Circolazione ARTO Superiore PDF

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CIRCOLAZIONE ARTO SUPERIORE Componente arteriosa e venosa (superficiale e profonda) arto superiore. L’arteria ascellare è la diretta continuazione dell’arteria succlavia. A sua volta si continuerà nel braccio come arteria brachiale. Il suo nome deriva dal fatto che l’arteria ascellare nasce in corrispondenza della loggia ascellare, uno spazio connettivale che connette la radice dell’arto superiore alla cintura pettorale (o toracica). La loggia ascellare ha la forma di piramide a base quadrangolare, in cui possono essere delineati i seguenti limiti:  

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Base inferiore: fascia ascellare sottesa tra il margine inferiore del muscolo grande pettorale e margine inferiore del muscolo grande dorsale Apice posto supero-medialmente: in corrispondenza del punto di incontro tra processo coracoideo, clavicola e prima costa  dal punto di vista topografico, rappresenta il sito in cui i tronchi primari del plesso brachiale si organizzano nei tronchi secondari (o ascellari), rispettivamente laterale, posteriore e mediale in senso cranio-caudale Parete anteriore: grande pettorale superficialmente, piccolo pettorale e succlavia in posizione profonda (e questi ultimi rivestiti dalla fascia clavipettorale) Parete posteriore: grande dorsale, sottoscapolare e grande rotondo Parete mediale: dentato anteriore e parete toracica Parete laterale: omero e capo lungo del bicipite brachiale

In questo contesto l’arteria succlavia si fa arteria ascellare in corrispondenza del margine esterno della prima costa per portarsi a livello del margine inferiore del muscolo grande rotondo dove si continua come arteria brachiale. La sua lunghezza è variabile e dipende dallo stato di abduzione o adduzione del braccio rispetto al tronco; in corrispondenza dell’apice della loggia ascellare l’arteria omonima assume stretti rapporti con la vena ascellare, situata in una posizione antero-mediale e successivamente mediale rispetto all’arteria e con i tronchi secondari (antero-laterale, antero-mediale e antero-posteriore) del plesso brachiale e successivamente nella loggia ascellare con i rami che derivano da questi tronchi. Un importante punto di repere è rappresentato dall’inserzione del muscolo piccolo pettorale in corrispondenza del processo coracoideo della scapola, in modo tale da poter distinguere nel decorso dell’arteria ascellare tre tratti: 1. Un primo tratto posto precedentemente (medialmente) al tendine del piccolo pettorale 2. Un secondo tratto posto sotto al tendine 3. Un terzo tratto che prosegue, dopo lo spazio ascellare, nell’arteria brachiale I rapporti dell’arteria con le formazioni vascolo-nervose e i muscoli variano: 1. Nel primo tratto l’arteria risulta essere coperta da cute, sottocute e da formazioni fasciali, inoltre dall’inserzione della componente clavicolare del muscolo grande pettorale e dalla fascia clavipettorale Posteriormente l’arteria è in rapporto con il primo spazio intercostale e il muscolo intercostale esterno; digitazioni del muscolo grande dentato. Lateralmente troviamo il tronco posteriore del brachiale, antero-medialmente la vena ascellare. 2. Nel secondo tratto, sotto-tendineo, i rapporti dell’arteria ascellare si modificano. Anteriormente al secondo tratto abbiamo cute, sottocute e le aponeurosi muscolari dei muscoli grande e piccolo pettorale; posteriormente il tronco posteriore del plesso brachiale; medialmente la vena ascellare, separata dall’arteria mediante il tronco antero-mediale del plesso brachiale. Lateralmente troviamo

il tronco antero-laterale del plesso brachiale che la separa dal muscolo coraco-brachiale. In questo modo l’arteria è circondata strettamente dai tre tronchi del plesso brachiale 3. Una volta emersa lungo il margine alterale del piccolo pettorale, è coperta anteriormente dal margine inferiore del grande pettorale. Posteriormente è circondata dai muscoli sottoscapolare e dai tendini dei muscoli gran dorsale e grande rotondo. Lateralmente abbiamo il muscolo brachiale e medialmente la vena omonima. Importanti i rapporti con le formazioni nervose:  Lateralmente radice laterale del nervo mediano e nervo muscolocutaneo  Medialmente abbiamo il nervo mediale cutaneo dell’avambraccio e anche la radice mediale del nervo mediano Le radici del nervo mediano formano una forchetta che si continuerà nel braccio, al davanti dell’arteria ascellare. Il nervo cutaneo mediale è posto sul lato mediale della vena e più anteriormente si trovano altre formazioni nervose destinate ai muscoli della regione ascellare. Posteriormente all’arteria ascellare troviamo i nervi radiale e ascellare. Durante il suo decorso l’arteria emette diversi collaterali: 1. Arteria toraco-acromiale: origina in corrispondenza del secondo tratto dell’arteria ascellare e si porta più superficialmente incrociando il margine mediale del piccolo pettorale, perfora la fascia clavipettorale e si divide in quattro rami:  Un ramo pettorale, che scende tra i due muscoli pettorali, distribuendosi a questi ultimi e alla regione limitrofa del torace, realizzando numerose anastomosi con le arterie intercostali provenienti dalla toracica interna e laterale  Un ramo acromiale che decorre al di sopra del coracoideo e al di sotto del deltoide (che perfonde) creando anastomosi con rami della soprascapolare e dell’arteria circonflessa posteriore dell’omero  Un ramo clavicolare in corrispondenza del margine inferiore della clavicola, vascolarizzando il succlavio e disponendosi in corrispondenza della porzione clavicolare del muscolo grande pettorale e della fascia clavipettorale  Un ramo deltoideo che incrocia superiormente il piccolo pettorale, decorre con la vena cefalica tra grande pettorale e deltoide vascolarizzando entrambi i muscoli 2. Arteria sottoscapolare: ramo di maggior calibro, dalla terza porzione dell’arteria ascellare. Si dirige inferiormente, decorrendo lungo il margine inferiore del muscolo sottoscapolare, emettendo i seguenti collaterali:  Arteria circonflessa della scapola, la quale attraversa lo spazio triangolare compreso tra grande e piccolo rotondo e che viene incrociato dal capo lungo del tricipe brachiale (triangolo omotricipitale). Decorre lungo il margine laterale della scapola, anastomizzandosi con l’arteria trasversa del collo e sovrascapolare, fornendo rami per i muscoli circostanti  Arteria toracodorsale, segue il margine laterale della scapola, posteriormente alla toracica laterale tra il muscolo grande dorsale e gran dentato. Partecipa alla vascolarizzazione di questi muscoli, del grande rotondo e degli intercostali, anastomizzandosi con le arterie intercostali  Arterie circonflesse anteriore e posteriore dell’omero: quest’ultima è la più sviluppata. Origina dal terzo tratto dell’arteria ascellare e si porta posteriormente insieme al nervo ascellare e attraversa lo spazio quadrangolare delimitato dal muscolo sottoscapolare, dalla capsula glenomerale, piccolo rotondo in alto, grande rotondo in basso e capo lungo del tricipite brachiale medialmente (quadrilatero del Velpau) e lateralmente dal collo chirurgico dell’omero. Raggiunge l’articolazione gleno-omerale dopo aver fornito rami deltoidei.

3. Arteria toracica laterale origina dal terzo tratto dell’arteria ascellare. Si dirige verso il basso verso la parete laterale del torace, nel settore superiore, seguendo il margine laterale del piccolo pettorale. Vascolarizza il muscolo grande dentato, grande pettorale, i linfonodi ascellari e il muscolo sottoscapolare. Si anastomizza con i rami dell’arteria mammaria interna e con le arterie intercostali e sottoscapolare, e in particolare con il ramo pettorale dell’arteria toraco-acromiale. Assume particolare importanza nel soggetto di sesso femminile in quanto è di maggior calibro ed emette rami mammari pettorali che circondano il margine del grande pettorale per raggiungere la ghiandola mammaria e quindi partecipando al dispositivo vascolare di quest’ultima insieme a rami dell’arteria toracica interna Il triangolo dei muscoli rotondi è uno spazio triangolare a vertice mediale e base laterale, presente nella regione posteriore della spalla e compreso tra il margine superiore del muscolo grande rotondo, il margine inferiore del muscolo piccolo rotondo e l'omero. Questo spazio è diviso in due parti dal capo lungo del muscolo tricipite brachiale, che decorre, dall'alto verso il basso, anteriormente al piccolo rotondo e posteriormente al grande rotondo. La parte mediale si chiama spazio omotricipitale ed è delimitato lateralmente dal capo lungo del tricipite brachiale, supero-medialmente dal piccolo rotondo e infero-medialmente dal grande rotondo. In vivo dà passaggio all'arteria circonflessa della scapola. La parte laterale si chiama spazio omerotricipitale o quadrilatero del Velpeau ed è delimitato lateralmente dall'omero, medialmente dal capo lungo del tricipite brachiale, superiormente dal piccolo rotondo e inferiormente dal grande rotondo. Nel vivente dà passaggio all’arteria circonflessa posteriore dell'omero e al nervo ascellare.

L’arteria brachiale appare come la diretta prosecuzione dell’arteria ascellare. Inizia in corrispondenza del margine inferiore del muscolo grande rotondo, scende lungo il basso medialmente e poi portandosi anteriormente  termina in corrispondenza del collo del radio, 1 cm al di sopra dell’articolazione del gomito, dove si divide nelle due arterie ulnare e radiale. Durante questo tragitto l’arteria è posta medialmente e si dispone progressivamente ventralmente lungo l’asse dell’arto. Questa arteria insieme alle vene brachiali e al nervo mediano costituisce il fascio vascolo-nervoso del braccio; è situata in corrispondenza del setto intermuscolare mediale del braccio (che suddivide una loggia muscolare anteriore

di carattere flessorio da quella posteriore caratterizzata da estensori) il muscolo brachiale e l’omero, coperta anteriormente dal bicipite brachiale. L’arteria è superficiale per quasi tutto il suo decorso, coperta da cute, tessuto cellulare sottocutaneo e dalla fascia brachiale. Nell’ultimo tratto è incrociata dall’aponeurosi del bicipite brachiale (lacerto fibroso). Cranialmente e posteriormente è dapprima posta sul capo lungo del muscolo tricipite brachiale, più in basso prende rapporti con il capo mediale del tricipite brachiale (con inserzione di coracobrachiale e brachiale). Durante il suo decorso assume importanti rapporti con le formazioni nervose:  

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Nervo mediano, inizialmente posto lungo il margine laterale dell’arteria, incrociandola poi anteriormente per disporsi lungo il suo margine mediale In rapporto anche con il nervo ulnare che appartiene al compartimento anteriore del braccio ma, scendendo verso il gomito, attraversa il setto intermuscolare mediale del braccio e raggiunge il compartimento posteriore del gomito Il nervo radiale, che origina dal plesso brachiale, è situato nella loggia posteriore del braccio e non contrae alcun rapporto con l’arteria brachiale

In corrispondenza della piega del gomito, l’arteria è accolta in una depressione a pareti muscolari che è chiamata fossa cubitale, i cui limiti sono rappresentati da:     

Una linea, la base, che unisce l’epicondilo mediale con quello laterale dell’omero Un lato è costituito dal margine mediale del brachio-radiale Un altro lato è il margine laterale del pronatore rotondo Piano profondo rappresentato dal muscolo brachiale e muscoli supinatori I contenuti sono la vena cubitale mediana, il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio e quello mediale, una fascia profonda rafforzata dall’aponeurosi del bicipite brachiale

Dopodiché l’arteria brachiale si divide in un ramo laterale radiale e in uno mediale ulnare. Durante il suo decorso, l’arteria brachiale fornisce:     

Numerosi rami per i muscoli della loggia anteriore del braccio Arterie nutritizie dell’omero Arteria collaterale ulnare superiore, nella parte prossimale del braccio, perforante il setto intermuscolare mediale per raggiungere la loggia posteriore Arteria collaterale ulnare inferiore, nasce in corrispondenza dell’epicondilo mediale ed entra nella regione del gomito Arteria brachiale profonda, il ramo più voluminoso che origina dalla parete postero-mediale del vaso subito al di sotto del margine inferiore del grande rotondo, portandosi nella loggia posteriore accompagnata dal nervo radiale

Fascio vascolo-nervoso del braccio: arteria brachiale, due vene brachiali satelliti e nervo mediano. Posto nella loggia anteriore del braccio, prima medialmente e poi sempre più ventralmente. Il ramo di divisione mediale dell’arteria brachiale è l’arteria ulnare; il ramo più voluminoso. Subito dopo la sua origine si porta medialmente e poi verticalmente lungo il margine mediale dell’avambraccio, accompagnata da due vene. Nel tratto terminale dell’avambraccio l’arteria prende rapporti con il nervo ulnare. Nella sua prima porzione è posta a contatto con i muscoli dell’epicondilo mediale (muscoli anteriori dell’avambraccio a carattere flessorio, disposti in quattro strati), coperta dal flessore ulnare del carpo, anteriormente al muscolo brachiale e al flessore profondo delle dita (tra primo e terzo strato); nel tratto successivo, più verticale, si interpone tra il flessore ulnare del carpo e il muscolo flessore superficiale delle dita (quindi acquisisce una posizione piuttosto superficiale). Il nervo ulnare assume stretti rapporti soprattutto nella sua porzione inferiore con l’arteria: medialmente rispetto ad essa, fornendo a questo

livello il ramo palmare cutaneo che scende sulla porzione inferiore del vaso e raggiunge il palmo della mano. A livello del polso l’arteria ulnare risulta essere coperta da cute, sottocute, fascia muscolare e palmari brevi, compresa tra lo strato superficiale e il legamento trasverso anteriore del carpo (retinacolo dei muscoli flessori). Il nervo ulnare è posto medialmente. Fra i rami principali dell’arteria ulnare sono degni di nota: 

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Arteria ricorrente ulnare anteriore  al di sotto dell’articolazione del gomito, si porta verso l’alto per vascolarizzare il brachiale e il pronatore rotondo, anastomizzandosi con collaterali dell’arteria collaterale ulnare inferiore Arteria ricorrente ulnare posteriore  più voluminosa, con un’origine più caudale rispetto alla precedente, si porta indietro e medialmente incrociando il muscolo flessore profondo e superficiale delle dita. Risale rispetto all’epicondilo mediale dell’omero andando a vascolarizzare le strutture adiacenti, le strutture scheletriche e l’articolazione del gomito. Si anastomizza con le collaterali ulnari e la ricorrente interossea Arteria interossea comune  dà origine all’arteria interossea anteriore (che discende anteriormente rispetto alla membrana interossea coperta dal flessore profondo delle dita e flessore lungo del primo dito). Emette rami muscolari e arterie nutritizie per ulna e radio. Fornisce rami che attraversano la membrana interossea per gli estensori dell’avambraccio. L’arteria interossea posteriore, più piccola della precedente, si porta indietro tra la corda obliqua e la membrana interossea, tra supinatore e abduttore lungo del pollice. Scende in corrispondenza dei muscoli estensori superficiale e profondo ai quali invia rami. Nella parte inferiore dell’avambraccio si anastomizza con il ramo terminale dell’interossea anteriore e anche in parte con l’arcata dorsale del carpo. Ramo carpico-palmare  piccolo vaso che incrocia l’estremità distale dell’ulna, sito posteriormente ai tendini del muscolo flessore profondo delle dita e si anastomizza con la carpico-palmare proveniente dall’arteria radiale  arcata carpico-palmare Un ramo carpico dorsale, che nasce prossimalmente rispetto all’osso pisiforme, si porta all’indietro rispetto al tendine del muscolo flessore ulnare del carpo, superficialmente e lateralmente per anastomizzarsi con il ramo dorsale dell’arteria radiale, completando l’arcata carpica-dorsale Ramo palmare profondo che passa tra abduttore e flessore del quinto dito, spesso duplice, anastomizzandosi con il ramo omonimo dell’arteria radiale per completare l’arcata palmare profonda. Accompagnato dal ramo profondo del nervo ulnare

L’arteria radiale è il ramo laterale di divisione dell’arteria brachiale. Per quanto più piccola dell’arteria ulnare, corrisponde alla continuazione diretta della brachiale. Origina 1 cm al di sotto del gomito. Scende lungo la parete laterale dell’avambraccio in corrispondenza del polso. A questo livello le sue pulsazioni sono facilmente rilevabili. Decorre posteriormente attorno al margine laterale del carpo, al di sotto dei tendini dell’adduttore lungo del primo dito ed estensori lungo e breve del primo dito, fino all’estremità prossimale dello spazio compreso tra primo e secondo metacarpale. Da qui si porta verso il lato ulnare, formando l’arcata palmare profonda unendosi con il ramo palmare profondo dell’arteria ulnare. Durante il suo decorso sono distinguibili tre parti: 

Avambraccio  arteria radiale posta lungo il margine mediale del collo del radio fino a portarsi verticalmente in corrispondenza del processo stiloideo del radio, situato quindi in alto medialmente rispetto a tale osso e in basso sito anteriormente. In questo caso è coperta inizialmente dal brachioradiale e successivamente da cute e sottocute (e in parte dai dispositivi fasciali dell’avambraccio). Incrocia in successione tendine del bicipite brachiale, supinatore e inserzione distale del pronatore rotondo. Durante questo decorso è accompagnata da due vene e, nel tratto inferiore dell’avambraccio, dal ramo superficiale del nervo radiale

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Polso  l’arteria radiale passa sulla faccia dorsale del carpo, tra legamento collaterale del carpo, fra tendini di abuttore lungo ed estensore breve del pollice. Incrocia scafoide e trapezio in corrispondenza della tabacchiera anatomica dove è facilmente apprezzabile la sua pulsazione. Mano  dopo aver attraversato l’estremità prossimale dello spazio interosseo tra i due capi del muscolo interosseo dorsale, assume un decorso trasversale a livello palmare. Incrocia l’abduttore del pollice, passa tra i due capi del muscolo adduttore del pollice (capo obliquo e trasverso) e alla base del quinto metacarpale si anastomizza con il ramo profondo dell’arteria ulnare, completando l’arcata palmare profonda

Si distinguono un ramo carpico-palmare, piccolo vaso che si forma in corrispondenza del margine inferiore del muscolo pronatore quadrato, attraversa la superficie anteriore dell’estremità distale del radio, sul lato palmare; si porta medialmente in corrispondenza dei tendini dei muscoli flessori e si anastomizza con il ramo carpico dell’arteria ulnare  arcata carpica-palmare che vascolarizza le articolazioni del capo, del polso e le relative ossa. Un ramo palmare superficiale passa sopra i muscoli dell’eminenza tenar (che vascolarizza) e si anastomizza con la parte terminale dell’arteria ulnare costituendo l’arcata palmare superficiale. Fornisce un ramo carpico-dorsale che nasce al di sotto dei tendini degli estensori del pollice, si porta medialmente attraversando la superficie carpica dorsale al di sotto di questi tendini e si anastomizza con il ramo carpico-dorsale dell’arteria ulnare (arcata carpico-dorsale). Fornisce inoltre l’arteria per il primo dito, l’arteria destinata al secondo dito sul suo margine radiale (arteria radiale dell’indice) e la prima arteria metacarpica dorsale. Lo spazio attraversato dall’arteria radiale, nel punto in cui è passata dal margine laterale dell’avambraccio sulla faccia dorsale del carpo, la tabacchiera anatomica. Essa è delimitata:   

Anteriormente, dal tendini di estensore breve e adduttore lungo del primo dito Posteriormente dal tendine estensore lungo del primo dito Il piano osseo corrisponde allo scafoide

Riassumendo, si distinguono a livello palmare un’arcata superficiale, data da un’anastomosi a pieno canale dal ramo palmare ulnare con il ramo palmare superficiale dell’arteria radiale. In questo frangente l’arteria ulnare, in corrispondenza dell’osso pisiforme, fornisce un ramo palmare profondo, scendendo sul palmo della mano, anastomizzandosi con il ramo palmar...