Clase 6 - Fluidoterapia y alteraciones hidroelectrolíticas en pediatría PDF

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6: Autor: EU Carolina Barriga Fecha: jueves 01 de octubre 2020. Link: https://youtu.be/BpQ9hAlB-Rw Hola mi nombre es Carolina Barriga, soy enfermera de la UPCP de la clínica Santa María. Y hoy día les voy a hablar sobre las consideraciones pediátricas con respecto al tema de fluidoterapia y alteraciones hidroelectrolíticas, que ya mi colega Jorge Guzmán les habló de la parte general. Los objetivos de el uso de soluciones endovenosas son básicamente 3: el primero es la mantención de una vía venosa permeable, ya sea periférica o central, el segundo es el aporte de requerimientos hídricos, electrolíticos y energéticos y el tercero es el manejo de la deshidratación, de los trastornos electrolíticos o de la acidosis metabólica. Con respecto a nuestro primer objetivo, siempre tenemos que tener en consideración que vamos a administrar el volumen mínimo para que nuestra vía no se obstruya. Y además, debemos considerar cómo va a influir en nuestro paciente tanto el volumen como la composición de nuestro flebo, ya que no es lo mismo que administre 3 cc de suero fisiológico por hora en un paciente que pese 2 kg y que tenga una patología renal de base, versus un paciente que pese 60 kilos y que sea previamente sano, evidentemente no va a influir y no va a repercutir de la misma manera que en el otro paciente. Y acá les dejo algunos ejemplos, la solución salina al 1/2 nos va a aportar 7,7 mEq de Na por cada 100 cc, versus nuestra solución glucosada al 5% que no nos va aportar Na, tenemos que tener eso siempre en consideración. Con respecto a nuestro segundo objetivo, cuando nosotros tenemos un paciente en régimen cero nosotros debemos evitar dos cosas, uno la hipoglicemia y dos una cetoacidosis, por ende, cuando tengamos a nuestro paciente por más de 48 horas en régimen cero o se prevea que va a estar por más de 48 horas en régimen cero, lo más probable es que se indique una nutrición parenteral, pero cuando nuestro paciente esté probablemente por menos de 48 horas en régimen cero, se le va a indicar una fleboclisis dependiendo de sus necesidades de agua, electrolitos y de glucosa. Y acá les dejé 3 cuadros donde podemos ver cómo se calculan los requerimientos del paciente según su pes o. 1

El volumen para cubrir los requerimientos hídricos se indica en base al suero glucosado al 5%, y de esta manera, vamos a lograr brindar el 20% de los requerimientos calóricos. Además, en general indican agregar NaCl al 10% y KCl al 10%. Lo más común es que le indiquen a los pacientes una solución de SG al 5% 500 cc con NaCl 10% 20 cc y KCl 10% 10 cc, sin embargo, va a depender de la condición de nuestro paciente, si por ejemplo, a un paciente que está cursando por una hiperpotasemia la indicación médica lo más probable es que sea no incluir potasio en nuestra preparación, y también podría pasar lo mismo en el caso del sodio, por ende, siempre va a depender de la condición del paciente y las alteraciones hidroelectrolíticas que presente. Otra cosa importante es que los sueros glucosados con concentraciones mayores al 10%, la idea es que no pasen por vía venosa periférica, sin embargo, esto va a depender de la normativa local y de la gravedad de la condición del paciente. Con respecto al manejo de la deshidratación, trastornos electrolíticos y la acidosis metabólica, vamos a encontrarnos estas alteraciones principalmente en los síndromes diarreicos agudos, y vamos a tener que manejar estos síndromes diarreicos agudos en dos fases, una la fase de rehidratación y dos en la fase de mantención, no vamos a ahondar mayormente en este manejo ya que es muy probable que lo hayan visto en otras clases. Si nuestro paciente presenta signos de edema cerebral independiente del grado de hiponatremia que pueda tener, debemos aportar un tercio del déficit calculado en 30 minutos de NaCl al 10%, diluido en igual cantidad de agua bidestilada. A continuación, vamos a hablar de las alteraciones de los principales electrolitos. En esta diapositiva pueden observar los tipos de hipo e hipernatremia con su causa y el manejo de cada una. Primero, tenemos la hiponatremia hipovolémica que se puede deber básicamente a pérdidas gastrointestinales; a que nuestro volumen está en el tercer espacio, en caso de peritonitis o quemados, y por pérdidas renales. El tratamiento básicamente cuando el paciente está inestable son bolos de suero fisiológico y posterior a que lo estabilizamos en la segunda fase administramos los requerimientos más el déficit, y esto se realiza en las primeras 8 horas se administra el 50% y en las siguientes

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16 horas se administra el otro 50%, la idea es que para evitar hiperglicemias, utilicemos suero glucosado al 2,5%. Después tenemos la hiponatremia normovolémica que esto se puede deber a iatrogenias, como por ejemplo, que se haya administrado un flebo sin electrolitos o a un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Esto se maneja con una restricción hídrica al 50% de los requerimientos, y si el sodio está por debajo de 120 mEq/L o si hay compromiso de conciencia se debe corregir con NaCl al 3%. Con respecto a la hiponatremia hipervolémica. Sus principales causas son la insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia hepática y/o renal, y por iatrogenias, como por ejemplo, que administremos soluciones hipertónicas en gran volumen . El manejo es corregir la causa, restringir el agua y el sodio. Tenemos que tener harto cuidado porque en insuficiencia cardiaca y renal, hay riesgo de edema pulmonar. Con respecto a las hipernatremias, tenemos primero la hipernatremia hipovolémica que se puede deber a diabetes insipidas, diarreas, fibrosis quística, pacientes quemados, diuresis osmóticas, diabetes mellitus, pérdidas insensibles aumentadas, entre otros. Primero debemos en la fase de estabilización, administrar bolos de suero fisiológico, y posteriormente en la siguiente fase hay que calcular el volumen de agua y electrolitos para 48 horas. Debemos reevaluar clínicamente con exámenes cada 6 horas, además, la corrección no puede ser más de 10 mEq/L por día por el riesgo de edema cerebral. Con respecto a la hipernatremia normovolémica e hipervolémica, el manejo es el mismo, pero las causas son diferentes, por ejemplo, la normovolémica se puede deber a una exanguineotransfusión o una hemo y/o peritoneo diálisis, la peritoneo diálisis la vemos harto en los pacientes de unidades criticas pediátricas; y la hipernatremia hipervolémica se puede deber al uso de soluciones hipertónicas, ingestión de agua salada o un exceso de esteroides. Como dijimos, el manejo es básicamente el mismo, sí el sodio está por sobre 200 tenemos un riesgo alto de daño neurológico y lo que se hace es administrar Furosemida y soluciones hipotónicas de Suero Glucosado al 2,5% y en la fase dos, cuando el paciente está normovolémico, con un sodio alrededor de 175, se administra agua y electrolitos de mantención para 12 horas, además, de aportar déficit de agua para las próximas 12 horas. Con respecto a las alteraciones de los niveles de potasio, tenemos la hipopotasemia. Las causas más probables son la ingesta inadecuada, pérdidas aumentadas por alteraciones gastrointestinales, uso de diuréticos, hipomagnesemia, uso de anfotericina o uso de insulina, adrenalina, b-estimulantes, alcalosis metabólica, una hipotermia o una acidosis. El manejo es básicamente corregir el factor desencadenante y, además, tratar los trastornos de niveles de calcio y magnesio. Si nuestro

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potasio está por debajo de 2,5 lo más probable es que indiquen aportar 0.5 mEq/kg en 30 minutos y, además, siempre debemos monitorizar a nuestro paciente ya que puede presentar alteraciones en el electrocardiograma y administrar por catéter venoso central, a medida de que nos indiquen mayor dosis de cloruro de potasio debemos pasarlo en mayor tiempo, ojo con eso. Si nuestro potasio está por sobre 2,5 van indicarnos administrar las pérdidas de cloruro de potasio por vía oral y si nuestro paciente es usuario de nutrición parenteral van indicar agregar cloruro de potasio extra a la preparación. En caso de que el paciente requiera diuréticos como la Furosemida, por ejemplo, que es muy utilizada en las unidades de paciente crítico, lo más adecuado es utilizar espironolactona, ya que nos va a permitir retener potasio. En caso de la hiperpotasemia que se puede deber a una excreción renal alterada, un aumento de aporte, transfusiones, pacientes quemados, lisis tumoral, etc. Si es leve, es decir, entre 5.5 y 6.0 la indicación es suspender el aporte y corregir acidosis metabólica, si es moderada, es decir, entre 6.0 a 7.0 la indicación es administrar Kayexalate y si es grave, es decir, mayor a 7.0 o el paciente presenta alteraciones en el electrocardiograma la indicación es cloruro de calcio al 10% o gluconato de calcio al 10%, súper importante: no aporta la misma cantidad de cloruro de calcio con el gluconato de calcio, es decir, 2cc de gluconato de calcio al 10% versus 2cc de cloruro de calcio al 10%, no significa el mismo aporte, así que ojo con eso. Además, debemos administrarlo lento y con el paciente monitorizado, también, se va agregar bicarbonato de sodio, glucosa e insulina y se va a administrar salbutamol en nebulizaciones. En casos de difícil manejo , lo más probable es que se indique una peritoneo-diálisis o una hemodiálisis. Con respecto al calcio, las causas más probables de hipocalcemia son alteraciones de la parathormona secundarios a síndrome de Di George, hipomagnesemia, sepsis, pacientes quemados o pancreatitis, alteraciones de la vitamina D, rabdomiólisis, disminución de la reabsorción ósea, utilización de la furosemida, aminoglucósidos o fenobarbital, uso de corticoides, entre otros. El tratamiento es si el paciente tiene un calcio mayor a 3.2 o menor a 3.2 asintomático, se le administra calcio por vía oral; pero si el paciente tiene el calcio menor a 3.2 o es sintomático, lo más probable es que le indiquen administrar cloruro de calcio al 10% o gluconato de calcio al 10% en no menos de 20 minutos y el paciente siempre debe estar monitorizado. En caso de la hipercalcemia, puede deberse a inmovilización prolongada; una iatrogenia, es decir, que se le administre erróneamente calcio extra; hiperparatiroidismo, insuficiencia renal o tuberculosis. El manejo es administrar Suero Fisiológico más Furosemida, administrar fosfatos y en caso de leucemia, donde hay una resorción ósea excesiva, se administra calcitonina y corticoides.

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Con respecto a los niveles de magnesio, la hipomagnesemia se puede deber a una hipoalimentación, que la nutrición parenteral se haya preparado sin magnesio en pacientes quemados, pacientes sépticos, pacientes que estén utilizando Anfotericina, Furosemida, digoxina o alcohol. Su tratamiento es corregir la causa de esta hipomagnesemia y, además, administrar bolos de magnesio, que también siempre tienen que ser administrados lentamente. Y la hipermagnesemia, se puede deber a uso de laxantes y enemas que contengan magnesio o a la administración excesiva de magnesio . El tratamiento y el manejo son suspender obviamente el aporte de magnesio, y si el electrocardiograma está alterado debemos administrar cloruro de calcio al 10% y, además, se puede administrar suero fisiológico más furosemida. En casos más severos está indicada la hemodiálisis. Bueno, en caso de que nuestro paciente esté presentando o cursando un shock, lo que se debe realizar es administrar 20cc por kilo de soluciones cristaloides isotónicas, en general, lo que se indica es suero fisiológico o ringer lactato en un tiempo de 5 a 20 minutos. Si es que sospechamos de que nuestro paciente esté presentando un shock cardiogénico o tenga antecedentes de cardiopatías, debemos administrar entre 5 a 10cc por kilo en un rango entre 10 y 20 minutos. Es súper importante que siempre debemos estar reevaluando tanto durante como al terminar el bolo que estoy administrando y debemos administrarlo hasta que la presión arterial se reestablezca y podamos ver en el paciente indicios de una perfusión tisular adecuada. Como les decía, siempre es fundamental evaluar los signos de edema pulmonar o de agravamiento de la perfusión tisular, porque puede ser que nuestro paciente tenga quizás una cardiopatía de base que nosotros no tengamos en consideración o que esté cursando un shock cardiogénico y va a ser en este minuto en el que vamos a tener los mayores signos de un agravamiento secundario a que el bolo que le administramos fue demasiado volumen para la capacidad del paciente. Ahora vamos a algo ya más práctico, cómo preparamos las diferentes concentraciones de suero, que es algo que es súper importante tener en cuenta porque en las UCI tanto adulto como pediátrico debido inestabilidad de los pacientes es muy frecuente te indiquen concentraciones de sueros glucosados que no son las

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habituales, que no vienen listas preparadas, sino que uno las tiene que preparar y sobre todo, por ejemplo, cuando el paciente está con infusiones continuas de insulina es muy frecuente que tengamos que ir cambiando las construcciones de los sueros de manera frecuente o en debut de diabetes, por ejemplo. Acá tenemos el primer ejemplo, la indicación dice administrar suero glucosado al 20% 500cc más cloruro de sodio al 10% 20cc y cloruro de potasio 10% 10cc por catéter venoso central a 20cc/horas, porque como dijimos la idea es que con concentraciones de suero glucosado sobre el 10% no administremos por vía venosa periférica. Lo primero que hacemos es hacer la típica regla de tres para determinar cuántos gramos de glucosa tenemos en 500 cc, entonces 20 gramos en 100 cc, entonces, X gramos en 500 cc y ahí hacemos la regla de tres y nos da 100 gr, es decir, tenemos 100 gr en 500 cc de suero glucosado al 20%. Ahora vamos a la segunda parte del cálculo que es ¿ como lo hacemos para lograr el volumen que nos están pidiendo?, siempre que les indiquen un suero glucosado al 20%, busquen el suero glucosado preparado que venga como de fábrica preparado a una mayor concentración, entonces, si nos están pidiendo un suero glucosado al 20, lo que yo voy a utilizar es un matraz de suero glucosado al 30 para diluirlo. Entonces, volvemos hacer la regla de tres, tenemos que hay 30 gr en 10 cc, si yo necesito 100 gr cuantos cc tengo que sacar, acá nos dio que tengo que sacar 333,3 cc de este suero, deje el 0,3 por efecto de la clase, pero en la realidad 0,3 cc no hacen mucha diferencia. Entonces, tenemos que para preparar el suero que nos indicaron tenemos que mezclar 333,3 cc de suero glucosado al 30 y lo que falta para llegar a los 500 cc son 166,6 cc de agua bidestilada estéril, y tenemos que agregar los electrolitos que nos indicaron, que es cloruro de sodio y cloruro de potasio, sacan 10 y 20 cc de la ampolla, entonces de esta manera preparamos este suerito. Acá tenemos un ejemplo mucho más fácil, que nos indican administrar un suero glucosado al 15% 500 cc, más cloruro de sodio 10% 20cc, más cloruro de potasio 10% 10 cc por catéter venoso central a 15 cc/h, acá es mucho más fácil porque lo que hacemos es tomar 250 cc de suero glucosado al 30% y lo mezclamos con 250 cc de agua bidestilada y vamos a conseguir nuestro suero glucosado al 15% 500 cc y le agregamos los electrolitos, así que es mucho más fácil cuando es al 15%. Ahora como preparamos nuestro bolo de electrolitos, acá tenemos una indicación ficticia así que no nos vamos a fijar si es esta bien o mal indicado, simplemente es para efectos de aprender a cómo se prepara. Entonces, la indicación dice administrar un bolo de cloruro de potasio al 10% 2 cc al ½ en 2 horas por CVC, si bien, probablemente las indicaciones cuando las dejen los médicos digan administrar un bolo y uno hable cotidianamente como un bolo de potasio, un bolo de magnesio, jamás se pasa rápido como ya se los mencione, siempre es lento porque podemos provocar alteraciones en el electrocardiograma, entonces, ¿cómo lo vamos hacer? Tomamos una ampolla de cloruro de potasio al 10% y extraemos 6

los 2 cc que nos indicaron y como nos dijeron que era al ½ tenemos que completar el doble de volumen, es decir, llevamos a 4 cc con suero fisiológico . Si este bolo lo vamos administrar por una bomba de jeringa, que acá les puse una foto de la marca Braun pero puede ser cualquier marca, tenemos que además considerar la bajada, que para el caso de las bajadas de la marca Braun de 150 cm porque hay unas de 2 mt, tienen una capacidad aprox de 3cc entonces tenemos que contar 3 cc de lavado para cebar la bajada al final, pero este lavado tampoco se pasa rápido sino que tengo que pasarlo a la misma velocidad en la que voy a pasar el bolo, por ende debo contarlo en el volumen final para calcular a que velocidad lo voy administrar, entonces, acá abajo vemos que tenemos 4 cc del fármaco y 3 cc de suero fisiológico del lavado y eso nos da un total de 7 cc y esos 7 cc los pasamos en dos horas, es decir tenemos que programar la bomba a 3,5 cc/h.

Acá les dejo esta diapositiva con los diagnósticos de enfermería probables en los pacientes que tienen estas alteraciones que ya mencionamos, pero ustedes ahí lo pueden revisar con mayor detalle.

Y acá les dejo las referencias bibliográficas y mi correo en caso de que tengan cualquier duda, que tengan un buen día. Correo de contacto: [email protected] Referencias. -

American Heart Association. (2017). Soporte vital avanzado pediátrico (Ed. rev.). Texas, EEUU.: Orora visual. Cerfa M., Paris, E (2008) Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatría. Edición 2, Editorial Mediterráneo. Hospital Luis Calvo Mackenna. (2013). Pautas de tratamiento en pediatría. Santiago, Chile: Andros impresores. NNNConsult. Elsevier. (2015). Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. Recuperado 21 de septiembre de 2020, de https://www-nnnconsultcom.uchile.idm.oclc.org/nanda

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