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ANATOMIA CHIRURGICA DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI Francesco Ruotol o- Ermanno Smulevich

INTRODUZIONE

Mentre nella colecistectomia laparotomica il chirurgo si avvale soprattutto dell’approccio sensistico, descritto mirabilmente da Farabeuf (“le mani nella ferita, gli occhi in cielo”), in quella laparoscopica l’assenza di sensazioni tattili deve essere compensata da una più approfondita prepararazione anatomica secondo la concezione topologica in cui lo studio delle strutture progredisce di pari passo con quello della loro disposizione spaziale.1, 2 La linea virtuale colecisto-cavale (gallbladder to VCI), attribuita a James Cantlie (1897)3, ma descritta per primo da Hugo Rex (1888)4evidenzia il significato dell’approccio topologico all’anatomia chirurgica in generale e a quella epato-biliare in particolare. Essa corrisponde alla scissura portale principale, in cui decorre la vena sovraepatica mediana, e - dividendo topologicamente il fegato in due parti, destra e sinistra – rappresenta il superamento della classica divisione morfologica in lobi destro e sinistro basata sulla disposizione del legamento falciforme. (fig.1) Detta linea congiunge sulla faccia superiore del fegato l’incisura della colecisti al margine sinistro della VCI interepatodiaframmatica; sulla faccia inferiore passa per il letto della colecisti, il solco ilare (a livello della biforcazione glissoniana principale) e il processo caudato per raggiungere il segmento retroepatico della VCI.

Fig.1: linea colecisto-cavale in cartouche: v. sovraepatica mediana

Poiché il sistema biliare extraepatico è un’area anatomotopografica nota per la frequente presenza di varianti e anomalie, la conoscenza della sua anatomia modale, intesa come tipica o abituale, è indispensabile per la loro individuazione 5,6. Le anomalie delle vie biliari extraepatiche conseguono ad un errore primitivo dello sviluppo, della migrazione, della disposizione e dei rapporti degli abbozzi epatico e cistico, che derivano dalla zona anulare epato-pancreatica, situata nel tratto che

delimita il segmento caudale dell’intestino anteriore da quello craniale dell’intestino medio. Dall’area epatica si dipartono due diverticoli, indicati rispettivamente come pars hepatica e pars cistica. Dal primo, situato in posizione craniale, si formeranno il parenchima ghiandolare del fegato, i dotti epatici dx e sx e quello epatico comune; dal secondo, la via biliare accessoria (dotto cistico e cistifellea); dal tratto comune alle due parti originerà il coledoco (dotto biliare comune). (fig.2) Fig.2: diverticolo cistico e abbozzi pancreatici

a formazione pars cistica e abbozzi pancreatici

b fusione abbozzi pancreatici

CENNI DI ANATOMIA DESCRITTIVA E TOPOGRAFICA

Il peduncolo epatico, contenuto nella porzione epatoduodenale del piccolo omento, è formato dalla triade artero-porto-biliare, le cui componenti in prossimità dell’ilo si suddividono in due rami principali.(figg.3-4) Fig.3: disposizione della triade artero-porto-biliare all’ilo

Fig.4: divisione dell’arteria epatica (a), della via biliare (b) e della vena porta (c)

a

b

c

Vena porta La biforcazione della vena porta, su cui giacciono a destra la via biliare e a sinistra l’arteria epatica, avviene in corrispondenza dell’estremità destra della placca ilare ad un livello sovente diverso rispetto a quello della divisione biliare ma sempre in posizione posteriore. La branca primaria destra, soggetta a più variazioni rispetto a quella sinistra, misura 0,5-1 cm, decorre anteriormente al processo caudato spigeliano, entra nel fegato a livello dell’estremità destra della placca ilare (incisura di Gans) per dividersi in due branche secondarie, una orizzontale o posteriore ed una verticale o anteriore.

La complessità dello sviluppo embriologico della vena porta è all’origine di anomalie di cui si segnalano, per attinenza all’argomento in oggetto, la disposizione preduodenale, legata alla persistenza della vena comunicante caudale preduodenale, e quella pre-epatica, da ascrivere più a fenomeni di scivolamento arterioso che a deviazioni dello sviluppo del sistema portale.(figg.5-6) Fig.5: vena porta preduodenale

Fig.6: vena porta pre-epatica

Arteria epatica L’arteria epatica comune nasce generalmente dal tripus Halleri e, dopo l’emergenza dell’a. gastroduodenale, decorre come a. epatica propria tra le pagine del legamento epatoduodenale anteriormente alla vena porta e medialmente alla via biliare principale. Nella disposizione modale la biforcazione arteriosa avviene a monte e a sinistra rispetto a quella portale e biliare per cui il ramo destro è più lungo di quello sinistro e passa nel 90% dei casi posteriormente al dotto epatico comune7.(figg.7-8) La vecchia nozione legata alla presenza dell’a. epatica media, nata dalla suddivisione dell’a. epatica propria in tre branche terminali, va ridimensionata in quanto trattasi di arteria incostante e di piccolo calibro (arteria parcellare del IV segmento). Fig. 7 arteria epatica

Fig. 8 arteria epatica propria destra

Accanto al tipo modale esistono numerose varianti anatomiche dell’albero arterioso derivanti dalla persistenza di elementi della vascolarizzazione embrionale, che si rivelano di notevole importanza chirurgica, soprattutto nei casi in cui rappresentano l’unica fonte di irrorazione del fegato8. La disposizione embrionaria prevede tre arterie epatiche: - mediana, che nasce dal TC e decorre nel peduncolo epatico al davanti del tronco portale; essa rappresenta, a sviluppo ultimato, l’elemento più costante (normal pattern: 82%) e si identifica con l’arteria epatica nelle sue porzioni orizzontale (a. epatica comune) e verticale (a. epatica propria) ; - laterale destra, che nasce dall’AMS e percorre il peduncolo epatico in posizione retroportale; - laterale sinistra, che origina dall’a. coronaria stomacica e attraversa il piccolo omento.

La persistenza più o meno completa di questa configurazione embrionaria, unitamente a fenomeni di glissement dell’origine, di sdoppiamento e di scissione, singoli o combinati, spiega l’incidenza elevata di varianti anatomiche arteriose che danno un apporto complementare e non accessorio all’irrorazione del parenchima epatico5. Le arterie aberranti o atipiche sono considerate accessory, se “additive” alle branche lobari derivate dalle arterie celiache epatiche, e replacing (complementari o sostitutive) se - nate da altra fonte rispetto alla celiac arterial distribution - hanno un territorio proprio ed esclusivo9. L’arteria laterale sinistra o a. epatica “accessoria” sx, descritta da Meckel nel 1825 e poi da Hyrtl nel 1889, rappresenta la variante più frequente (25-30% dei casi) e la sua interruzione può indurre ischemia del territorio epatico corrispondente. Qualora sia necessario legare l’a. gastrica sx, questa deve essere interrotta distalmente all’origine della branca epatica. (figg.9-10)

Figg. 9-10: a. epatica accessoria sx

L’arteria laterale destra o a. epatica “accessoria” dx, presente in oltre il 17% dei casi, nasce dall’AMS, incrocia il bordo posteriore destro della vena porta dietro la testa del pancreas, decorre nel peduncolo epatico, dapprima nel triangolo interepatocoledocico di Wiart (da non confondere con il triangolo di Bucciarelli, punto di repere per l’accesso sovraistmico al tunnel retroportale) e poi nel triangolo di Calot, dove fornisce l’a. cistica (> 90%) e, infine, penetra nel fegato in posizione postero-laterale al dotto epatico dx10. (figg.11-12-13-14)

Fig.11: triangoli di Calot e di Wiart

Fig.13 : a. epatica accessoria dx

Fig.12: triangolo di Bucciarelli

Fig.14: a. epatica accessoria dx – immagine TC

Il decorso dell’a. epatica propria a destra della VB o dell’a. epatica dx e dell’a. cistica al davanti del dotto epatico comune e il kinking dell’a. epatica dx nel triangolo di Calot predispongono alla lesione arteriosa, che si manifesta con ischemia e poi atrofia della porzione di fegato interessata o con uno pseudoaneurisma dell’a. epatica, possibile causa di emobilia11. Fig.15: assenza a. epatica comune e a. epatica propria (4%): a. epatica dx a decorso retroportale

Vie biliari La colecisti e il dotto cistico costituiscono la via biliare extraepatica accessoria, mentre il dotto epatico comune, risultante dalla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro e che distalmente all’inserzione del dotto cistico prende il nome di dotto biliare comune o coledoco, costituisce la via biliare extraepatica principale. Il dotto principale discende nel peduncolo epatico, passa dietro la prima porzione del duodeno e raggiunge la testa pancreatica per terminare nella porzione duodenale discendente in corrispondenza della papilla di Vater in cui sbocca anche il dotto di Wirsung. Generalmente i due dotti prima di

raggiungere il duodeno si uniscono e sono circondati dallo sfintere di Oddi, che regola il flusso dei succhi biliare e pancreatico. (Figg.16-17-18-19) Fig.16: spazio sovramesocolico

Fig.17: vie biliari extraepatiche

Fig.18: vie biliari extraepatiche in sezione frontale

Fig.19: sfintere di Oddi

La La suddivisione della VBE non tiene conto della confluenza cistico-coledocica estremamente variabile e comprende i tratti11: - prossimale: dalla convergenza biliare per 2 cm in senso caudale; - medio: da 2 cm al di sotto della biforcazione fino al margine superiore del pancreas; - distale: porzione intrapancreatica che termina nella zona ampollare.

Fig.20: suddivisione della VBP sec. Gazzaniga

La conoscenza delle numerose varianti e anomalie peduncolari, in particolare di quelle biliari, e dei rapporti tra peduncolo glissoniano destro e infundibulo della colecisti (tasca di Hartmann), messi in evidenza con l’esposizione dell’area biliocistica (triangolo di Calot o area di Moosmann), è indispensabile per evitare lesioni iatrogene della VBE. La disposizione modale ricorda quella della vena porta e le variazioni derivano da fenomeni di scivolamento e /o sdoppiamento dei dotti biliari, soprattutto per il fegato destro. (fig.21)

Fig.21: disposizione modale della VBP

Poiché il numero dei dotti che drenano i diversi segmenti del fegato è costante (“invariabile”), non esistono canali soprannumerari né accessori: è la loro terminazione che può allontanarsi dal tipo abituale. Le modalità della convergenza tra i dotti di primo ordine, che avviene solitamente al di fuori della placca ilare (unione duttale extraepatica), e la frequenza con cui si manifestano sono riportate nelle figure seguenti 5. (figg.22-23-24) Le varianti della convergenza biliare principale interessano la costituzione anatomica del dotto epatico dx: in genere uno dei due dotti settoriali, il paramediano nel 16% e il posterolaterale nel 4%, scivola in basso e confluisce separatamente nell’epatico comune. Fig.22: modalità della convergenza ilare

A - convergenza tipica formata dai dotti epatici dx e sx B - convergenza étagée: scivolamento in basso di uno dei due canali settoriali C - convergenza triforcata: i due canali convergono separatamente nel dotto epatico sx D- convergenza quadriforcata: lo scivolamento in basso interessa due dotti segmentari di un settore dx che confluiscono separatamente nell’epatico comune. Fig.23: frequenza dei tipi di convergenza a

b

c

a: convergenza tipica b: scivolamento dotto paramediano dx c: scivolamento dotto posterolaterale dx

Fig.24: unione dotti epatici extraepatica intraepatica distale

La colecisti, situata in una fossetta posta sulla faccia inferiore del fegato, tra il IV e il V segmento, in corrispondenza della linea di Rex e di Cantlie, è separata dal fegato da un ispessimento della capsula di Glisson, la placca colecistica. 12,13 (figg.25-26) Fig.25: faccia inferiore fegato Fig.26: placca colecistica

Il fondo della colecisti corrisponde all’incisura cistica del margine epatico anteriore, da cui sporge per 10-15 mm. Il corpo è in rapporto con la sua faccia superiore con la fossetta cistica, con quella inferiore in avanti con il colon trasverso e indietro con la parte superiore della seconda porzione duodenale. L’infundibolo (tasca di Hartmann o bacinetto di Broca), dilatazione costante (a constant feature with eccentric bulging of its medial aspect) posta tra collo e punto di entrata dell’a. cistica, presenta rapporti di stretta contiguità con l’incisura di Gans, in cui decorre il peduncolo epatico destro 8. Il collo si continua nel cistico che presenta un decorso tortuoso e al suo interno la valvola spirale di Heister14. (figg.27-28) Fig.27: rapporti colecisti con duodeno e colon

Fig.28: tasca di Hartmann

La colecisti è formata, procedendo dall’interno all’esterno, da uno strato mucoso, uno fibromuscolare e uno sieroso a livello della faccia viscerale e

avventiziale in corrispondenza del letto epatico.

L’avventizia, costituita da tessuto cellulare lasso con una ricca rete di vasi sanguigni e linfatici e di fibre nervose autonome, può ospitare dotti biliari aberranti (dopo rimozione della colecisti, there is sometimes leakage of bile from small bile ducts in the gallbladder bed) e ampie branche della VSM (a rischio emorragico durante la colecistectomia) e, inoltre, può essere attraversata dai seni di MalpighiRokitansky-Aschoff. Studiando la microstruttura dell’epitelio colecistico al fine di comprendere la precocità della metastatizzazione che si osserva nella degenerazione carcinomatosa del viscere, si nota che l’epitelio della mucosa poggia direttamente su ampi spazi linfatici e talora si invagina attraverso

punti deboli dello strato fibromuscolare fino alla tonaca avventiziale formando i seni di MalpighiRokitansky-Aschoff. (fig.29)

Fig.29: schema parete colecisti – versante epatico

La profondità del letto colecistico e, quindi, la difficoltà della sua dissezione sono in relazione al grado di protrusione del viscere dal margine antero-inferiore del fegato nel cui contesto è contenuto durante il periodo fetale. (fig.30) Fig.30: profondità letto colecistico

La colecisti è irrorata dall’a. cistica che origina di solito dall’a. epatica propria destra (74%) e che, dopo avere attraversato il triangolo di Calot, dove dà origine alle arteriole omonime dirette al cistico, si divide in un ramo superficiale e in uno profondo. Il ramo superficiale decorre lungo la faccia peritoneale della colecisti, quello profondo ne irrora la porzione extraperitoneale e frequentemente si anastomizza con rami provenienti dal letto epatico. In circa il 25% dei casi le branche superficiale e profonda nascono separatamente.

L’86,1% delle aa. cistiche attraversa il triangolo di Calot, il 100% delle aa. cistiche nate dall’a. epatica dx attraversa il triangolo (il 72,7 % corre dietro il dotto epatico comune, il rimanente anteriormente); solo il 54 % delle aa. cistiche nate dalle aa. epatiche sx, propria e comune attraversa il triangolo. Più rara (6-16%), ma più insidiosa, la presenza di un’a. epatica dx tortuosa che decorre parallelamente al dotto cistico e, confusa con l’a. cistica, può essere legata per errore10 Nelle figg.31-32-33 vengono illustrate il decorso e le varianti dell’a. cistica Fig.31: arteria cistica – in cartouche visione laparoscopica dell’a. cistica i

Fig.32: arteria cistica e arteriole di Calot

Fig. 33: varianti dell’arteria cistica

a - a. cistica nata dall’a. epatica propria dx b - a. cistica duplice c - a. cistica nata dall’a. epatica propria d - a. cistica nata dall’a. epatica propria sx

e - a. cistica nata dal tronco celiaco

Quando l’a. cistica nasce dall’a. gastroduodenale (2,5%) è la prima struttura che si incontra nella dissezione del peduncolo. (fig.34)

Fig.34: a. cistica nata dall’a. gastroduodenale

Lo schema della vascolarizzazione dell’albero biliare extraepatico mostra una irrorazione valida per il tratto distale (ad opera dell’a. pancreaticoduodenale posteriorsuperiore: epicholedochal arterial plexus), discreta per quello prossimale e precaria per quello intermedio, che -pertanto- è il segmento di via biliare meno adatto alla confezione di una epatico-digiunostomia. Per prevenire l’ischemia e la conseguente stenosi della VBP, occorre evitarne l’estesa dissezione15. (fig.35)

Fig.35: vascolarizzazione tratto biliare extraepatico

Drenaggio venoso colecisti e dotto cistico La superficie epatica della colecisti è drenata da numerose piccole vene che passano attraverso il letto della colecisti senza formare una singola vena cistica e drenano direttamente nel fegato.

Drenaggio linfatico intra- ed extraepatico della colecisti.(fig.36) Ito16 divide il drenaggio linfatico della colecisti in tre vie: . colecistopancreatica – è la via principale e termina in un grosso linfonodo retroportale . colecistoceliaca – a sinistra del leg. epatoduodenale – termina nei nodi celiaci . colecistomesenterica – passa a sinistra e davanti alla v. porta e termina nei nodi mesenterici superiori La parete laterale sx della colecisti drena nel nodo cistico e poi nel nodo dello iato, la parete laterale dx drena direttamente nel nodo iatale Fig.36: drenaggio linfatico della colecisti

Per quanto concerne le strutture biliari, esistono in questa regione vistose deviazioni dallo schema modale o abituale, che vanno tenute presenti negli interventi chirurgici per evitare le gravi lesioni iatrogene da mancato riconoscimento dell’anatomia del peduncolo epatico9,17. Nelle tabelle 1-2-3 sono riportate alcune anomalie del sistema biliare extraepatico, che riguardano soprattutto il numero, la costituzione, il calibro, il decorso e la terminazione dei dotti e inducono il chirurgo ad una grande prudenza: non sezionare alcuna struttura che non sia stata identificata,18,19,13. Varianti e anomalie congenite della colecisti (tab.1) – (figg.37-38) Anomalie della colecisti A – numero

agenesia, colecisti doppia o tripla (split primordium or accessory gallbladder)

B – forma

setta, pluriconcamerata, bilobata, multilobata, ad uncino, a bisaccia, a clessidra, a cappello frigio, con diverticolo, con diaframma, con ampia tasca di Hartmann

C - sede

intraepatica, sinistroposta, ptosica o mobile, pendula o fluttuante

Fig.37: anomalie di numero e di forma

Fig.38: a - anomalie di sede

b - colecisti intraepatica

Varianti e anomalie del dotto cistico (tab.2) – (fig.39) Il dotto cistico, al pari del dotto epatico comune, decorre nello spessore del piccolo omento innanzi e a destra della vena porta. Anomalie del dotto cistico A - numero

assenza, cistico doppio o triplo

B - calibro

cistico ipoplasico, megacistico, dilatazione cistica, iperplasia valvole di Heister

C – lunghezza cistico lungo, cistico breve, cistico a canne di fucile percorso

sbocco nell’epatico dx, sbocco alla confluenza degli epatici, sbocco anteriore o posteriore nel coledoco, sbocco a sx nel coledoco, sbocco nel coledoco iuxtapapillare

Fig.39: anomalie del dotto cistico - in cartouche la disposizione modale

Un’anomalia pericolosa è la confluenza alta del cistico nell’epatico comune (4 % dei casi), nell’epatico destro o in un dotto settoriale. In caso di cistico retrocoledocico con impianto sul lato sx della via biliare, è meglio lasciare un moncone lungo senza calcoli piuttosto che insistere nella dissezione, anche se ciò potrebbe essere causa di sintomi post-colecistectomia, divenendo il moncone residuo sede di infiammazione cronica, litiasi o neurinoma.

Varianti e anomalie dei dotti biliari principali ( tab.3) – (figg.40-41-42-43)

Anomalie della via biliare principale A - numero

agenesia, atresia, duplicazione totale, mancata convergenza dotti epatici, epatico comune dopp...