamento que las une por alguna razón, y se forman las ampollas. Del día a día lo que puede provocar acantolisis es el rose o fricción. Por ej, un zapato apretado, un zapato nuevo. Fototipos cutáneos ----Tinciones para identificar estructuras/hallazgos cutáneos: Pinkus, PAS, Fontana, Fite, Hierro coloidal, Cristal Violeta. Grocott.

Glándulas cutáneas Sebáceas: abundantes en cara y centro facial, centro torácico (anterior y posterior). Activadas y controladas por hormonas. Secreción sebácea/grasa. Desembocan en el folículo piloso, se activan en la pubertad y adolescencia. Sudoríparas: Ecrinas: responsables del sudor. Toda la superficie corporal, incluyendo palmas y plantas. Controladas por el hipotálamo y termorreguladores. Apocrinas: glándulas sudoríparas ´´especializadas´´, en axilas, peroné, pubis, periumbilical. Funcionales en la pubertad. Su función principal es Odorifera.

Pelos Toda la superficie corporal, excepto palmas y plantas. Características varían de acuerdo a la zona corporal y las razas. 3 periodos fisiológicos: Anágeno: pelo activo, aprox 3 años, el 80% de los pelos. Es la fase de crecimiento. Catageno: fase de descanso, 2-4 meses.

Telógeno/Telógeno: dura 2-3 semanas, se detiene el crecimiento, forma un nuevo germen piloso debajo, cae el pelo, sale el nuevo pelo.

Uñas Formadas por células córneas compactadas; información de enfermedades sistémicas, símbolos de higiene, cosmética, estatus, principal función en humanos es protección de la punta de los dedos.

Tejido celular subcutáneo ▪ ▪

Adipocitos estructurados en lóbulos. Localizado por debajo de la dermis reticular. Este tejido es el asiento de Paniculitis.

Circulación de la piel. Desde aponeurosis musculares y periostio, hasta formar plexos microscópicos, microcapilares arteriales que se continúan con los capilares venosos. Es un sistema cerrado. Los capilares llegan hasta las papilas dérmicas y se regresan en forma de venas hacia el corazón, en un sistema cerrado. La epidermis no tiene vasos capilares. Capilares linfáticos, son vasos terminales. Funciones sistema Termorregulación. ▪ ▪

circulatorio:

nutricional,

oxigenación

de

epidermis.

La piel puede evidenciarnos el status de una persona. La piel nos vende el estado de salud de los pacientes.

Inervación de la piel Podemos percibir sensaciones de temperatura, dolor, presión (tacto). Las terminaciones o corpúsculos se distribuyen en diferentes cantidades. El sistema neurológico cutáneo involucra diferentes vías neurológicas para percibir las diferentes sensaciones. • • • •

Meissner: tacto ligero. Pacini: presión. Ruffini: temperatura, calor. Krause: frio.

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa, donde los órganos atractivos son piel y uñas. Semiología cutánea La piel se estudio como otro órgano. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN. Inspección y palpación ▪

Inspección:

-Tamaño -Distribución de las lesiones: localizadas, diseminadas, generalizadas. -Configuración – forma: anular, lineal, serpiginosa, etc. -Color: negro, azul, verde, ocre, amarillo, naranja, rojo, etc.

▪

Palpación

-Estado de la superficie: suave, queratosica. -Consistencia: blanda-fluctuante, firme, dura-pétrea. -Temperatura. Se necesita buena luz., temperatura ambiental adecuada y debemos revisar al paciente por completo *** desvistiéndolo por áreas, manteniendo siempre el respeto. Manifestación lineal clásica causa por virus, presenta vesículas básicas: Herpes zoster. Disposición anular clásica: psoriasis, eritemas... Disposición en arcos, lesiones en arcos: clásicas de urticarias. Disposición lineal pero como en cicatriz: Liquen estriado

Historia clínica Datos generales epidemiológicos (edad, sexo, ocupación laboral, etc.) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Cuándo inició. Dónde (área corporal). Síntomas: ¿duele? ¿prurito? Cómo se diseminó Cómo fueron cambiando

▪ ▪

Factores provocadores (frío, calor, sol, ejercicio, ingesta de medicamentos, estacional, etc). Tratamientos previos tópicos.

Lesiones elementales Son los síntomas objetivos de las dermatosis. Se clasifican en: ▪ ▪

Primarias (primitivas) Secundarias

Primarias ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Maculas o manchas Pápulas Tumores Vesículas Nódulos Tubérculos Ampollas Pústulas Queratosis Escamas Vegetaciones

Secundarias ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Escamas Costras Lesiones por perdida de continuidad (fisuras, escoriaciones, exulceración o erosión, ulceración, atrofia, etc). Esclerosis Liquenificación Cicatrices Placa: lesión ligeramente elevada, como una meseta, es más extensa que profunda, no profunda que tiene mas de 2 cms de diámetro y que se constituye con lesiones elementales.

Erupción: conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel, podemos tener erupciones vesiculosas, ampollares, papulosas como el liquen plano. BUSCAR PLACA

Diapo 2 Lesiones Elementales Primarias. Aparecen en piel sin daño previo. ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Mácula: cambio de color de la piel, sin alteración del relieve o superficie ni la consistencia. Puede ser Hipercromáticas o Hipocromáticas. Pústula: elevación circunscrita de la epidermis, de contenido purulento. Se da por infecciones bacterianas. Ampolla, Bula: elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido. Unilocular. Mayor de 0.5 cms de diámetro. Vesícula: elevación circunscrita de la epidermis, de contenido líquido. Multilocular. Menor de 0.5 cms de diámetro. Verrugosidad – Vegetación: excrecencias cutáneas o mucosas que surgen por proliferación (papilomatosis) de las papilas dérmicas.

Verrucosidad --- presentan queratosis. Vegetación ---- sin queratosis. ▪ ▪

Ulcera – Ulceración: pérdida de sustancia o tejido, profunda, que afecta la dermis. Esta dejará cicatriz. Costras: Producto de la desecación de secreciones.

Sangre – hemáticas. Pus – miel o melicéricas. Amarillentas. ▪ ▪ ▪

Pápula: elevación circunscrita, de consistencia firme, que tiende a desaparecer sin dejar cicatriz. Son puntiformes hasta varios milímetros. Tumor – Neoformación – Neoplasia: neoformación de origen no inflamatorio, que tiende a crecer y persistir de manera indefinida. Escamas: perdida de láminas de la capa córnea.

Primarias Secundarias. Aparecen secundarias a un trauma. Después de un daño. ▪ ▪ ▪

Esclerosis: induración localizada o difusa de la piel por condensación de elementos formes de la dermis. Es una piel difícil de plegar. Atrofia: piel que se pliega fácilmente por perdida de elementos formes de la dermis. Cicatriz: reparación de un defecto cutáneo – dérmico por tejido fibroso.

Es un defecto accidental – traumatismo o quirúrgico.

Cicatriz normal, hipertrófica - queloideal – queloide. La cicatriz hipertrófica puede engrosarse encima del defecto. ▪ ▪ ▪ ▪

Liquenificación: engrosamiento de la piel debido al rascado o frote. Se acentúa el cuadriculado normal. Queratosis: engrosamiento de la capa córnea. Ejemplos, callosidad, quertodermias. Placa: área elevada de la superficie cutánea, como plano o meseta; mas extensa que elevada de la superficie. Ejemplos, psoriasis, tiña, lepra, etc. Erupción: conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel.

MONOMORFA POLIMORFA Dimesinadas, generalizadas o localizadas. Agudas, subagudas, crónicas. Dominar lo que hemos visto: DIAGNÓSTICO. Laboratorio Clínico • • • • • • • • •

Estudios micológicos Biopsias (histopatología) Inmunohistoquímica Punciones Luz de Wood (Fuente de luz UV). Pruebas de parche, de fotoparche. Interconsultas Evaluaciones especializadas. La rutina de laboratorio clínico en dermatología es RD NUNCA DEBE EXCLUIR un VDRL/RPR.

BUSCAR INFO SOBRE QUERATOSIS, CLASIFICACION: CONGENITAS Y ADQUIRIDAS Y CAUSAS DE LAS ADQUIRIDAS.

Topografía de las lesiones cutáneas Distribución y configuración de las lesiones elementales, que en muchas dermatosis es algo muy característico y por lo tanto, de gran valor diagnóstico. ▪ ▪ ▪

Micológico directo // KOH //Microscopia directa. Scotch tape // Cinta adhesiva Lampara de Wood: luz UV que produce fluorescencia en ciertas infecciones.

-P. Versicolor (amarillento). -T. Capitis por M canis (verdoso) -Eritrasma (rojo coral). ▪ ▪

Cultivo micológico (medio de Sabouraud glucosado). Test de Tzane: muestra del techo de una vesícula / ampolla o del fondo. Balonizacion de lesiones y células gigantes multinucleadas.

Conclusión ❖ Cuadro e historia clínica. ❖ Laboratorio clínico ❖ Laboratorio de Micología (Luz de Wood, Micologico directo, Scotch tape, Cultivos para hongos y bacterias). ❖ Histopatología ❖ Prueba de Parche y Fotoparche ❖ Estudios generales especializados. ❖ Interconsultas.

Micológico directo con KOH por tiñas, candias, micosis profundas.

Clase 2 Dermato Micosis En las imágenes: tiña de cabeza, tiña del cuerpo, candidiasis oral y pitiriasis versicolor. Borde elevado con costras y descamativo. – IMAGEN La secreción de la candidiasis es como leche cortada. Una candidiasis significa que hay una inmunodepresión de cualquier tipo.la cancida e sun ejemplo clásico de una infección oportunsita. Micosis cutáneas superficiales • • •

Comunes. Afectan Piel y mucosas. Causadas por hongos.

Superficiales- porque afectan la epidermis, básicamente la Capa Córnea. Dermatofitos (hongos filamentosos por el aspecto de filamentos que tienen en el examen de evaluación). Levaduras: Cándidas y Malassezia (también pseudofilamentos). Dermatofitos – Epitelio queratinizado, incluyendo pelos y uñas. Cándidas – afectan piel y mucosas, necesitan humedad y algún grado de inmunosupresión para que pueda proliferar. Malassezia – afecta piel, humedad y lípidos cutáneos.

Dermatofitos: 3 géneros y 40 especies descritas. Géneros: • • •

Trichophyton Microsporum Epidermophyton

Este tipo de hongo causan las tiñas (cuerpo, uñas, pies, etc) Las Cándidas son varias especies. La C. Albicans es la más conocida y esta involucrada en los procesos infecciosos candidiásicos. Las Malassezias también tienen diferentes variedades.

Epidemiologia • • •

Cualquier persona puede afectarse. Cualquier edad (pacientes desde 15 días de nacidos). Solo en niños afecta cuero cabelludo (muy raras excepciones en adultos).

Transmisión • • •

Persona – persona: Antropofilica. Desde animales: Zoofilica. Tierra – suelo: Geofílica

Factores predisponentes • • • • •

Antecedentes personales o familiares de eccema, dermatitis atópica o asma. Inmunocompromiso de cualquier tipo. Humedad de la piel (amas de casa, deportistas, militares, uniformes). Traumas (en caso de uñas). Personas que usan zapatos ajustados, por ejemplo. Mala higiene.

Diagnostico por laboratorio Micológico Micológico directo // KOH // microscopía directa. Scotch tape // cinta adhesiva. Luz o lámpara de Wood: Luz UV que produce fluorescencia en ciertas infecciones. Esta luz no se usa en todas las tiñas de cabeza. • • •

P. versicolor (amarillento). T. capitis por M canis (verdoso). Eristrasma (rojo coral).

Cultivo micológico (medio de Sabouraud glucosado). Tratamiento General Antimicótico 1.Prevención • • • •

Higiene Buen secado del área Ventilación Polvos-Es una medida que puede ayudar y puede ser recomendable.

2.Tratamiento tópico - efectivos en piel Variable en pelos y uñas - ´´siempre´´ será preferible el tratamiento combinado con medicamentos VO.

Cremas, soluciones, ungüentos o pomadas con: • •

Ácido salicílico 2%, 5%. Imidazoles, triazoles, alilaminas, tolnaftato, etc.

3.Tratamiento sistémico, recomendado en: • • • •

Cuero cabelludo (niños). Falla respuesta tratamiento tópico. Uñas. Áreas muy extensas afectadas (no práctico el tx tópico).

Medicamentos para V.O.: • • • • •

Itraconazol Terbinafina. Ketoconazol (no en USA ni en RD para dermatofitos). Fluconazol Griseofulvina (tx de elección en RD para tiña de cabeza por canis).

Tiñas de la cabeza // Tinnea Capitis // Tiña del cuero cabelludo. En RD principalmente – es causada por Microsporum Canis, hongo saprófito zoofílico, en animales domésticos (perros, gatos, conejos). Trichophyton tonsurans (más frecuente) varía. La tiña de cabeza aparece en: Edad preescolar y escolar (entre 3 y 10 años. Cuadro clínico: 2 variedades: • •

Tiñas del cuero cabelludo secas. Tiñas del cc inflamatorias.

Diferencias entre las tiñas causadas por Microsporum y por Trichophyton Las tiñas de cuero cabelludo secas se caracterizan por plagas pseudoalopecicas, redondeadas al inicio eritematosas y luego escamosas. Las superficiales son asintomáticas. Dependiendo del agente causal: MICROSPORUM • •

Una placa grande y otras más pequeñas. Pelos se colorean blanco-gris.

• • •

Pelos se rompen a 4-5 mm sobre la superficie. Pelo parasitado ecto-endotriz Fluorescencia verdosa con luz UV.

TRICHOPHYTON • • • • •

Placas de tamaño similar. Pelo color normal Pelo se rompe al ras. Pelo endotrix Pelo fluoresce.

Tiñas inflamatorias Inflamación, pústulas, y exudado purulento, linfadenopatía cervical, costras, eritema. Querión de Celsus, Tiña Favus o Fávica (por el aspecto de panal de abeja). Algunos casos – secuelas como fibrosis y alopecia cicatrizar. Por esto es muy importante un tratamiento temprano. Diagnostico tiña de la cabeza Clínica, micológico directo y cultivos micológicos. En algunos casos se emplea la lampara de Wood (cabeza por Microsporum canis, por ejemplo). Diagnostico diferencial Dermatitis seborreica, Psoriasis, Foliculitis, Traumas físicos, Lupus crónico cutáneo, alopecia areata, etc.

Tiña de la cabeza Tratamiento •

Griseofulv...