Colecisti E VIE Biliari PDF

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Radiologia della Colecisti e delle vie biliari...

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COLECISTI E VIE BILIARI Nello studio della colecist l’ECOGRAFIA rappresenta una metodica di prima istanza ad elevata accuratezza diagnostica. Nello studio delle vie biliari: - l’ECOGRAFIA è molto importante ma presenta dei limiti nella valutazione del tratto terminale del coledoco e della papilla di Vater a causa del meteorismo intestinale; - validissime sono la COLANGIO – RM DIRETTA SENZA MDC e la COLANGIOGRAFIA A RM CON MDC PARAMAGNETICO a escrezione biliare; - per valutazioni di tipo funzionale trova indicazione la COLESCINTIGRAFIA - per stadiazione e valutazione dell’operabilità dei tumori trovano indicazione TC, RM, ANGIOGRAFIA L’ECOGRAFIA è una metodica di prima istanza nello studio della colecisti e delle vie biliari; ha un’elevata accuratezza diagnostica nella CALCOLOSI BILIARE, nelle COLECISTITI, nei TUMORI, nell’ITTERO OSTRUTTIVO; consente lo studio della cinetica di contrazione della colecisti.. È necessaria la preparazione del pz con carbone vegetale per ridurre il meteorismo intestinale e digiuno protratto da almeno 8 ore in modo tale da garantire la presenza di un’adeguata quantità di bile nelle vie biliari extraepatiche e nella colecisti la distensione delle quali risulta del tutto fondamentale per una buona apprezzabilità dei reperti. Le sonde sono quelle comunemente impiegate per lo studio dell’addome con una frequenza tra 3 e 5 o fino a 7 Hertz, le frequenze molto alte sono usate per lo studio di soggetti molto magri o di bambini Si eseguono scansioni longitudinali e trasversali rispetto all’asse principale della colecisti e della via biliare oggetto di valutazione. Lo studio del distretto biliare si articola in 3 fasi sequenziali: - valutazione delle vie biliari intraepatche - valutazione della colecist - valutazione della via biliare principale I dotti epatici dx e sx convergono nel dotto epatico comune; dalla convergenza del dotto epatico comune con il dotto cistico si forma il coledoco: poiché la confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune è difficilmente valutabile si preferisce parlare di via biliare principale o di epatocoledoco intendendo per essa sia dotto epatico comune che dotto coledoco.

In condizioni normali i dotti biliari segmentari hanno piccolo calibro ( pari ad 1 mm) e non sono visualizzabili; se dilatati diventano invece apprezzabili in corrispondenza degli spazi portali accanto ai relativi rami venosi di cui duplicano il profilo = immagine a canne di fucile; nell’ittero ostruttivo da ostruzione litiasica del coledoco terminale può delinearsi un quadro caratteristico noto come caput medusae in cui alcuni rami biliari intraepatici dilatati convergono con decorso tortuoso verso l’ilo epatico nella via biliare principale. I dotti epatci dx e sx e il dotto cistco sono riconoscibili anche quando non dilatati. La colecist appare ovalare nelle scansioni trasversali e piriforme in quelle longitudinali; ha lume anecogeno delimitato da una sottile parete ecogena continua e regolare; in fase post-prandiale ha dimensioni ridotte, pareti contratte e ispessite. La via biliare principale è apprezzabile nella maggior parte dei casi; in condizioni normali ha un calibro di 6 mm ma nei pz anziani o colecistectomizzati può avere un calibro di 8-10 mm; può essere seguita lungo tutto il suo decorso ad eccezione del tratto retro pancreatico e duodenale difficilmente apprezzabili per il meteorismo intestinale; ha rapporti di contiguità con la vena porta posteriormente e con l’arteria epatica nel legamento epatoduodenale. La bile, come il sangue, ha ecostruttura liquida per cui può risultare difficoltosa la differenziazione tra dotti biliari ectasici e vasi sanguigni, caso in cui torna utile il color doppler. Nello studio delle vie biliari assumono importanza l’ecografia intraoperatoria e laparoscopica che consentono di localizzare calcoli nella via biliare principale in alternativa alla colangiografia intraoperatoria e di guidare resezioni epatiche e l’ecoendoscopia che permette una valida esplorazione del coledoco per via transduodenale. 1

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La TC della colecisti e delle vie biliari è una metodica complementare all’ecografia nello studio dell’ittero ostruttivo neoplastico in grado di ben definire l’estensione locale della massa intra o extraepatica. La scansione diretta è utile per evidenziare la litiasi dei dotti intraepatici e della via biliare principale la cui iperdensità può essere oscurata nella scansione contrastografica; quest’ultima si esegue con MDC uroangiografico e consente di evidenziare meglio le vie biliari intra ed extraepatiche grazie alla presa di contrasto ( enhancement) dei vasi e del parenchima circostanti valutandone lo spessore parietale che può risultare alterato in corso di flogosi e neoplasie. I dotti biliari segmentari sono visualizzabili sottoforma di strutture ipodense adiacenti ai rami portali e dato il calibro ridotto sono meglio evidenziabili nella fase di redistribuzione epatica del MDC; i dotti epatici dx e sx, il dotto epatico comune e il coledoco sono pure visualizzabili. In caso di dilatazione i dotti biliari sono sempre visualizzabili almeno fino al livello dell’ostruzione. La colecisti si presenta come struttura ovalare di densità liquida con pareti sottili ma la giunzione tra dotto cistico e via biliare principale non è sempre definibile. La RM , in maniera sinergica alla TC, è complementare all’ecografia negli itteri ostruttivi, soprattutto nel sospetto di calcolosi coledocica e per la migliore definizione dell’estensione locale di masse intra o extraepatiche. Le principali metodiche RM utilizzate nello studio delle vie biliari sono 2 = CRM e CPRM: - La Colangiografia a RM con mezzo di contrasto ad escrezione epatobiliare (CRM) consente di visualizzare colecisti e vie biliari sottoforma di immagini iperintense in T 1; trova indicazione nello studio delle vie biliari non dilatate; - La Colangiopancreatografia a RM diretta senza mdc (CPRM) è una metodica non invasiva che consente di visualizzare anche il dotto pancreatico di Wirsung; trova indicazione nello studio delle vie biliari dilatate, in particolare della patologia ostruttiva ( calcolotica, neoplastica) ; essa consente di ottenere immagini simili a quelle della Colangiopancreatografia per via Endoscopica (CPRE ) ed della Colangiografia Percutanea Transepatica (CPT) ma senza l’utilizzo del mezzo di contrasto e senza alcuna manovra invasiva sul paziente. La CPRM è basata sull’impiego di sequenze superveloci T2 pesate che determinano l’esaltazione del segnale dei liquidi (bile) che vengono rappresentati in bianco rispetto ai tessuti circostanti. La CPRM permette la visualizzazione diretta delle vie biliopancreatiche sfruttando il segnale proveniente dalla bile e dal succo pancreatico; la bile è formata x il 97% da acqua, x il 3 % da pigmenti Sali biliari per cui il suo T 2 è identico a quello dell’acqua pura e quindi 20 volte + lungo del T 2 di tutti i tessuti molli. Indicazioni alla CPRM: - ittero ostruttivo con dilatazione della via biliare principale, intraepatica ed extraepatica - pz candidati alla colecistectomia laparoscopica ( se ci sono calcoli nella VBP bisogna bonificarli prima di eseguirla per il rischio di colica coledocica) - pz con pregresso intervento di colecistectomia nei quali si ha il sospetto che vi sia qualche calcolo residuo a livello della via biliare causa di ittero colestatico - wirsungrafia con secretina stimolante la produzione del succo pancreatico per ottenere un’informazione funzionale sul pancreas : ci dice se il dotto di Wirsung è dilatato, se ha un aspetto a corona di rosario tipica della pancreatite cronica, se ci sono degli inclusi intrapancreatici tipici della pancreatite cronica da abuso di alcol in cui si verifica la precipitazione di Sali di calcio che possono determinare ostruzione. Si acquisisce prima un’immagine basale senza farmaco, poi si somministra il farmaco, aumenta la produzione del succo pancreatico, il dotto si dilata, scarica nel duodeno il suo contenuto opacizzandone il contenuto e riacquista il calibro di partenza : normale cinetica di svuotamento del Wirsung e di riempimento della C duodenale = il pancreas ha un’ottima funzione sotto stimolo farmacologico; in presenza di una pancreatite cronica nel Wirsung dilatato il secreto si arresta improvvisamente a causa di un incluso endoduttale che ha provocato una stenosi con dilatazione a monte ed impossibilità di scarico del secreto nella C duodenale. Nella valutazione del pz itterico essa assume grande importanza; nella pratica clinica la distinzione tra ittero medico e ittero chirurgico viene eseguita facilmente con l’ecografia che è in grado di dimostrare con elevata accuratezza la dilatazione delle vie biliari risultando invece meno accurata nel definire sede e causa dell’ostruzione. La CPRM può dare una definizione esatta della morfologia delle vie biliari anche se non dilatate indicandone il calibro, l’estensione della dilatazione, la sede dell’ostruzione, la morfologia 2

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dell’arresto in base alla quale risalire alla natura dell’ostruzione. Nell’iter diagnostico del pz itterico la CPRM può sostituire in pieno tutte le altre metodiche in quanto individua molto meglio dell’ecografia la presenza di una dilatazione delle vie biliari, fornisce aspetti morfologici sovrapponibili a quelli della CPRE e della CPT ed è in grado come la TC di studiare le strutture circostanti alle vie biliari riconoscendovi la presenza o meno di processi patologici estrinseci. Nello studio della calcolosi biliare l’ecografia rappresenta una metodica di prima scelta ma con forti limitazioni nel caso di localizzazioni nel coledoco distale, caso in cui si fa ricorso alla CPRM che ha sensibilità del 100 % e rappresenta una metodica alternativa non invasiva x lo studio della litiasi biliare; con essa è possibile discriminare le formazioni litiasiche dalla bile circostante indipendentemente dal loro contenuto in calcio; i calcoli presentano assenza di segnale che si contrappone all’iperintensità della bile e appaiono come difetti di riempimento Nello studio della calcolosi della colecist la CPRM non trova un ruolo in quanto l’elevata accuratezza diagnostica dell’ecografia rende quest’ultima la metodica di prima scelta. La CPRM può però essere considerata importante nella fase preoperatoria per la ricerca di una calcolosi della VBP associata e x l’individuazione di anomalie del dotto cistico ( corto o lungo). Nel monitoraggio dei pz dopo colecistectomia laparoscopica la CPRM è una metodica valida nello studio e nell’inquadramento di un pz sintomatico dopo colecistectomia laparoscopica; essa è utile per selezionare i pz da sottoporre a CPRE / CPT a scopo interventistico o alla chirurgia. Nello studio delle neoplasie la RM è destinata a sostituire tutte le altre metodiche; infatti con la CPRM si può completamente fare a meno della CPRE / CPT così come con la RM convenzionale si può fare a meno della TC ai fini della stadiazione locale di forme neoplastiche espansive; il tutto in un’unica seduta. Rispetto alla CPRE e alla CPT la CPRM ha il vantaggio di vedere sia il tratto a monte che quello a valle di un’ostruzione neoplastica dimostrando l’estensione della neoplasia mentre la CPT e la CPRE possono limitarsi a dare informazioni rispettivamente solo sul tratto a monte o a valle. La DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA fornisce informazioni sullo stato morfofunzionale del parenchima epatico, sulle vie biliari e sulla colecisti; si utilizzano derivati dell’acido imminodiacetico marcati con Tc 99 m elettivamente captati dagli epatociti ed escreti con la bile = COLESCINTIGRAFIA. Dopo somministrazione endovenosa del tracciante, se ne segue il transito epatico e biliare mediante gamma camera fino al 90 minuto dopo l’iniezione dello stesso documentando tutta la cinetica dell’escrezione biliare. Dopo l’iniziale fase ematico vasale, l’attività si localizza a livello epatico a partire dal 3 minuto, a livello della via biliare principale e del cistico tra il 5 e il 15 minuto, a livello della colecisti intorno al 20 esimo minuto. In condizioni normali il tempo di transito del tracciante dal sistema epatobiliare all’intestino è di circa un’ora. Possibile il riscontro di ritardi o alterazioni del flusso biliare, del grado di dilatazione della via biliare principale,dei tempi di comparsa dell’attività a valle di eventuali stenosi e dell’eventuale reflusso duodenogastrico. La COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA CPRE è una metodica invasiva di accesso diretto retrogrado all’albero biliare e al sistema duttale pancreatico, caratterizzata da lunghi tempi di esecuzione e dalla necessità di una stretta collaborazione tra endoscopista e radiologo. Possibili complicanze di questo esame sono le emorragie, le pancreatiti acute, le colangiti, lesioni strumentali, reazioni da farmaci che si manifestano solo nel 3 % dei casi. Nel pz premedicato con sedativi e anticolinergici per inibire reazioni vagali e ridurre tono e motilità gastrointestinale s’introduce per via orofaringea un endoscopio la cui estremità viene posizionata nella seconda porzione duodenale al davanti della papilla di Vater; quest’ultima viene incannulata mediante apposita cannula inserita nei canali di servizio dell’endoscopio. Si inietta un MDC uroangiografico nel dotto pancreatico principale e nel coledoco. Si assumono infine radiogrammi mirati nelle proiezioni + idonee per documentare il sistema duttale pancreatico e i dotti biliari. Con la CPRE è possibile valutare forma, dimensioni della papilla di Vater, anomalie di sbocco dei dotti escretori biliare e pancreatico, eventuali lesioni neoplastiche; nel colangiogramma normale la colecisti non viene opacizzata mentre il dotto cistico è quasi sempre ben apprezzabile. Se l’iniezione del MDC nell’albero biliare viene prolungato per visualizzare i dotti epatici propri e i dotti biliari intraepatici si può ottenere una mappa precisa di tutto l’albero biliare sino alla dimostrazione dei singoli rami

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segmentari; l’analisi colangiografica dei dotti biliari intraepatici è cmq condotta preferenzialmente con la colangiografia transepatica. La CPRE evidenzia con precisione dislocazioni dei dotti biliari, compressioni estrinseche, difetti di riempimento ( da calcoli, carcinoma del pancreas), stenosi ed occlusioni. Viene utilizzata soprattutto con finalità interventistiche mentre a scopo diagnostico nei casi di ittero la cui natura dopo studio con ecografia e colangio – RM sia ancora da determinare: essa è in grado di dimostrarvi la sede dell’ostruzione biliare, l’estensione e la natura con o senza la necessità di prelievi bioptici. La COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA è una metodica invasiva di accesso diretto anterogrado all’albero biliare, rapida e di facile esecuzione solo in presenza di una dilatazione delle vie biliari; può essere considerata alternativa alla CPRE. Il pz viene sedato e in anestesia locale si pratica una piccola incisione cutanea sull’ascellare media nello spazio intercostale subito al di sotto dell’angolo costo frenico esterno dx per l’accesso alle vie biliari intraepatiche di dx o in regione epigastrica per l’accesso alle vie biliari intraepatiche di sx. Si introduce un ago nel parenchima epatico e si inietta il MDC uro angiografico e si visualizza l’albero biliare intra ed extraepatico. La CPT grazie all’alta accuratezza diagnostica dell’ecografia, della TC e della RM viene utilizzata solo per procedure interventistiche.

La CALCOLOSI BILIARE è l’affezione + frequente della colecisti e delle vie biliari; lo studio per immagini si prefigge in prima istanza: - L’individuazione e la localizzazione dei calcoli - Il riconoscimento di eventuali complicanze = colecistite acuta e cronica, empiema, perforazione della colecisti, ostruzione biliare. In seconda istanza si prefigge: - La caratterizzazione morfostrutturale dei calcoli - La valutazione morfofunzionale della colecisti - L’individuazione di una patologia epatica o pancreatica associata alla litiasi I calcoli biliari possono essere COLESTERINICI o PIGMENTARI, PURI, MISTI, COMBINATI ( con nucleo e mantello a diversa composizione chimica); tutti contengono calcio e minerali: se il calcio è pari ad almeno il 4% il calcolo è radiopaco all’esame diretto radiografico in cui radio trasparenza e radiopacità non dipendono dalla natura colesterinica o pigmentaria del calcolo ma dal suo contenuto in calcio. I calcoli colesterinici sono radiotrasparenti, i calcoli puri di bilirubinato di calcio sono radiopachi, i calcoli misti hanno radiopacità variabile, i calcoli misti hanno nucleo colesterinico puro radiotrasparente e mantello misto tenuemente radiopaco. La formazione dei calcoli colesterinici è secondaria all’aumento della concentrazione biliare del colesterolo o alla diminuzione della quantità di acidi biliari e fosfolipidi necessari per la sospensione del colesterolo; la formazione dei calcoli pigmentari è secondaria all’aumento della bile della bilirubina non coniugata con acido glucuronico. Fattore inducente la formazione di calcoli è la presenza di nuclei di condensazione costituiti da detriti cellulari, corpi batterici, essudato fibrinoso infiammatorio; fattore agevolante la crescita dei calcoli è la stasi biliare da ipotonia della colecisti. L’ECOGRAFIA consente di individuare calcoli nella colecisti e nei dotti biliari intraepatici con elevata accuratezza; la dimostrazione di calcoli nella via biliare principale è meno accurata per cui richiede spesso il ricorso alla colangio – RM. I calcoli colecistci appaiono come formazioni endoluminali fortemente ecogene con cono d’ombra posteriore; calcoli con poco calcio e recenti possono avere uno scarso cono d’ombra; le dimensioni minime rilevabili sono di circa 1 mm; in genere affondano nella bile e nel pz in posizione supina sono addossati alla parete posteriore della colecisti, quelli puri di colesterolo galleggiano nela bile. Ai calcoli colecistici si associano spesso: - Bile densa = fine particolato in sospensione - Presenza di essudato corpuscolato flogistico = grossolani echi in sospensione - Fango biliare = bile di ecogenicità paragonabile a quella del parenchima epatico ( epatizzazione della colecisti). 4

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I calcoli dei dotti biliari intraepatci presentano caratteristiche ecostrutturali analoghe ai precedenti; spesso si dispongono in maniera impilata nei dotti : il primo calcolo che provoca stenosi fa ristagnare la bile facilitando la formazione di nuovi calcoli a monte. I calcoli della via biliare principale non sono sempre apprezzabili per la presenza di meteorismo intestinale, soprattutto se localizzati distalmente ma possono essere sospettati in presenza di una dilatazione indicativa di un ostacolo al deflusso biliare, caso in cui è necessaria l’esecuzione di una colangio – RM per dimostrarne la causa. I calcoli, indipendentemente dalla loro sede, vengono evidenziati dalla colangio – RM come aree rotondeggianti prive di segnale nel contesto della bile marcatamente iperintensa; con essa si possono evidenziare calcoli fino a 3 mm di diametro. Per precisare la composizione chimica dei calcoli si deve ricorrere ad altre indagini; l’esame diretto consente di dimostrare la radiopacità o radio trasparenza del calcolo; la TC consente di evidenziare la composizione strutturale del calcolo attraverso misure densitometriche e così l’individuazione di quantitativi di calcio che di x sé nn creano radiopacità; i calcoli colesterinici puri hanno valore di attenuazione inferiore a quello dell’acqua. La COLECISTOGRAFIA ORALE assume importanza per la dimostrazione della normalità funzionale della colecisti, elemento indispensabile per l’instaurazione di un trattamento litolitico con acidi biliari: i calcoli radiotrasparenti si presentano come lacune endoluminali rotondeggianti in cui il MDC non entra e mobili con le variazioni di decubito; i calcoli + piccoli sono meglio apprezzabili nei radiogrammi in stazione eretta perché galleggiando nella bile si stratificano a un livello dipendente dalla loro densità. PS: la colecistografia orale è una metodica radiologica contrastografica utilizzata in seconda istanza nello studio della colecisti soprattutto x la valutazione preterapeutica ...