Clase 1-4 Fisiatria - Dr. LIN PDF

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Dr. LIN...

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Fisiatría CLASE 1: Introducción e Historia La Medicina Física y Rehabilitación es una especialidad médica con campos de acción definidos en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento de las patologías neuro musculo esqueléticas que pueden generar discapacidad, teniendo como meta el mejoramiento de la calidad de vida, a través de la intervención profesional apoyada en bases científicas, éticas y humanísticas. La historia de la rehabilitación puede descomponerse en tres grandes periodos: 1. La primera fase: abarca un largo período histórico anterior a la Primera Guerra mundial, que ilustra sobre todo el papel de las personas minusválidas en la sociedad. 2. La segunda fase: comprende el período de las dos guerras mundiales, con la emergencia de la readaptación médica. 3. La tercera fase: concierne la época contemporánea, caracterizada por la organización formal de este campo médico, tanto desde el punto de vista institucional como de las diversas profesiones tradicionalmente vinculadas al campo de la rehabilitación. En la Antigüedad, las prácticas físicas son de rutina ya que se valorizaban los cuerpos sanos y fuertes. Hipócrates recomienda el masaje y la gimnasia médica. La medicina manual es tan antigua como la humanidad misma, si se considera que la fricción de una zona dolorosa es una forma básica de tratamiento físico. Los primeros escritos que conciernen la gimnasia médica datan del siglo XVIII. Joseph Clément Tissot, doctor en medicina y cirujano mayor del Cuarto regimiento de caballería ligera, francia, publica en 1780 un documento titulado «Gimnasia medicinal y quirúrgica o ensayo sobre la utilidad del movimiento o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del reposo en la cura de las enfermedades». La valoración de cuerpos sanos se refleja en la Roma antigua donde la exposición de los niños mal-formados era una práctica corriente. Exponerlos y dejarlos morir significaba remitirse a las instancias divinas en una postura de ofrenda, siendo entonces las características de las deformidades más simbólicas que funcionales. El masaje, según el doctor Reibmayr, se desarrolla en Europa a partir del año1870, y es «reconocido por los médicos franceses». Reibmayr escribe en 1884: «El tratamiento por el masaje ha conquistado rápidamente en estos últimos diez años la estima del cuerpo médico y del público. Hoy en día ha ganado su lugar en la terapéutica junto a la hidroterapia, la gimnasia, la electroterapia, etc.»

La electroterapia es una terapéutica antigua. Las primeras pruebas fueron reali-zadas en la actual Institution nationaldes Invalides, en París, alrededor de1750 por Lassone, Morand y el abad Nollet. Se acababa de inventar la «Jarra de Leyden» (Es un dispositivo que permite almacenar cargas eléctricas en una botella con agua comportándose como un condensador). y se «electrizaba» a los pacientes paralíticos. Las modalidades del tratamiento de la minusvalía (este término no existía en este período antiguo) van a experimentar una primera evolución gracias a obras de caridad y de solidaridad. Esta dualidad histórica conserva aún una realidad práctica y social en la época contemporánea. Evolución de las modalidades del tratamiento de la minusvalía: - De la caridad hacia la solidaridad. - De la asistencia hacia el tratamiento médico. El asistido se convierte en enfermo que paga y los hospitales dejan de ser establecimientos de asistencia para volverse establecimientos de tratamiento. - De la regulación social común hacia la reglamentación y la ley. Esta triple evolución caracteriza aún nuestra época con un balance entre estas diferentes modalidades a menudo sinérgicas, pero a veces en oposición o competición. READAPTACIÓN MÉDICA La dimensión de la readaptación médica se ha desarrollado tempranamente con autores como Bourneville, nombrado en 1879 médico del hospital de Bicêtre, en París. C. Hamonet lo considera como uno de los precursores de la medicina de rehabilitación. En un servicio especial, donde atiende a niños que actualmente denominaríamos «poliminusválidos», organiza un equipo médico y educativo para valorizar los potenciales de estos niños, deficientes intelectuales y motores. Los actos de rehabilitación van a comprender la deglución, la función esfinteriana, la motricidad en sus dimensiones analítica y global, el equilibrio, la marcha, la prensión, las funciones sensoriales, la autonomía, las funciones intelectuales, el lenguaje, etc. Se propone también una enseñanza profesional. La medicina de rehabilitación ha asentado ya sus bases tanto en los aspectos de organización institucional, de método intelectual, de concepción de los equipos, como en la dimensión social de la readaptación, de sus aspectos psicológicos y familiares. Esta evolución implica un cambio de actitud con respecto a los «incurables», muy numerosos en el sistema hospitalario del siglo XIX, donde progresivamente van a convertirse en indeseables. El esquema de construcción de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la misma unión de dos raíces principales, la de la medicina física y la de la readaptación médica. La especialidad será reconocida en los Estados Unidos

en 1926, año en que Coulter integra la Universidad médica del North western y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. El Consejo Americano de Medicina Física y Rehabilitación (calificación de los médicos americanos) data de 1947.El primer certificado fue otorgado el 31de agosto de 1947 al doctor Coulter. A partir de entonces, la especialidad comienza a ser reconocida como una especialidad médica en sí. En Estados Unidos Krusen establece en 1936 el primer programa de enseñanza en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residencia. La Academia Americana de Medicina Física es fundada en 1938. En 1941 aparece la primera obra de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina Física» (Filadelfia, Saunders). En 1942, Rusk dejó la práctica privada de la medicina para unirse como mayor a la Fuerza Aérea de Estados Unidos designado como Jefe de Servicios Médicos del Jefferson Barracks en San Luis. Allí comenzó a establecer un amplio y completo programa de rehabilitación para sus pacientes lesionados. El término propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los médicos rehabilitadores americanos es «physiatrist», pero no es hasta 1947 cuando la comisión norteamericana de medicina física y rehabilitación reconoció formalmente esta especialidad médica. El auge de la especialidad en los Estados Unidos también está relacionado con las dos guerras y con las experiencias humanas adquiridas entonces. La Segunda Guerra mundial, así como las epidemias de poliomielitis que tienen lugar en este mismo período provocan una incrementación de los tratamientos de rehabilitación. En 1950 se propone la denominación actual: Medicina Física y Rehabilitación (fusión de la «medicina física» y de la «rehabilitación médica»). Todo esto en el contexto de un desafío delicado frente a las otras especialidades médicas. Rusk, con una experiencia de rehabilitación activa de los soldados lesionados, se incorpora al New York Bellevue Hospital para organizar el servicio de rehabilitación. Crea entonces el Institute of Rehabilitation Medicine en el NewYork University Medical Center. Rusk fallece el 4 de noviembre de 1990. Es considerado como el padre de la medicina de rehabilitación, y Krusen como el padre de la medicina física. A diferencia de los países industrializados y potencias mundiales, donde las guerras mundiales marcaron la necesidad de desarrollo de la rehabilitación medica; en los países latinoamericanos fueron las enfermedades transmisibles, especialmente la poliomielitis la determinante de una creciente demanda en rehabilitación. Es así como en torno a la epidemia de poliomielitis que afecto Latinoamérica en las décadas del 40 y 50 del siglo pasado surgió la necesidad de desarrollar la rehabilitación como rama de la medicina para que además de adecuar las estructuras del movimiento, se considerara un abordaje funcional para alcanzar el mayor nivel de

independencia de los pacientes, dando lugar al nacimiento de la rehabilitación como especialidad médica. ABORDAJE CLÍNICO Evaluación Fisiátrica 1. Historia clínica y revisión por sistemas: debe recopilarse con las mismas palabras del paciente porque nos permitirá evaluar: el estado de conciencia, nivel intelectual y la existencia previa de enfermedad y disfunción. 2. Historia social y vocacional: debe realizarse detalladamente, nos mostraran la dinámica social y los sistemas de soportes existentes en su entorno que afectaran la reintegración del paciente. La historia vocacional proveerá una guía para posibles reentrenamientos que ayuden al paciente en su retorno a las actividades de trabajo y recreacionales. Drogas. 3.

Historia y evaluación funcional: la pérdida de función debemos evaluarla en términos de independencia funcional del paciente en el hogar, el trabajo o la escuela y compararla con su funcionamiento previo. Estas deben incluir:

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Auto cuidado (alimentación, vestido, baño e higiene personal) Control de esfínter (anal y vesical) Movilidad/transferencias (cama, silla, retrete y ducha) Locomoción (silla de ruedas, ambulación en escaleras y planos inclinados). Cognición social (interacción social, solución de problemas y memoria) Comunicación

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Los grados de independencia/dependencia son: - Completamente independiente. - independiente con asistencia de un dispositivo o modificación del medio ambiente. - Asistencia requerida (supervisión de otra persona en algunas o varias de las actividades diaria) - Requiere asistencia física en alguna o todas las actividades diarias. - Completa dependencia.  Examen Físico: Debe incluir:  Signos vitales.  Estado mental: Alerta, pensamiento lógico, comprensión y ejecución de comandos verbales, memoria inmediata y reciente, comportamiento hostil o amenazante.  Examen Neuromuscular: ESPECIFICAR LA POSICION DEL PACIENTE. (decúbito, sedestación, bipedestación) a) Inspección:

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Alineación articular (contracturas, movilidad, deformidad) Masa Muscular (atrofia, hipertrofia) Actividad muscular (clonus, hipertonía en reposo) Postura corporal (decúbito, desbalance) Evaluación de nervios craneales y periféricos (Asimetría muscular, postura)

b) Palpación: Rango de movimiento (activo y pasivo) Estabilidad articular Tono muscular (incluye movimientos activos y estiramientos pasivos) Fuerza muscular Percepción táctil, dolorosa, temperatura y propiocepción. Reflejos osteotendinosos (escala de 0 – 4+) Presencia de reflejos anormales (babinski, kernig, bulbocavernoso,ect) Examen cerebeloso (acción sincrónica de grupos musculares, nigtasmo, desbalance)

 Examen funcional  Movilidad en cama  Sedestación (desde la posición supina, estática con soporte, dinámica sin soporte).  Transferencias (desde la sedestación a la bipedestación, desde la cama u otra superficie, uso de equipo para la transferencia ej: tabla deslizante).  Marcha (describir uso de dispositivos de asistencia, secuencia apropiada o no. Observar la marcha desde el frente, el lado y posterior. Notar ancho de la base de sustentación, prolongación o acortamiento de las fases de la marcha, tipo de marcha). Objetivo de los procesos de evaluación: 1- Crear una base de datos para establecer el nivel funcional del paciente, identificar sus problemas y determinar sus causas. 2- Planificar un programa terapéutico en función de los resultados, priorizando los problemas. 3- Evaluar los resultados del programa de tratamiento para saber cómo los tratamientos afectan al paciente. 4- Modificar los tratamientos para adaptarlos al paciente o para finalizarlos. Goniometría Los instrumentos médicos usados para medir la amplitud del movimiento articular se llaman goniómetros o artrómetros. Pueden variar en tamaño, forma y apariencia, todas posees la capacidad de proporcionar información específica observando la movilidad articular. El más usado es el goniómetro universal que es durable, lavable y puede ser aplicado a la mayoría de las articulaciones.

El goniómetro es, básicamente, un transportador de ángulos con 2 largos brazos. Uno que se considera móvil y el otro que se considera fijo, ambos están unidos con un remache o pivote. Se han creado una variedad de goniómetros para ajustarse a articulaciones específicas, como lo es el goniómetro para los dedos. La goniometría se utiliza desde 1920 para evaluar la amplitud del movimiento articular. La amplitud total del movimiento de una articulación dependerá de su morfología, capsula, ligamentos, músculos y tendones que cruzan la articulación. La medición del movimiento articular debe realizarse y registrarse en forma consistente. De otro modo, la comunicación entre médicos y fisioterapeutas, será imprecisa e ineficaz. Las articulaciones se describen en función del grado de libertad de movimiento. Si el movimiento tiene lugar en un solo plano y alrededor de un eje se dice que tiene un grado de libertad. Si permite el movimiento en 2 planos y alrededor de 2 ejes tiene dos grados de libertad. Si se mueve en 3 planos alrededor de 3 ejes tiene tras grados de libertad. Objetivos de la goniometría 1. Establecer la amplitud del movimiento articular y compararlo con la amplitud normal para ese paciente o con el lado sano. 2. Ayudar en el diagnóstico y determinación de la función articular del paciente. 3. Reevaluar el estado del paciente después del tratamiento y compararlo con su estado inicial. Sirve para evaluar la efectividad de los programas de tratamiento. 4. Desarrollar el interés del paciente, motivarlo y entusiasmarlo, en su programa de tratamiento. 5. Documentar resultados de los regímenes de tratamiento con finalidad medico legal, informar a otros médicos, compañías de seguros o a todas. 6. Participar en investigaciones clínicas de mejoría funcional. Debemos tener en cuenta que pueden existir variaciones normales en los rangos de movimiento articular de una misma articulación, influenciados por: edad (menos edad más movilidad con una meseta entre los 30-60 años), sexo (se ha encontrado que las mujeres poseen mayor rango articular y que aumenta muchas veces durante el embarazo), Profesión (gimnastas, bailarinas, ect), estructuras articulares (hiperlaxitud ligamentosa). Con la extremidad en la posición inicial cero, que se corresponda lo mas posible con la posición anatómica. Con

excepción de las rotaciones de hombro y cadera, así como la pronación y supinación del antebrazo, donde el segmento que se mide debe ser expuesto y no limitado a la posición de preferencia. Se coloca el eje central del goniómetro en el eje o centro de la articulación. El eje de la articulación variara durante el movimiento, por lo tanto, es necesario ajustar los ejes del goniómetro de acuerdo con esto. Un brazo del goniómetro es alineado con el segmento proximal, mientras que el otro extremo es alineado con el eje óseo del segmento distal. La marca 0 del goniómetro debe colocarse sobre el segmento distal. El extremo proximal se mantiene fijo en su lugar, mientras la articulación se mueve en su arco de movimiento. Entonces realineamos el brazo inferior del goniómetro con el eje del segmento móvil de la extremidad y así puede ser leído el grado de movimiento articular en el goniómetro. Prueba Muscular manual El examen muscular es un método de exploración clínica que tiene por objeto estudiar la función muscular desde el punto de vista de la contractilidad y de la fuerza muscular, con fines diagnósticos, pronostico y de tratamiento Mediante esta prueba se define y mide la fuerza muscular. Es un intento de determinar la habilidad del paciente para contraer un musculo o grupo muscular de una manera voluntaria. Estas no son convincentes en personas que no puedan controlar activa o voluntariamente la tensión desarrollada en sus músculos. Los pacientes con desordenes del sistema nervioso central que muestran espasticidad no son apropiados para estas pruebas. En las pruebas musculares manuales, los grados musculares expresan la evaluación objetiva del examinador. Se usan para determinar los grados de debilidad muscular resultantes de la enfermedad, lesión o el desuso. Los grados para una valoración manual muscular se registran en forma de puntuación numérica que oscila entre 0, que representa la ausencia de actividad, y 5, que representa una respuesta normal al Test, o tan normal como puede ser valorada en un Test manual. La puntuación dada a una prueba manual de exploración muscular se basa en factores tanto subjetivos como objetivos. Entre los factores subjetivos se encuentran la impresión del examinador sobre la cantidad de resistencia que aplica antes de la prueba real y después la cantidad de resistencia que tolera realmente el paciente durante la prueba. Entre los factores objetivos están: la capacidad del paciente para ejecutar un movimiento completo o para mantener una posición determinada y para desplazar un miembro contra la fuerza de gravedad o la incapacidad para mover una región. Todos estos

factores requieren una interpretación clínica; por este motivo, para realizar una exploración manual es precisa una exquisita destreza, cuyo dominio requiere una experiencia considerable. Es importante realizar una graduación precisa, no solo para poder establecer un diagnostico funcional, sino también para poder evaluar los procesos lineales del paciente durante el periodo de recuperación y tratamiento. Escala de lovett. 0/5 Nula: No hay evidencia de contracciones musculares visibles o palpables. 1/5 Vestigios: Contracción muscular visible o palpable sin movimiento articular. 2/5 Mala: Rango de movimiento completo al eliminarse la gravedad. 3/5 Regular: Rango de movimiento completo con acción de la gravedad sin resistencia. 4/5 Buena: Rango de movimiento completo con acción de la gravedad con resistencia moderada. 5/5 Normal: Rango de movimiento completo con acción de la gravedad con resistencia máxima. La exploración muscular puede realizarse en dos formas: en la primera se considera el movimiento del segmento en un determinado plano, con la intervención de un músculo o músculos principales y accesorios, es decir, aquellos que intervienen en un determinado movimiento; la segunda forma de exploración es la llamada individual o de un músculo aislado. Este tipo de examen muscular puede considerarse como más útil en él diagnostico y tratamiento de las enfermedades neuromusculares. Sin embargo, es mucho más difícil que el anterior y en muchas ocasiones no puede llevarse a cabo por la imposibilidad de aislar la función de un solo músculo. Para el examen muscular es necesaria una mesa firme y con acolchamiento mínimo, con una altura en la que el examinador este en buena posición. Si se utiliza una sabana, es conveniente que esta se encuentre firme, de tal manera que no estorbe durante los movimientos horizontales que el paciente realice; o bien, cuando se trata de eliminar gravedad, puede utilizarse una tabla horizontal espolvoreada con un talco para disminuir la fricción. El cuarto de exploración debe estar suficientemente iluminado y calentado, ya que el enfermo tendrá que desnudarse completamente, en la mayor parte de los casos. El paciente deberá estar colocado en la posición adecuada para realizar el movimiento contra la gravedad, disminuyendo la gravedad o favoreciendo por ella. Electrodiagnóstico El término electrodiagnostico agrupa procedimientos como: electromiografía, estudios de conducción nerviosa periférica, respuestas tardías y potenciales evocados en el sistema nervioso central. Estos le permiten al médico conocer el estado fisiológico de los nervios periféricos motores y sensitivos y algunos craneanos. De neuronas motoras de la asta anterior de la medula, raíces y plexos, músculos y unión neuromuscular.

Con los potenciales evocados se estudia la vía sensitiva hasta la corteza de los nervios ópticos y auditivos. Es un método diagnóstico para determinar el nivel de inervación de las fibras musculares, basada en las respuestas fisiológicas y fisiopatológicas del conjunto neuromuscular. Los nervios periféricos son conductores electroquímicos, si se estimula eléctricamente un nervio motor, sensitivo o m...