CM Psychologie clinique l\'étude de cas - Thomas Rabeyron PDF

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Notes de cours de psychologie clinique (L3S1): méthodologie de l'étude de cas donnée par Thomas Rabeyron...

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CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE METHODOLOGIE DE L’ETUDE DE CAS http://sites.google.com/site/rabeyronclinique/

I/ L’ETUDE DE CAS : QUELQUES REPERES INTRODUCTIFS Un fait clinique seul n’existe pas : il émerge toujours au sein d’un discours, d’une trame théorique, d’une construction qui va lui donner un sens. L’étude de cas est toujours un choix dans la manière de présenter le matériel clinique.  C’est donc le moyen d’organiser le matériel clinique selon une perspective donnée. Il y a différentes manières d’effectuer une étude de cas selon le référentiel utilisé. Elle n’est pas donc réductible à la psychologie clinique. EX : cas Phineas Gage  Livre : L’erreur de Descartes. Il existe différentes manières de rédiger une étude de cas. Le plus souvent ce qui oriente cette perspective est l’orientation psychothérapique. Même si l’orientation psychothérapique est la même pour 2 psychologues, l’étude ne sera jamais la même. 1ère raison : caractère idiosyncrasique c'est-à-dire qui est spécifique au sujet. Sujet unique = cas unique. 2ème raison : elle implique la subtilité du psychologue : toujours quelque chose de nous dans une étude de cas. L’étude de cas permet d’organiser le matériel clinique : elle a une valeur heuristique c'est-à-dire qu’elle met en sens, dégage un sens à partir des données recueillies par l’observation clinique et l’entretien clinique. A travers les études de cas, on fait un travail de sélection, de synthèse et de condensation des éléments cliniques qui nous paraissent les plus signifiants. Comment comprendre le fonctionnement du patient avec l’étude de cas ? 1èr élément : il s’agit de comprendre la réalité psychique. L’étude de cas permet de saisir, de rendre compréhensif le fonctionnement psychique du sujet et la réalité psychique qui lui est sous-jacente. On va donc développer des hypothèses et théories concernant la nature de la réalité psychique. On va pouvoir illustrer certaines propriétés du fonctionnement psychique. EX : service urgence ou service de crises, problématique récurrente de scarification. Le sang qui coule me fait du bien : quelque chose de mal sort de mon corps. De plus je préfère localiser ma souffrance sur le corps, dans une surface, plutôt que de souffrir intérieurement. 2ème élément : il s’agit de pouvoir aborder l’hyper-complexité c'est-à-dire l’idée que le fonctionnement du sujet humain n’est pas réductible à des variables que l’on pourrait couper. L’étude de cas est le meilleur outil dont on dispose à l’heure actuelle pour comprendre le fonctionnement d’un autre être humain dans sa totalité et dans son unicité. Elle va permettre d’améliorer l’intelligibilité des phénomènes psychiques. Pour cela, on va faire des liens avec des éléments de la clinique. L’étude de cas se distingue des approches quantitatives. Elle témoigne d’une rencontre unique. Les études de cas d’autres professionnels permettent de se positionner tout en restant dans une méthode de rencontres, d’études du cas singulier. L’étude de cas est un outil de dialogue entre génération de cliniciens. Un même cas va pouvoir être travaillé et retravaillé avec des strates s’ajoutant les unes aux autres en fonction des époques. On va pouvoir ajouter pour un même cas clinique des vertex (BION) c'est-à-dire des points de vue organisateurs d’un cas clinique. Elle a une valeur pédagogique.

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CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE EXEMPLE : Le jeu de la bobine Provient d’une observation de FREUD sur son petit-fils Ernest, 1 an et demi. Son père est absent et sa mère est très proche de l’enfant. Un jour FREUD observe l’enfant faisant un jeu qu’il ne faisait pas avant. L’enfant lance la bobine et dit « for » et ramène ensuite la bobine vers lui et dit « da ». D’où le nom du jeu du fort-da. Pourquoi l’enfant joue avec cette bobine ? FREUD fait l’hypothèse qu’autre chose se joue dans le jeu : l’enfant rejoue, sur le mode de ce qu’il appelle le retournement passif/actif, une expérience traumatisante qui est l’absence de la mère. L’enfant ne peut pas gérer de manière passive l’absence de sa mère et transforme cela en un jeu où il est acteur : il devient alors le maître de la problématique de séparation et de retrouvaille avec la mère. La bobine est la mère, et le fil est le désir de contrôler l’absence et la présence de la figure maternelle. On parle de compulsion de répétition d’une expérience traumatisante. Une fois que l’enfant aura bien symbolisé, il n’aura plus besoin de rejouer avec la bobine. Ce jeu va être repris par LACAN. Il insistera sur 2 vertex/perspective qui n’étaient pas présentes dans l’étude de cas de FREUD :  L’inscription dans le langage : comment cela vient modifier l’expérience initiale.  L’enfant joue avec la bobine et FREUD raconte que l’enfant a rajouté un autre jeu : il joue avec son reflet ans le miroir. C’est comme s’il jouait à la présence et absence avec la bobine puis avec son propre reflet. Hypothèse : Ce genre de jeu est un préliminaire à la capacité de se représenter soi-même comme un être unifié pouvant être présent ou absent. EXEMPLE : Le jeu de la spatule (WINNICOTT) A vu plus de 60 000 enfants, d’où une pratique de cas hors du commun. Dans « Observation de jeunes enfants dans une situation établie », en 1941, il explique que sur son bureau, il y a une spatule. C’est une situation établie : il observe comment les enfants et les mères se comportent vis-à-vis de la spatule. Une petite fille de 6 mois ne joue pas : elle hurle et pleure. (À savoir qu’un enfant qui ne joue pas c’est inquiétant). Elle prend la spatule, la mord et la fait tomber par terre. WINNICOTT va la ramasser et lui redonner. Elle la remord et la relance par terre. Ce qui est un hasard au début et en faites un jeu intersubjectif. L’enfant se saisit ensuite du doigt de WINNICOTT et le mord. Celui-ci ne fait rien. Il se dit que la morsure vient dire quelque chose de l’agressivité de l’enfant. Il ne bouge pas et l’enfant le remord beaucoup plus fort. Il fait l’hypothèse qu’à chaque nouvelle morsure quelque chose d’autre se produit. L’enfant explore le fait de lui mordre le doigt et ses réactions. Si l’enfant n’est plus en mesure de jouer c’est qu’il y a quelque chose de l’agressivité et la destructivité qui ne se joue pas. Vu que WINNICOTT est un objet avec des propriétés particulières, l’enfant va donc transformer quelque chose de son expérience interne en souffrance pour produire des effets (de sa souffrance interne) de manière globale. L’étude de cas peut aussi être un outil de dialogue du clinicien avec lui-même. Le fait de rédiger ses propres cas cliniques dans l’après-coup est très utile pour comprendre ce qui s’est produit avec un patient. Le travail de rédaction/réflexion permet non seulement de mieux comprendre ce qu’il se joue avec le patient mais c’est également l’occasion de produire des processus de transformation psychique. C’est un support d’élaboration qui garde une trace des processus en jeu et qui va produire des effets de transformation dans la relation thérapeutique chez le patient. Le fait de rédiger le contenu des séances/la médiation de l’écriture permet de relancer la réflexion et les processus de symbolisation. On peut se ressaisir des processus du patient déposé en nous. L’étude de cas est aussi à l’origine de théorie. Ce qui est important est l’articulation théorico-clinique. Quand on rédige une étude de cas on présente le matériel clinique puis on analyse ce matériel. On fait des allers retours avec des concepts qui viennent éclairer la clinique et ensuite la clinique vient éclairer la théorie.

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CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE On peut se poser plusieurs questions :  Quelle est la valeur qu’on peut accorder à une étude de cas ?  Peut-on généraliser les résultats ?  Est-ce que l’étude de cas n’est pas trop singulière et tinté de subjectivité ? L’étude de cas permet d’explorer et d’aborder des niveaux de fonctionnement psychique que ne peuvent pas aborder actuellement les approches expérimentales. (EX : lapsus, rêves, cauchemars, acte manqués). Tous ces éléments de la vie psychique sont signifiants dans un contexte donné.

A. La dimension psychopathologique L’étude de cas permet de réfléchir à la question du diagnostic. Elle peut décrire une entité clinique nouvelle. Le cas clinique va permettre de dialoguer avec d’autres intervenants dans le champ de la santé mentale : point de convergence entre étude de cas et étude psychopathologique. On va aussi essayer de comprendre la structure du sujet : névrose, psychose, états-limites, psychosomatiques, perversions etc. On repère les grandes logiques de l’organisation du sujet à travers les mécanismes de défense, ses relations d’objet, ses angoisses.

B. L’exploration de la subjectivité Pourquoi cet autre être humain souffre-t-il ? On va essayer, de l’intérieur, de comprendre pourquoi un sujet souffre. La compréhension doit être raisonnée et raisonnable de la souffrance d’autrui. On va dégager des logiques de la subjectivité d’autrui. EX : CMP enfant. Enfant encoprétique : ne maîtrise pas ses selles. Qu’est-ce que signifie l’encoprésie dans sa vie psychique ? EX : sortie du corps ; abductions (=impression d’avoir été enlevée par des extraterrestres)  c’est un retour déguisé d’un trauma intérieur.

C. L’exploration des stratégies thérapeutiques Cas Anna O (1895) : Problématique d’hystérie  étude de l’hystérie - FREUD Symptôme : hydrophobie En été hypnotique, elle raconte le souvenir d’un chien qui boit dans sa coupelle d’eau. L’expression traumatique permet la suppression du symptôme Illustre la méthode cathartique et la talking cure. Lorsqu’on laisse parle le patient, s’exprime des contenus traumatiques qui ont alors un effet thérapeutique. Dès qu’on laisse les patients parler, on a accès à leur vie psychique, à leurs inconscient et toute leur dynamique. Cas Dora (1905) : Symptômes hystériques : toux, migraine, aphonie, dépression, troubles de l’humeur. Thérapie a débuté à 18 ans : mais va rater son suivi car a pris son père aussi en thérapie. Dora souffre d’une problématique familiale : très proche de son père (famille bourgeoise aisée). Son père à une aventure avec Mme K. du fait que la mère a une psychose de la ménagère (obsessionnelle, s’intéresse plus au ménage qu’à sa famille). Le père organise un séjour en vacances avec la famille de Dora et le couple K. Mr K fait des avances à Dora et elle raconte cela à ses parents. Ses parents ne la croient pas et disent qu’elle a inventé cette scène de séduction. C’est comme si du fait de la liaison du père de Dora avec Mme K, Mr K aurait accès à Dora. Ce qui est compliqué et ce que montre les analyses de FREUD c’est que Dora se débat elle-même avec des problèmes œdipiens. Elle fait un transfert sur Mr K. Elle est prise entre un refus de relations avec Mr K mais inconsciemment elle a une excitation vis-à-vis d’une possible relation sexuelle avec celui-ci. Grâce à cela : 3

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Théorie du refoulement Etude sur deux rêves : études des associations spontanées

Dora va rejouer dans la relation thérapeutique la colère et l’agressivité inconsciente qu’elle a vis-à-vis de son père et Mr K, d’où l’agressivité de Dora envers FREUD , et d’où l’arrêt du traitement au bout de 3 mois. FREUD a fait l’erreur de ne pas prendre en compte la dynamique transférentielle. Cas Aimée (1932) : Marguerite Anzieu va essayer de poignarder une actrice Huguette DUFLOT. Elle souffre d’érotomanie et de délire paranoïaque de manière générale. Elle a écrit 2 romans LACAN la prend en charge et fait une analyse du délire paranoïaque et va montrer comment on peut étudier les logiques du délire, qu’il y a une cohérence dans le délire qui permet de comprendre la personnalité du sujet. Cela le conduit à l’analyse structurale : repérer les points du discours du sujet pour déterminer la personnalité du sujet.

II/ LA REALISATION D’UNE ETUDE DE CAS Pour faire une bonne étude de cas il faut une synthèse du matériel clinique et il est fondamental d’avoir une bonne observation clinique et d’avoir bien mené les entretiens cliniques. Dans l’étude de cas il y a souvent 2 temps :  La présentation du matériel clinique de manière précise et détaillée : vierge de toute théorisation. Il faut le rédiger d’une manière qui rend compte de manière globale de la clinique générale.  Le temps d’analyse de l’étude de cas : grille prédéterminée Il y a aussi une variation des études de cas selon les contextes (hôpital de jour, CMP), l’âge de la personne (enfant, adulte, bébé). Ce n’est pas la même chose de rédiger un cas clinique, que ce soit à partir d’un cas déjà rédigé ou d’un patient qu’on rencontre. A l’hôpital, on n’a pas le temps de faire des études de cas de 20 pages, on doit juste laisser une trace dans le dossier du patient (une synthèse). Si c’est une étude de cas dans le rapport de stage, elle devra être beaucoup plus approfondie. Il y a des grandes variations dans la longueur et la profondeur des études de cas mais aussi selon le contexte et cela complexifie la méthodologie. Faire une étude de cas est difficile et cela demande une très grande rigueur. Pour être rigoureux dans l’analyse il faut noter les éléments. Plus précisément :  Lire le cas une première fois, être attentif aux images, aux impressions et aux ressenties qui émerge à la lecture du cas  Deuxième lecture : catégoriser les éléments du cas dans la grille (anamnèse ; symptôme)  Troisième lecture : spirale herménotique : progressivement au fil des lectures on construit du sens et le cas va devenir de plus en plus signifiant : permet de se représenter la subjectivité de la personne : reproduire à l’intérieur de nous la vie psychique de la personne S’entrainer avec le livre de Nathalie DUMET : « 15 cas cliniques » Il y a des variations psychothérapiques :  Cognitive analytic : utilisé spécialement pour les patients borderline.  Génogramme : raconte les différentes relations entre les ascendants du patient  Psychodynamic and CBT : youtube « one case, two formulations : psychodynamic and CBT perspectives

Grille – Etude de cas 4

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A. Présentation Globale et Anamnèse C’est la 1ère étape et peut être la plus simple : présentation rapide du patient (sexe, âge, situation maritale, situation professionnelle, enfants) toutes les données globales. (Elles peuvent nous renseigner sur la suite) EXEMPLE: On sait que la schizophrénie apparait vers la fin de l’adolescence donc pas le même diagnostic si on a un jeune homme de 20 ans ou une femme seule de 50 ans (si présence de symptôme hallucinatoires  PCH ) On note aussi des éléments relatifs à l’apparence du sujet (physique EX : enfant petit pour son âge ; a les yeux profonds, habillement EX : patient maniaco-dépressif qui arrive en short et débardeur alors qu’il fait 0 degré dehors, patient histrionique : habillement extravagante)

1) Question de la demande Elle est très importante. Permet de préciser le motif de la consultation/hospitalisation (pas la même chose hospitalisation sous demande d’un tiers ou soi-même) Que nous demande le patient en venant nous voir ? (EX : patient schizophrène qui est venu le voir en lui demandant s’il avait subi une lobotomie)  c’est la demande manifeste (consciente, exprimé verbalement) Derrière la demande manifeste il y a une demande latente (inconsciente). Parfois on met beaucoup de temps avant de comprendre la demande latente. EX : parents en instance de divorce, le père va voir le psy pour son fils de 12 ans. Et on demande ce qu’en pense la mère : la mère n’est pas au courant.  Contacter la mère car légalement on n’a pas le droit de voir l’enfant. La mère avait fait la même démarche auprès d’un psy pour que l’enfant voit un autre psy  ici le conflit c’était de savoir quel psy l’enfant aller voir  le père voulait montrer à la mère que c’était lui le plus fort et qu’il s’occupait le mieux des enfants Il faut aussi savoir accueillir la demande : Comment on commence un premier entretien clinique, qu’est-ce qu’on dit en premier au patient ? « Qu’est-ce qui vous amène » ?  Très global, ne se focalise pas sur le psychisme du patient. Autre problématique autour de la demande :

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CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE EX : fils en école d’art sur le point d’arrêter car ça va mal : c’est la mère qui appelle en disant « il faut suivre mon fils ça va mal » Si on appelle la personne, il se peut que celle-ci ne soit pas au courant. La personne peut être en souffrance sans avoir les capacités psychiques d’appelé EXEMPLE : Patient qui arrive et qui disent qu’ils veulent faire une thérapie parce qu’ils l’ont vu à la télé. Il faut déconstruire la demande EXEMPLE : Patiente d’origine étrangère (russe), marié avec un français. Homme infidèle et la patiente l’a découvert sur le téléphone portable et elle est troublé par cela, donc thérapie pour ne plus être troublée par l’infidélité de son mari. Très souvent une prise en charge psychothérapique sert à préciser, à recontextualiser, à défragmenter une demande car lorsque l’on se pose une mauvaise question on arrive à une mauvaise réponse. 1 personnes sur 3 est en souffrance car le sujet est mal posé. Il existe tout un travail sur la demande qui est une étape préliminaire de suivi. Il arrive que lorsqu’on arrive à voir la vraie demande, la psychothérapie n’est plus efficace. EXEMPLE : cas clinique de Natalie DUMAY : laila EXEMPLE : patient qui se présente avec une toux psychogène : difficulté dans le travail et grosse quinte de toux quand il rentre dans un supermarché avec une montée d’angoisse (difficulté à faire les courses) Lors de la 1ère consultation il est prêt à repartir car dès qu’il met le pied dans le CMP il tousse.

2) Question de l’anamnèse Relative à l’ensemble de vie marquant du sujet, c’est l’histoire du patient. Conditions de la naissance du patient, des liens avec ses parents, sa scolarité, le parcours professionnel, situation de séparation, deuils, déménagements. Tous les éléments importants pour comprendre l’histoire du sujet. C’est intéressant de mettre sur une frise chronologique les éléments les plus importants. Le simple fait d’accompagner le patient dans la remémoration des moments de vie important du patient, de les mettre sur une ligne permet d’organiser la subjectivité du patient. EXEMPLE : Difficile pour les détenus en grande souffrance psychique de raconter une histoire. L’incarcération brise la narrativité. Au premier entretien, le patient évoque son anamnèse et il faut essayer d’être le moins directif possible. Si on pose trop de question on perd la logique associative de l’anamnèse. Il faut voir comment ses éléments s’insèrent dans la logique du subjective du sujet. Il faut être aussi attentif à tout ce que ne dis pas la personne. (EX : patient qui dit qu’il a un conjoint au bout de 2 mois) Après on peut être un peu plus directif. EXEMPLE : grille d’anamnèse d’enfant  Grossesse et accouchement (enfant désiré ou non  Age de la marche (investissement parental ?)  Age de la propreté  Age de la parole  Sommeil (rêves ?)  Alimentation (aliment préféré ?)  Relations dans la fratrie  Ecole ou devoir (seul ou aidé ?) 6

CM PSYCHOLOGIE CLINIQUE  Centres d’intérêts et loisirs.

B. Analyse diagnostique On présente l’ensemble des troubles du sujets et leurs histoires. On peut utiliser une frise chronologique pour préciser les symptômes. Il y a 2 manière de présenter la symptomatologie :  Partir de la situation actuelle  Repartir de manière chronologique Il faut voir comment les personnes amène leur souffrance, donc on les laisse présenter leurs symptômes Dans un 2ème temps, on va être un peu plus directif pour pouvoir nous informer de manière plus globale. Il faut être très rigoureux pour relever et ne pas oublier des symptômes. Il faut aussi relever les troubles médicaux : troubles de manière somatique et les médicaments. Très important de connaitre les médicaments pour les effets secondaires que peuvent apporter le médicament (peut créer des symptômes) Noter aussi si le patient a été hospitalisé, combien de fois Livre « psychiatrie et addictologie » 1) Diagnostic On distingue les symptômes (expression des éléments brutes) des signes cliniques : Sémiologie : étude des signes cliniques C’est l’étude des symptômes qu’on fait parler sous forme de signes qui v...