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CASO CLINICO IVU...

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Caso clínico 3 Ficha de Identificación Nombre: CGAJ Edad: 16 años Sexo: Femenino Religión: Católica Escolaridad: 3° semestre de bachillerato (continua estudiando) Lugar de nacimiento: México DF. Del. Coyoacán Lugar de residencia: México DF. Del. Coyoacán. Fecha de nacimiento: 22 de Junio, 1994 Ocupación: Estudiante Estado civil: Soltera Cama: 243 - 2° Piso Sur Familiar Responsable: Madre: Margarita García Paredes Fecha de ingreso: 18 de Septiembre, 2010 Fecha de elaboración de interrogatorio: 20 de Septiembre, 2010 Tipo de interrogatorio: Directo Antecedentes Heredo-Familiares Abuelo paterno, vivo, padece diabetes mellitus; abuela paterna, viva, aparentemente sana. Abuelo y abuela maternos, finados por complicaciones de diabetes mellitus. Padre y madre aparentemente sanos. Tiene 3 hermanos aparentemente sanos. Carga genética para diabetes mellitus e hipertensión arterial. Antecedentes Personales No Patológicos Habita en casa propia en medio urbano, construida a base de concreto con piso de loza. Cuenta con todos los servicios de agua potable, luz, drenaje y gas; recolecta basura y hace separación de la misma. Su casa se compone de 2 habitaciones, en las cuales convive con una persona más. Zoonosis negativa. Toma un baño diariamente; cambia de ropa interior y exterior diariamente y realiza aseo dental tres veces al día. Aseo de manos antes de comer y después de ir al baño Realiza tres comidas al día en el interior de sus casa. Su desayuno consta de una sincronizada y jugo de naranja (lo consume en la escuela), en una comida come sopa de pasta, guisado en el que incluye pollo o carne roja y verduras y acostumbra a beber refresco. En la cena acostumbra ingerir una pieza de pan y un vaso de leche. Niega tabaquismo, etilismo y el uso de otras drogas. Niega realizar actividad física. Antecedentes Ginecobstétricos: Refiere aparición de los caracteres sexuales entre los 10 y 11 años aproximadamente. Su desarrollo mamario comenzó a los 11 años; menarca también a los 11 años de edad. Tiene ciclos regulares 30 x 4, con flujo moderado, utilizando de 4 a 5 toallas al día sin dejarlas a su máxima capacidad. Sus ciclos suelen ser dismenorreicos, afirma tener dolor tipo cólico el cual no se irradia, mismo que se acompaña de cefalea, astenia y adinamia. Niega náusea y vómito. FUM: 15 de Septiembre, 2010. Niega haber iniciado su vida sexual, así como enfermedades de transmisión sexual, uso de métodos anticonceptivos y embarazos.

Antecedentes Personales Patológicos: La paciente recuerda haber padecido varicela a los 6 años de edad, la cual cursó sin complicaciones. Niega cirugías, traumatismos, alergias y transfusiones. Refiere haber estado internada en dos ocasiones previas por la misma sintomatología por la que se presenta actualmente. (ver padecimiento actual) Medicación Actual Afirma tomar naproxeno por lo comentado en el padecimiento actual. Padecimiento Actual Inicia padecimiento actual dos días previos a su ingreso con dolor tipo cólico en hipogastrio y fosa iliaca izquierda relacionado con el inicio de su menstruación, acompañado de cefalea, irritabilidad, dolor mamario, calambres en miembros inferiores, estrés, nerviosismo, astenia y adinamia e incapacidad para realizar sus actividades diarias. Dicho dolor solía disminuir al tomar naproxeno en sus ciclos menstruales previos, sin embargo, afirma que ese medicamento no logró quitarle los síntomas en esta ocasión. Refiere que ya había presentado dos cuadros similares más hace aproximadamente dos años los cuales requirieron de internamiento hospitalario para su manejo, ya que sus síntomas eran incapacitantes. Al interrogatorio afirma que el dolor con cada menstruación comenzó a manifestarse dos años después de su menarquia es decir, a los 13 años. Su sangrado siempre fue de la misma cantidad con la misma periodicidad y duración: de 30 x 4. Asimismo refiere que el día de ayer presentó dolor opresivo y ardoroso de localización suprapúbica sin irradiaciones, además de disuria, tenesmo y polaquiuria, afirma que su orina es color pardo y que la misma tiene olor muy intenso. Es por este cuadro y por el dolor tipo cólico persistente que se decide internar en este Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 Luis Castelazo Ayala. Interrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas generales: Refiere astenia, adinamia y diaforesis, Niega pérdida de peso y fiebre. Ojos y visión: Sin datos patológicos Oído y audición: Sin datos patológicos Nariz y olfación: Sin datos patológicos Boca y gusto: Sin datos patológicos. Aparato cardiovascular y respiratorio: Sin datos patológicos Aparato digestivo: Niega náusea y vómito. Aparato urinario: Refiere disuria, polaquiuria y tenesmo. Sistema Nervioso: Refiere cefalea y en ocasiones insomnio, ansiedad, estrés y nerviosismo. Sistema Músculo-Esquelético: Refiere calambres en miembros inferiores. Sistema hematopoyético y hematológico: Sin datos patológicos. Aparato Genital Femenino: Refiere dolor tipo cólico en hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Sistema endocrino y metabólico: Sin datos patológicos

Exploración física: Signos Vitales.  Presión arterial: 90/60 mmHg  Pulso: 100 latidos/minuto  Frecuencia ventilatoria: 20 ventilaciones/minuto  Temperatura: 37.4°C  Talla: 1.56 m  Peso: 52 kg Habitus exterior. Paciente de sexo femenino de edad aparente similar a la cronológica, íntegra, hipotrófica, de constitución delgada. En sedestación, posición libremente escogida, con tinte ligeramente pálido, sin facies característica. En ambiente hospitalario, despierta, adaptada al medio, mostrando cooperación para su estudio. Se muestra consciente y orientada en persona, espacio y tiempo. No se evaluó la marcha. Cabeza: Sin datos patológicos Cuello: Sin datos patológicos Cara posterior del tórax: Sin datos patológicos Región precordial: Sin datos patológicos Abdomen: Plano, con ligera distensión en hipogastrio, blando depresible sin datos de irritación peritoneal, con dolor a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda sin irradiaciones. Extremidades: Eutróficas, sin datos patológicos. Genitales: No se exploraron en esta ocasión. Previamente se encontró escaso sangrado transvaginal catamenial. Estudios solicitados Se le solicitó una biometría hemática y un examen general de orina, éste último arrojo lo siguientes resultados: pH Densidad Sangre Nitritos Leucocitos por campo Eritrocitos Bacterias Células epiteliales

7.0 1.015 4+ POSITIVO INCONTABLES INCONTABLES 4+ 2+

Mg/dl Leu/campo Cél/campo /campo /campo

5-7 1.003-1.035 NEGATIVO NEGATIVO 0-10 0-2 NEGATIVO NEGATIVO

En la biometría hemática no se encontraron datos anormales. Se le practicó un ultrasonido con el cual no se encontraron datos patológicos.

Datos Orientadores  Carga genética para diabetes e hipertensión arterial.  Ciclos menstruales regulares con flujo moderado  Cólicos menstruales con cefalea, astenia y adinamia  No ha iniciado su vida sexual  Dolor cólico sin respuesta a naproxeno  Orina color pardo y con olor fuerte  Disuria  Polaquiuria  Tenesmo  Cefalea  En ocasiones insomnio, ansiedad, estrés y nerviosismo  Calambres en miembros inferiores  Dolor cólico en el hipogastrio y fosa iliaca izquierda  Hipotensa  Hipotrófica  Ligeramente pálida  Distensión en hipogastrio Semiología Astenia: Es un síntoma constituido por la percepción de debilidad muscular, a menudo con malestar general y fatiga. Hay que diferenciar la astenia de la fatiga, en la primera los síntomas no mejoran o lo hacen muy poco con el descanso. Adinamia: Es la ausencia de movimiento o reacción, lo que puede llevar a un estado de postración. Se manifiesta por falta de fuerza, debilidad, ausencia de iniciativa física y emocional como consecuencia de un estado patológico. Disuria: Se refiere a cualquier dolor o incomodidad asociada con la micción. Poliquiuria: Micción frecuente significa que hay una necesidad de orinar más a menudo de lo normal. La micción urgente se refiere a unas ganas repentinas y fuertes de orinar, junto con molestia en la vejiga. Tenesmo: El tenesmo vesical o tenesmo urinario es un deseo imperioso de orinar constantemente, obliga ir al baño para orinar sin conseguirlo. Cefalea: Dolor de cabeza, generalmente se presenta de forma intermitente y las formas más frecuentes corresponden a la migraña o jaqueca y a la cefalea de tensión. Hipotensión Arterial: El término hipotensión se refiere a la presión intravascular que es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno en los tejidos. Aunque a menudo se relaciona con el choque, este signo también puede deberse a enfermedades cardiovasculares, respiratorias, neurológicas o metabólicas. Los estados de hipoperfusión afectan en particular a los riñones, el cerebro y el corazón, y es posible que conduzcan a insuficiencia renal, cambios de nivel de conciencia o isquemia del miocardio. La hipotensión puede ser inducida por fármacos o un acompañante de estudios diagnósticos, por lo

general los que utilizan medios de contraste-. También puede derivarse del estrés o de cambios de posición, en particular levantarse de manera repentina de las posiciones de decúbito o sedente a la erguida (hipotensión ortostática)-. Puesto que la presión sanguínea normal normal varía mucho, lo que es hipotensión en una persona sería del todo normal en otra. Por consiguiente cada medición de la presión sanguínea debe compararse contra los valores basales del paciente. Definición del Problema Astenia: Sensación de cansancio; falta de energía, malestar general. Pueden identificarse tres componentes:  Lasitud: Desfallecimiento, falta de vigor u necesidad de descanso ante tareas que previamente no la producían.  Debilidad generalizada: Sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener una actividad.  Fatiga mental: Caracterizada por la alteración de la concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional. Adinamia: Preferencia subjetiva de no realizar actividad debilidad muscular (Sin motivación). Diaforesis: Sudoración excesiva. Disuria: Es el trastorno o el dolor durante la emisión de orina y es signo de infección urinaria baja. Polaquiuria: Aumento de la frecuencia de las micciones, sin un aumento concomitante en el volumen de orina eliminado. En relación con enfermedades inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario, factores de irritación química de la mucosa vesical o alteración funcional de la inervación vesical. Tenesmo (vesical): Es la persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la micción, con sensación de evacuación incompleta de la vejiga. Cefalea: El término cefalea hace referencia a todos aquellos dolores que se localizan en la cabeza. Están considerados por su frecuencia como una de las causas más importantes de incapacidad. Explicación Los síntomas que la paciente refiere como dolor tipo cólico en hipogastrio y fosa iliaca izquierda son importantes ya que nos podrían hacer pensar en algún padecimiento de abdomen agudo. Pero el que los síntomas y signos estén relacionados con el inicio de su menstruación, nos podrían dirigir hacia una patología ginecológica, el que el

dolor este acompañado de cefalea, irritabilidad, dolor mamario, calambres en miembros inferiores, estrés, nerviosismo, astenia y adinamia e incapacidad para realizar sus actividades diarias, nos hacen pensar que dichos síntomas son desencadenados por alguna de las patologías que se explicaran en la hipótesis que se ha desarrollado a continuación. Hipótesis Podemos pensar que se trata de una posible cistitis, ya que nos parecen más relevantes los siguientes síntomas      

Ardor en localización supra púbica Disuria Tenesmo Poliaquiuria Orina color pardo Orina con olor intenso

Aunque aún no presenta fiebre, los signos y síntomas descritos en la historia clínica, coinciden con los de la patología anteriormente descrita. Diagnósticos diferenciales Quiste ovárico Es un saco lleno de líquido que se forma sobre o dentro de un ovario. Los quistes en las mujeres que aún están teniendo periodos tienen mayor probabilidad de desaparecer. Un quiste complejo en una mujer posmenopáusica tiene un mayor riesgo de ser cáncer. El cáncer es muy improbable si es un quiste simple. Los quistes ováricos con frecuencia no causan síntomas. Un quiste ovárico tiene más probabilidad de causar dolor si:  Se vuelve grande.  Sangra.  Se rompe.  Interfiere con el flujo sanguíneo al ovario.  Golpe durante la relación sexual.  Torsión de las trompas de Falopio. Los síntomas de los quistes ováricos pueden abarcar:  Distensión o hinchazón abdominal.  Dolor durante la defecación.  Dolor pélvico poco después del comienzo o finalización del período menstrual.  Dolor con las relaciones sexuales o dolor pélvico durante el movimiento.  Dolor pélvico constante y sordo.  Dolor pélvico intenso y repentino, a menudo con náuseas y vómitos, que puede ser un signo de torsión o retorcimiento del ovario en su riego sanguíneo o ruptura de un quiste con sangrado interno.

Los cambios en los períodos menstruales son infrecuentes con los quistes foliculares y son más comunes con los quistes del cuerpo lúteo. Se puede presentar manchado o sangrado con algunos quistes. Pruebas y exámenes Se puede realizar una ecografía para identificar un quiste Otros exámenes que se pueden realizar:  Tomografía computarizada  Doppler  Resonancia magnética  Examen Ca-125 para buscar posible cáncer si ha llegado a la menopausia  Niveles hormonales (LH, FSH, estradiol y testosterona)  Prueba de embarazo (GCH) Pielonefritis aguda La pielonefritis aguda es una infección renal provocada por una bacteria. Se define como la infección de la vía urinaria superior que afecta a la pelvis y al parénquima renal. Es un síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos.         

Dolor en el abdomen, la parte inferior de la espalda o los lados. Dolor o ardor al orinar. Deseo de orinar frecuentemente, pero solo orina un poco a la vez. Orina turbia. Fiebre, escalofríos y cansancio. Náuseas y vómitos. Malestar general, inapetencia y anorexia. Escalofríos. Dolor del costado de espalda uno o ambos lados, a veces también abdominal.  Dolor al orinar; no necesariamente lo debe tener y cuando lo tiene es característico el ardor.  Polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor. Absceso perirrenal  Un absceso perirrenal es una cavidad de pus alrededor de uno o ambos riñones (causado por una infección).  La mayoría de los abscesos perirrenales son ocasionados por infecciones urinarias que empiezan en la vejiga. Después se diseminan a los riñones y luego la zona alrededor de estos. Una cirugía en las vías urinarias o el aparato reproductor y una infección del torrente sanguíneo también pueden llevar a que se presente un absceso perirrenal.

 El mayor factor de riesgo de absceso perirrenal son los cálculos renales, que bloquean el flujo urinario. Esto brinda un lugar para que prolifere una infección. Las bacterias tienden a pegarse a los cálculos y los antibióticos no las pueden destruir allí.  Los cálculos se encuentran entre el 20 y el 60% de los pacientes con absceso perirrenal. Otros de los factores de riesgo para esta afección incluyen:    

Diabetes Tener vías urinarias anormales Traumatismo Uso de drogas intravenosas

Síntomas Algunos de los síntomas del absceso perirrenal son:  Escalofríos  Fiebre  Dolor en el costado (lado del abdomen) o el abdomen, el cual puede irradiarse a la ingle o pierna abajo  Sudores Diagnóstico de certeza La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Su incidencia es mayor en el sexo femenino, debido a que las mujeres tienen la uretra más corta y se encuentra más cerca del ano, lo que permite a las bacterias llegar con facilidad a la apertura vaginal y, de ahí, hasta la uretra y la vejiga. Tipos de cistitis:  Bacteriuria: Es la presencia de bacterias que aparecen en un análisis de orina.  Infecciones de tracto urinario inferior: Son de varios tipos. La cistitis se produce en la vejiga, mientras que la uretritis se localiza en la uretra. En el caso de los hombres, la infección urinaria puede producirse en la próstata (prostatitis) o en los conductos encargados de la producción y excreción del semen (orquiepididimitis).  Infecciones de tracto urinario superior: Se denomina así a otro tipo de infecciones más graves, como la pielonefritis aguda, que afecta a los riñones.  Infecciones urinarias no complicadas: Son infecciones banales que no presentan otras patologías, como la cistitis o pielonefritis.  Infecciones urinarias complicadas: Cuando existen otras patologías como alteraciones metabólicas, inmunodepresión o la aparición de

patógenos inusuales. Pueden afectar tanto a niños como a mujeres embarazadas y hombres.  Infecciones urinarias recurrentes: Son infecciones que vuelven a aparecer causadas por el mismo microorganismo o por otro.  Infección urinaria crónica: La infección urinaria se torna cronica cuando no termina de desaparecer a pesar de los tratamientos. Manifestaciones atribuibles por padecer cistitis: • • •

Bloqueo de la vejiga o la uretra. Diabetes Retención urinaria.

Bloqueo de la vejiga o la uretra Es un bloqueo en la base de la vejiga que reduce o impide el flujo de orina hacia la uretra, el conducto que transporta la orina fuera del cuerpo. Esta afección es más común en los hombres de edad avanzada y a menudo es causada por hiperplasia prostática benigna. Los cálculos en la vejiga y el cáncer de vejiga se observan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. A medida que los hombres envejecen, aumentan sensiblemente sus posibilidades de presentar este tipo de enfermedades. Diabetes Es un conjunto de trastornos metabólicos que comparten la característica común de presentar concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de manera persistente o crónica existe una destrucción total de las células β del pancreas, lo que conlleva una deficiencia absoluta de insulina. La diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente, se genera como consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina, así como el antecedente de resistencia periférica a la misma. La diabetes gestacional, la cual es diagnosticada durante el embarazo; y otros tipos de diabetes ocasionados por causas diferentes. Son resultado de varios trastornos, principalmente la baja producción de insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo. Retención urinaria La retención urinaria es la incapacidad de un individuo de orinar pese a tener la vejiga llena, con su consecuente aumento de volumen, lo que se conoce como globo vesical. La gran mayoría de los casos se presenta de forma brusca.

Los síntomas de una infección vesical abarcan:

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Orina turbia o con sangre. Orina con olor fuerte o fétido. Febrícula (no todo mundo tendrá fiebre). Dolor o ardor al orinar. Presión o calambres en la parte baja del abdomen o en la espalda. Necesidad imperiosa de orinar con frecuencia, incluso inmediatamente después haber vaciado la vejiga.

BIBLIOGRAFÍA Guyton c. Arthur, “ Tratado de fisiologa mdica”. 12αEd. Barcelona, España: Elsevier; 2011 Porth M. Carol, Grossman Sheila, “Porth Fisiopatologa Alteraciones de la salud. Conceptos bsicos”. 9 aEd. Barcelona, España: Wolters Kluwer Health; 2014...