Clase 1. Semiología obstétrica PDF

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Semiología obstétrica El análisis de los síntomas y signos obstétricos se efectúan por medio de la anamnesis, el examen físico general, el examen ginecoobstétrico y de procedimientos de exploración complementarios. La semiología sirve para realizar una evaluación para dar un diagnóstico y entregar el correcto tratamiento y finalmente tener un pronóstico. La relación médico – paciente es fundamental para captar confianza en la usuario y lograr una anamnesis y examen adecuado. La semiología tiene 4 componentes esenciales que son:    

Anamnesis Examen físico Examen obstétrico Exámenes complementarios ANAMNESIS

Es el principal elemento de orientación diagnóstica. Por medio de ella se inicia la relación médico – paciente. La forma de obtenerla es importante. Se debe prestar especial atención a lo que la paciente narra. El profesional debe oír con interés, mirarla a los ojos, mostrar interés en su problema. Una forma importante de iniciar la historia clínica es preguntando el motivo de consulta. Se considera útil iniciar el interrogatorio obteniendo información sobre la gestación actual.

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Hay dos tipos de anamnesis: 



Próxima: se relaciona solo con antecedentes del pacientes entre los días cercanos a la consulta. Tales como: identificación del usuario y progenitor, motivo de consulta, evolución del embarazo. Remota: incluye antecedentes familiares y personas, tales como: patologías, marquía, abortos, control de embarazo, hábitos.

La anamnesis obstétrica debe realizarse en un ambiente grato y privado. En la ficha clínica debe anotarse toda la historia obtenida y debe incluir las siguientes etapas: 

Identificación de la paciente y su pareja

Debe llevar nombres y apellidos, la edad, el estado civil, la dirección del domicilio y del lugar de trabajo, la profesión o actividad, años de matrimonio o vida en común y el tipo de previsión. Se incluyen datos del cónyuge: nombre y apellido, edad, profesión o actividad y dirección laboral. Es importante consignar la fecha de la consulta, el número de la ficha clínica y la identificación del profesional que realiza la ficha. Esta identificación general entrega información relevante para el enfoque obstétrico. Tales como: la edad (maternidad joven o gestación en edad avanzada, ambos son riesgosos), estado civil (una madre soltera también puede llevar a un embarazo riesgoso). La Herramiento de diagnóstico

Mirar a los ojos

Escuchar con interé s

Anamnesis Con un lenguaje adecuado

Ambiente grato

Identificar motivo de consulta

actividad de la mujer debe ser considerada en detalle, ya que hay ciertos oficios compatibles con el embarazo, y otros que podrían ser peligrosos o estar totalmente contraindicados.

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La identificación del domicilio interesa para: realizar visitas a domicilio, citarla a exámenes alterados que necesiten tratamiento o durante el puerperio. 

Motivo de consulta

Se aborda luego de la identificación preferentemente, como el primer paso de la anamnesis, ya que este constituye el problema más importante para la mujer. Este debe anotarse en la ficha clínica en los mismos términos expresados por la paciente: dolor a los ovarios, atrado de la regla, frialdad vaginal, reglas irregulares, etc. 

Embarazo actual

Interesa la evolución, los síntomas, poniendo interés en la dudas que tenga la madre. Se debe interrogar sobre la fecha y condiciones de la última menstruación y las anteriores, sobre síntomas generales propios de la gestación, sobre la presencia de ginecorragia, flujo y prurito vaginal, cansancio, disnea, palpitaciones, alteraciones hormonales. Importante la percepción de movimientos fetales y la fecha que éstos fueron percibidos por primera vez (suele sucede entre las 18 y 20 semanas). 

Cálculo de la EG y FPP

Para el cálculo clínico de la FPP se emplea la regla de Nagele, que consiste en sumar 7 días a la fecha del primer día de la última menstruación y a esa fecha restarle 3 meses. Ejemplo: FUR: 5 de enero  FPP: 12 de octubre. La edad de la gestación se expresa en semanas, contadas a partir del primer día de la última menstruación. 

Gestaciones y partos anteriores

En el análisis de los antecedentes ginecoobstétricos interesa conocer el número de gestaciones y partos (primigesta, multigesta, multípara, primípara, primigesta precoz, etc). Se debe incluir en la ficha prenatal un análisis detallado de todos y cada uno de los partos y abortos que ha tenido la madre, anotando la fecha, lugar donde fue atendido, evolución y complicaciones puerperales, intervalo entre partos, sexo y peso del RN, condición del RN al nacer, las complicaciones neonatales. El análisis de estos antecedente permitirá orientar la conducción del embarazo y parto. 

Fórmula obstétrica

Para caracterizar en forma resumida los antecedentes obstétricos, se aconseja el empleo de la FO, que es un número de 5 dígitos en la que el primer dígito representa los partos de término, el segundo los partos prematuros, el tercero los abortos espontáneos, el cuarto los abortos provocados y el quinto los hijos vivos. O se puede utilizar la de 3: GxPxAx 

Antecedentes ginecológicos

Se destaca la historia menstrual, la historia sexual, las prácticas anticonceptivas y las enfermedades ginecológicas previas. o

Historia menstrual: inicia con la menarquia; luego características de la menstruación: duración del ciclo menstrual, cuantía de la sangre (valorada en número de apósitos diarios utilizados), presencia de coágulos, presencia de dolor abdominopelviano (dismenorrea), etc. La

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o o

o



duración de la menstruación se anota en números romanos y la duración del ciclo en números árabes. Así, una mujer que tiene menstruaciones de cuatro a cinco días de duración cada 28 a 30 días, se anotará: IV – V/28 – 30. Importante el análisis de la dismenorrea. Ésta puede ser primaria (desde la menarquia) o secundaria (de aparición posterior); puede ser premenstrual o menstrual. La dismenorrea secundaria, especialmente menstrual, es característica de la endometriosis o de la adenomiosis. Se debe preguntar por la presencia del síndrome premenstrual, tales como; cefalea, dolor abdominopelvino, alteraciones digestivas, etc. Historia sexual: antecedentes sobre la fida sexual: frecuencia de relaciones sexuales, libido, orgasmo, dispareunia, reflujo poscoito, etc. Procedimientos anticonceptivos: especial énfasis en el último procedimiento usado y la fecha de suspensión. Esta posibilidad adquiere relevancia si la mujer se ha embarazado siendo portadora de un DIU. El cálculo de la EG y FPP producido en el primer ciclo menstrual después de suspendida la anticoncepción hormonal puede ser equívoco debido a que la primera ovulación postanticoncepción hormonal puede retrasarse. Enfermedades ginecológicas: operaciones, trastornos hormonales, procesos inflamatorios pelvianos, antecedentes de aborto habitual, enfermedades del cuello uterino, ETS, etc.

Antecedentes mórbidos

Antecedentes como cardiopatía, nefropatía, hipertensión, ITU, tuberculosis, diabetes, enfermedades infecciones, traumatismos, etc. Interesan también antecedentes sobre enfermedades psiquiátricas y neurológicas. 

Hábitos

Constituyen parte importante de la anamnesis obstétrica. El tabaco, el alcohol, la ingestión crónica de medicamentos y drogas afectan al feto. 

Antecedentes familiares

Se da importancia a las enfermedades hereditarias, diabetes, hipertensión y antecedentes de embarazos múltiples. EXAMEN FÍSICO GENERAL Esta evaluación permite en múltiples ocasiones detectar alguna patología que hasta el momento había pasado inadvertida: alteraciones visuales, bocio, cardiopatías, patología respiratoria, etc. En consecuencia, el examen debe ser completo y minucioso, no orientado exclusivamente a valorar la gestación. Antes de realizar el examen físico general y el examen ginecoobstétrico, la mujer debe orinar y cambiar su ropa por una bata limpia que facilite la exploración física. El examen general debe evaluar la posición, el deambulo, expresión de la fisonomía, estado síquico, estado nutritivo, alteración de la columna, etc. Además de la piel, sistema linfático, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, talla y peso.

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La observación de estos parámetros puede orientar a posibles problemas obstétricos. Una talla inferior a 150 cm, alteraciones en la estática del cuerpo o en el deambulo, puede sugerir anormalidades pelvianas. El examen segmentario debe ser minucioso y detallado. Observar anormalidades oculares. El examen de la boca revela con frecuencia caries y patología dental. No es infrecuente observar en la piel que recubre la cara (frente, nariz, región zigomática) pigmentación difusa de color café en forma de macha, que confiere a la facie de la embarazada un aspecto muy característico (cloasma, máscara gravídica). El examen de cuello debe examinar la tiroides y los ganglios linfáticos cervicales. El examen de tórax debe incluir las mamas, el aparato respiratorio y el corazón. Las mamas presentas cambios importantes: aumentan de volumen, la aréola se hiperpigmenta, el pezón se aprecia más eréctil. Se ve una piel marcada por una red venosa. Se debe revisar en caso de tumor. El examen de abdomen debe incluir pasos semiológicos habituales (inspección, palpación, percusión, auscultación. Se termina el examen físico general con el examen de las extremidades.

EXAMEN GINECOOBSTÉTRICO Permite proporcionar el diagnóstico obstétrico en la mayoría de los casos. Consta de una adecuada exploración ginecológico y de un examen abdominal, especialmente destinado a evaluar el contenido uterino. Para practicar un examen ginecoobstétrico completo se necesita disponer de una mesa ginecológica, taburete, mesa portainstrumental, fuente luminosa adecuada, espéculos estériles, pinzas de curación, espátulas de Ayre, portaobjetos, huincha de medir, estetoscopio de Pinard o de Lee – Hilles, y un aparato de ultrasonido para la auscultación de latidos fetales, manómetro, fonendoscopio, pesa, guantes, algodón, gasas estériles y los elementos necesarios para realizar un PAP. 

Local del examen

El examen se debe realizar con la mayor privacidad posible. 

Posición de la paciente en la mesa ginecológica

La usuaria se coloca en decúbito dorsal, con las piernas flectadas todos los muslos y éstos en abducción y flexión formando un ángulo recto con las caderas, de tal manera de exponer los genitales externos. 

Exploración abdominal

Se divide la exploración semiológica abdominal que forma parte del examen ginecoobstétrico, en aquella practicada en mujeres con un embarazo de primer trimestre y en la practicada durante la segunda mitad de la gestación. o

Exploración abdominal en el I trimestre de gestación

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El examen incluye inspección, palpación, percusión, auscultación y en ciertos casos mensura. La inspección permite observar las características generales y la forma del abdomen, los movimientos respiratorios, gestación, tumores, etc. Como parte de la inspección debemos hacer toser y pujar a la paciente, observando la región umbilical y los pliegues inguinales en busca de hernias. Es importante observar la distribución del bello pubiano- La distribución de tipo femenino es triangular de base superior La palpación es la parte más importante del examen abdominal. Se emplea utilizando los dedos y la palma de la mano. El codo del examinador debe ubicarse por encima del plano del abdomen de la paciente. El procedimiento se inicia con la palpación superficial, que permite detectar sensibilidad y/o contractura muscular. Deben palparse los orificios hemiarios y la región umbilical, haciendo toser y pujar a la paciente para detectar posibles hernias. Luego se procede a la palpación profunda. Al palpar un tumor se debe analizar su posición, tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad, relación con los órganos vecinos, relación con la pared abdominal y presencia de pulso. La palpación del hipogastrio con cierta frecuencia revela presencia de tumor. En la mayoría de los casos éste corresponde a embarazo, presenta un borde superior cóncavo hacia el pubis, de superficie y contornos lisos suaves, blanda, con cierta movilidad, indoloro, que no adhiere a la pared ni a los órganos vecinos. La palpación de los ganglios inguinales tiene relevante importancia. Diversos procesos inflamatorios producen adenopatías inguinales. Especial importancia en la palpación abdominal tiene la exploración de los flancos o fosas renales. Luego se procede a la percusión del abdomen, procedimiento que informa la matidez hepática y esplénica, siendo timpánico el resto del abdomen. Se valora el meteorismo y la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal. La auscultación del abdomen con el objeto de percibir ruidos intestinales se realiza directamente colocando la oreja sobre la pare abdominal. Sin embargo, en el examen ginecoobstétrico, la mayor relevancia la adquiere la auscultación de latidos cardiofetales en un tumor hipogástrico que supone un útero grávido. La auscultación de los latidos fetales pueden hacerse por estetoscopio de Pinars o Lee – Hillis. Se puede auscultar a partir de las 18 semanas de gestación. Por medio de ultrasonido se puede auscultar desde las 8 a 10 semanas de gestación. o

Exploración abdominal en el segundo y tercer trimestre de gestación

Constituye el examen obstétrico propiamente tal. Se refiere a la semiología del útero grávido.

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Inspeccion

Tacto vaginal

Palpación

Especulocopía

Percusión

Mensuración

Auscultaciones

EXAMEN OBSTÉTRICO Incluye inspección, palpación, percusión, auscultación mensura y pelvimetría. 

Inspección

Permite observar la conformación general del abdomen, los movimientos respiratorios y en ocasiones movimientos fetales. Se observará la piel, en donde se pueden distinguir estrías de distensión en el abdomen, mamas y muslos. Se observará la presencia de pigmentación de la línea media infraumbilical, denominada línea parda abdominal, y la presencia de cicatrices de laparotomías previas. El ombligo se puede presentar evertido, especialmente en las últimas semanas de gestación. Desde las 20 semanas de gestación el útero grávido ya distiende la pared abdominal. En la inspección del útero grávido, especialmente después de las 30 semanas, se debe distinguir si el contenido uterino se dispone según eje longitudinal, transverso u oblicuo del abdomen de la madre. Durante la inspección se puede observar también la forma de útero grávido, especialmente a nivel de fondo uterino, el cual es cóncavo hacia el pubis, pudiendo presentar alteraciones que generalmente responden a anomalías morfológicos (útero en corazón de naipe, bicórneo, etc). Por otra parte, con la inspección se puede

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establecer una correlación entre el tamaño uterino y la supuesta EG calculada por la FUR. 

Palpación

Fundamental en el examen obstétrico. Se inicia palpando superficialmente la pared abdominal, valorando el panículo adiposo y los orificios hemiarios. La palpación del útero grávido, especialmente en las 30 semanas de gestación, ofrece información sobre el útero y su contenido. Al palpar el útero valoramos su forma, tamaño, consistencia, posición, irritabilidad (contractilidad). Su forma es ovoidea, su borde superior es regular, de concavidad orientada al pubisEl tamaño uterino orienta respecto de la EG; de las 11 a las 12 semanas se hace palpable en el hipogastrio; al 5 mes alcanza el ombligo. La relación del tamaño uterino con la EG se analiza al tratar la mensura. La consistencia del útero es cistoelástica. La tensión varía según la cantidad de líquido amniótico. La palpación de la pared uterina permite diagnosticar la presencia de contracciones uterinas. La contracción de la pared uterina hace que ésta se palpa muy dura, y que durante ella no se puede palpar el contenido uterino.

la

Normalmente, la posición del útero grávido es simétrica, desplazándose por igual a ambos lados de media.

línea

La regular.

superficie externa del útero grávido normal es lisa y

Por medio de la palpación del contenido uterino se obtiene el diagnóstico de presentación y posición del feto y de la altura de la presentación en relación con el canal del parto. Se obtiene información sobre la cantidad de líquido amniótico sobre la relación del tamaño fetal con la EG. Para la palpación del contenido uterino se utilizan las cuatro maniobras de Leopold. o

Primera maniobra:

A un lado de la mujer mirando hacia su cara. Con los bordes cubitales de ambas manos delimita el fondo uterino y palpa su contenido. Si se trata de una presentación cefálica, el fondo estará ocupado por el polo podálico del feto, el que se palpa blando e irregular. Si se trata de una presentación podálica, el fondo estará ocupado por la cabeza del feto, el que se palpa redondo, pequeño, duro y regular. El polo cefálico en el fondo uterino pelotea. Si la presentación es transversa, con esta maniobra no se encontrará nada en el fondo uterino. o

Segunda maniobra:

En la misma ubicación y con ambas manos extendidas, se palpa los costados del útero grávido, ejerciendo una presión suave pero profunda.

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Corrientemente, en un lado percibe una superficie resistente y dura, el dorso fetal, en el otro palpa pequeños abultamientos que corresponden a las extremidades del feto. Así se diagnostica la posición del feto (izquierda o derecha). También permite diagnosticar si el dorso es anterior o posterior. En ocasiones (presentación transversa), en lugar de dorso y miembros, se palpa un polo cefálico y en el otro podálico. o

Tercera maniobra:

En la misma posición, con una mano se hace una especie de tenaza firme entre el dedo pulgar y los restantes dedos y trata de ubicar el polo cefálico en el hueco suprapúbico. Al ubicarlo (redondeado, duro, regular), éste permite cierta movilidad (peloteo) si la presentación no ha iniciado su descenso en el canal de parto. Si la presentación es podálica, el hueco suprapúbico estará ocupado por los pies del feto, que no se logra tomar con la mano en forma de tenaza. El polo podálico no pelotea. Permite también presentación con (estrecho superior presentación alta movilidad porque encajada.

diagnosticar la altura de la respecto al canal de parto de la pelvis), pudiendo estar la (no ha iniciado su encajamiento), fija (ya no tiene está recién insinuándose en el estrecho superior) o

Esta maniobra permite valorar si la prominencia del polo cefálico se encuentra hacia el mismo lado que el vientre fetal, situación que indica que la cabeza tiene un grado adecuado de flexión o si la prominencia del polo cefálico se difiere hacia el lado del dorso fetal, situación indica que la presentación cefálica está deflectada. Si la presentación está encajada, no se puede hacer diagnóstico. Si la mano que examina encuentra el hueco suprapúbico vacío, sin polo podálico o cefálico, estamos ante una presentación de tronco. o

Cuarta maniobra

La posición es permaneciendo a un lado de la usuaria, pero dándose vuelta hacia los pies de la mujer. La punta de los dedos de ambas manos se tratan de introducir lateralmente entre la presentación y los huesos de la pelvis, con las palmas apoyadas en la superficie del abdomen. En la presentación de vértice, los dedos de una mano son detenidos más arriba que los de la otra, al encontrar la prominencia cefálica; esta prominencia se palpa al mismo lado que el abdomen fetal. En la presentación d...