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Técnicas Kinésicas Respiratorias No Convencionales.

Historia.Esta es una foto muy antigua, en donde en un hospital en donde la gente está haciendo ejercicio activo asociado a respiraciones profundas. Desde el año ’83 ya parten los primeros estudios formales de la evaluación o de las intervenciones kinésicas y se empieza a demostrar que efectivamente hay un efecto de las técnicas kinésicas sobre las patologías respiratorias. Los primeros que publican y que publican en inglés son los americanos, y son ellos los creadores o autores de las Técnicas Kinésicas Convencionales, de las que primero fueron reconocidas. ¿Cuáles creen ustedes que son las Técnicas kinésicas convencionales, conocen alguna, leyeron el paper (el consenso)? ¿De las del paper, hay alguna que les parezca que puede ser más antigua? Espiraciones forzadas…. Si, osea las espiraciones forzadas de partida nacen de un mecanismo fisiológico que es la tos; las espiraciones forzadas efectivamente es una de las técnicas más antiguas, también tenemos: el Drenaje Posturas, el Clapping, Compresiones y Descompresiones, y Bloqueo y Desbloqueo, todas estas son las que inicialmente partieron con todo esto de la Kinesioterapia Respiratoria. Los primeros pacientes beneficiarios de la Kine Respiratoria fueron los pacientes con Fibrosis Quística, y de hecho si ustedes buscan: “efectividad de tto de la kine respiratoria”, todavía hay mucho más artículos publicados en Fibrosis Quística que en otras patologías, ¿por qué? Porque está claro que el paciente con Fibrosis quística es un paciente kine dependiente absolutamente, y por tanto en ellos es mucho más evidenciable el efecto de la kine respiratoria que en otros pacientes que no son tan graves, sin embargo, sobretodo los europeos y en especial los franceses, se han dedicado mucho a los estudios de la Kine respiratoria en Bronquiolitis. No para beneficio nuestro los resultados son todavía contradictorios, y hay estudios que dicen que la Kine Respiratoria no tiene ningún efecto sobre las Bronquiolitis, mientras que otros estudios dicen que si tiene efectos sobre la Bronquiolitis, ¿cuál pudiese ser la diferencia entre un estudio que si tiene efecto y sobre otro que no tiene efecto? Las técnicas que utilizaron, efectivamente. En Francia o en la cultura anglosajona existen como 2 grandes autores: está Postiaux y está Chevelier, entre ellos 2 movilizan mucho lo que es el conocimiento sobre la Kine respiratoria en Europa, ¿cuál ha sido la limitación de ellos? Es que publican poco en inglés, y por tanto sus papers no son tan conocidos como los gringos. Sin embargo, ellos el año ante pasado nos llego un paper donde decía que la kine respiratoria era incluso iatrogénica en los pacientes lactantes con Bronquiolitis (es decir, primer episodio agudo de SBO), y cuando comenzamos a leer lo que sucedía era que efectivamente la técnica que utilizaba ese grupo de investigadores que encontraron que la Kine respiratoria era iatrogénica porque producía vómito, porque producía aumento del trabajo cardiaco, porque producía inestabilidad hemodinámica en los niños; esas técnicas implicaban compresiones y descompresiones a alto flujo, y sabemos por la fisiología del lactante que una compresión y una descompresión a alto flujo va a favorecer la aparición del reflejo de Hering-Breuer y como consecuencia de esto el niño va a hacer un cierre glótico, y ya hablamos que la implicancia del cierre glótico era una símil a maniobra de Valsalva aumentando la presión intraabdominal, por tanto tenia más posibilidad de producir vómitos, y aumentaba de la presión Intracraneana por lo tanto tenía mayor posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica. Entonces, efectivamente ustedes van a encontrar en la literatura evidencia contradictoria con respecto a la Kine Respiratoria, pero hay que ser bien críticos y lean,…. y de hecho hay muchos papers que ni siquiera describen bien cuál es la técnica que utilizaron, entonces en esos casos uno no puede llegar y tomar conclusiones al respecto. La guía MINSAL empieza a incorporar también el uso de técnicas Kinésicas en los pacientes que cursan con Cuadros Obstructivos, estamos viendo en el lactante por ejemplo, cuando tiene un score de tal m ¿cuándo puedo hacer técnicas kinésicas? Cuando tienen un puntaje menor a 8; si tengo un score mayor tengo que estabilizarlo para poder realizarle técnicas kinésicas, porque independientemente de la técnica kinésica que ustedes usen y que sea una técnica que respete la fisiología del lactante, igual produce un estrés en el niño. Entonces si ese niño está con una estabilidad hemodinámica, con un score o una obstrucción severa, desaturando, con fiebre, obviamente ustedes no van a producir ningún beneficio haciendo una técnica kinésica en ese momento. Lo importante es estabilizar al niño, si requiere o2 administrar o2 suplementario, si está con fiebre antipirético y esperar que haga efecto, si está llorando

desesperadamente que la mamá lo tome y lo consuele, y después vuelva a entrar a kine, porque no sacan nada con estresar al sistema si ya está estresado, no va a tener ningún beneficio. Las primeras técnicas kinésicas, la guía del año ’95 que fue la primera que salió y que hicieron los pedros, esa primera guía incluía solo técnicas kinésicas convencionales, de hecho la única que estaba excluida de las técnicas convencionales para el niño era el clapping o percusiones porque se suponía que produce hiperreactividad bronquial, cosa que se ha demostrado pero en perros. Entonces, si al perro le pasa uno dice protejamos al niño y que no le vaya a pasar porque sería muy poco ético hacer un estudio de efectos adversos del clapping en niños si nosotros sabemos ya que hay un animal que tuvo efectos adversos de la técnica, ningún comité de ética aprobaría ese estudio. Sin embargo, los que sabemos del Clapping o de las percusiones, las percusión no como un método evaluativo sino que la percusión como tratamiento, eso es siempre una confusión que se les genera y cuando están evaluando preguntan si lo pueden percutir si es un lactante y claro, para la evaluación si, no va a pasar nada, pero el clapping o percusiones como tratamiento produce hiperreactividad en perros. Después en el 2005 salió una segunda guía clínica que incluía…. Porque al principio las técnicas kinésicas eran solo para los pacientes que tenían signos de hipersecreción, después en el 2005 se empezó a incluir a las técnicas kinésicas para todos los pacientes que cursaban con trastornos de ventilación, entendiendo que la técnica kinésica o el kinesiólogo ya no era el “saca pollo” sino que también era un sujeto que podía favorecer los mecanismos fisiológicos del pulmón favoreciendo la ventilación para mejorar los mecanismos de defensa primaria: ya sea movimiento mucociliar o la tos, y también permeabilizar vía aérea, pero no solamente para los casos de hipersecreción sino que todos los niños pudiesen verse beneficiados. Y la última guía que es del año 2013, ahí ya se mete el grupo de la U. de Chile comandada por Homero Pupo, Gonzalo Hidalgo, y aquí ya aparecen las Técnicas Kinésicas No Convencionales, y de hecho se habla de que es preferible usar técnicas de bajo flujo en el lactante, aparece el nombre de la ELPR, ETGOL, EDIT, que son técnicas que vamos a ver ahora, que son las llamadas Técnicas No Convencionales. Se sigue manteniendo la presencia de las Técnicas Convencionales porque también tenemos que entender que las generaciones no cambian de un momento a otro, no porque aparezca una guía el kinesiólogo que lleva 20 años trabajando va a dejar las técnicas convencionales por ej. téc. De compresión-descompresión y va a hacer las técnicas de espiración lenta prolongada, entonces tampoco se puede ser tan tajante (¿9:32) y además que como no hemos sido capaces de generar evidencia científica para decir que efectivamente una técnica es mejor que la otra, y no hemos sido capaces por muchas cosas no solamente porque no sepamos investigar, sino que por que es muy difícil hacer un control porque por ej. tendríamos que dejar a un grupo de niños sin técnicas kinésicas y eso no sería ético, además es operador dependiente: hay gente que es muy hábil haciendo técnicas de alto flujo y no me pregunten cómo genera resultados y sin estresar tanto a los niños, hay otros que son muy hábiles haciendo técnicas kinésicas no convencionales, sin embargo se puede hacer la kine bien mezclada, es decir combinar técnicas por ej. el profe ciudad hace ELPR y también hace Bloqueo y Desbloqueo, entonces ahí hay que tener un poco de raciocinio y decir “yo conozco mis debilidades, sé qué técnica me sirve más”, por ej. la profe grosi en los niños chicos pudiese hacer bloqueo y desbloqueo, pero en los niños grandes no puede porque su fuerza ni su capacidad física le permite hacer la técnica de bloqueo/desbloqueo efectivo, entonces lo que hace es hacer otras técnicas de ventilación que existen, entonces ahí va a depender porque como son técnicas operador dependiente va a depender: de la característica del paciente, de la condición de salud del paciente y de las características y habilidades del terapeuta también. Con esto quiero decir que no hay técnicas buenas ni técnicas malas, porque en generaciones antiguas cuando llegaban a internado le decían ahí llegaron los Postiaux porque nos enseñaban solamente técnicas no convencionales, entonces llegaban y veían la técnica bloqueo-desbloqueo y no la conocían, entonces por eso ahora les enseñamos todas las técnicas kinésicas porque no hay técnicas buenas y técnicas malas sino que hay buenos terapeutas para hacer algunas técnicas o malos terapeutas para hacer otras técnicas. LA CLAVE ESTÁ EN SELECCIONAR LA QUE SEA MÁS EFECTIVA PARA USTEDES Y PARA SUS PACIENTES.

Lo clásico y lo inicial, de hecho cuando ustedes les preguntan a las mamás de los niños que vean: “nooo, cuando yo era chica a mi me llevaban y el kinesiólogo me ponía de cabeza y me golpeaba la espalda”, de hecho todavía hay algunos kines que solo hacen clapping, y hay kines que son muy reconocidos a nivel regional que hacen solo clapping y que cobran mucha plata por hacer clapping y les resulta, y los pacientes no se les muere, no tienen hiperreactividad bronquial y se mejoran, entonces uno dice: ¿habrá mejorado igual si no iba donde ese kine? Eso no lo sabemos porque no podemos dejar un paciente sin kine. Inicialmente entonces estas eran los tipos de técnicas kinésicas, ¿cuál era el problema? Que efectivamente las guaguas después veían al kine y las guaguas por ej. solo por haberle hecho elpr nos miran y se ponen a llorar. Entonces no depende tanto de lo que uno haga sino que en qué contexto, si la guagua se siente mal va a llorar igual. Entonces, en la guía del 2013 como les decía aparecen el nombre de las Técnicas No Convencionales como: Espiraciones Lentas Prolongadas (ELPR), que es una técnica que la describe Postiaux que es conocida como ELPR. Evidencia? Sí, ¿cuál es el problema? Es que está en francés, y lo que se publica en francés para la literatura científica no existe, tiene que estar en inglés. Entonces, tenemos que la Kine Respiratoria no es algo nuevo, sino que se hace hace muchos años. Partió inicialmente haciéndola las de personas que cuidaban a los enfermos, después fue un poco de trabajo de las enfermeras en cierto sentido, que eran las cuidadoras principales de los enfermos que estaban hospitalizados, y luego aparece esta profesión que es la Kinesiología específicamente la Kinesiología Respiratoria (KTR), abalado en estas dos grandes líneas:  

La anglosajona o la que publica en inglés, que son principalmente los gringos que estudian ese tipo de técnicas, que son las Técnicas Kinésicas Convencionales. Y, la Francófona que está a cargo de dos grandes kinesiólogos, autores o líneas que es: Chevelier que es Belga y Postiaux.

Y aparecen entonces Técnicas Kinésicas Convencionales, vamos a hablar.. hay muchas más, pero las más comunes y las que ustedes van a encontrar principalmente son las:    

Percusiones Vibraciones Drenaje Bronquial, Bloqueos y Desbloqueos.

¿Cuál es su base científica o base física? Los Flujos Espiratorios Forzados para Permeabilizar Vía Aérea. Estas técnicas como fueron las primeras que nacieron, nacieron con la búsqueda de permeabilizar vía aérea.

Luego aparecen las Técnicas Kinésicas No Convencionales    

Espiraciones Lentas Prolongadas (ELPR) Espiración Lenta Total con Glotis Abierta (ELTGOL) Drenaje Autógeno Técnicas Inspiratorias Lentas

Cuya base física se basan en flujos inspiratorios o espiratorios lentos con la intención de mejorar la ventilación entendiendo que la ventilación o una mejor optimización de la ventilación me va a permitir un drenaje bronquial, pero el foco está en la ventilación.

Entonces la principal diferencia entre un grupo y otro: los flujos y el objetivo terapéutico. Objetivo Terapéutico: TTKK Convencionales: “Drenar Secreciones” TTKK No Convencionales: “Ventilar, y que ese aumento u optimización de la ventilación me favorezca el drenaje de secreciones, es una consecuencia fisiológica de lo que yo estoy buscando”

¿De dónde vienen las secreciones? Del pulmón dependiente (el pulmón que está inferior), ¿y por qué? *alguien: porque el barrido es antigravitatorio. Profe: ya, uno: el barrido es antogravitatorio, pero recuerden que el pulmón tiene una forma tridimensional, entonces no es que yo acá me vayan a quedar todos los bronquios mirando hacia arriba, voy a tener bronquios en distintas direcciones por todos lados; entonces eso me pudiese contribuir, pero no me explicaría totalmente por qué las secreciones vienen del pulmón dependiente. Esto se explica por la compresión del peso de los órganos (pulmón que está por sobre el pulmón dependiente, del mediastino, corazón y grandes vasos) a la que es sometido el pulmón dependiente, junto con la compresión que generan las vísceras sobre el hemidiafragma del pulmón dependiente generando que esté hemidiafragma del pulmón dependiente quede ascendido, por tanto el volumen inicial del pulmón dependiente va a estar disminuido, y por lo tanto el delta o capacidad de cambiar de volumen va a ser mayor que el independiente, y por lo tanto el pulmón dependiente va a tener mayor capacidad de ventilar (entendiendo la ventilación como entrada y salida de aire). Y dijimos que las secreciones tienen 2 mecanismos por el cual se mueven: -Batido Mucociliar y *Arrastre o Cizallamiento de Flujo Aéreo; y por tanto si yo tengo mayor cantidad de ingresar y de sacar aire del pulmón dependiente ( OJO profe dice: independiente), es ese pulmón que voy a favorecer con el drenaje de secreciones a través de la ventilación. Además, piensen que como el pulmón dependiente tiene tanto peso sobre él, que lo comprimen, su lumen de la vía aérea final va a ser mucho menor, y por tanto la posibilidad de que el aire que pasa por ese conducto efectivamente choque la secreción y la arrastre, va a ser mucho mayor que si yo tengo un bronquio distendido, si tengo menor volumen final bronquial el aire que me queda si o si en un momento va a tener que chocar la secreción y por tanto la va a arrastrar. Y esto es una de las principales diferencias con las TTKK Convencionales en donde los gringos hablan del modelo de botella de kétchup que dicen que si usted fuera una botella de kétchup el ketchup cae, y dicen que el pulmón pudiese comportarse como una botella de kétchup, y si usted lo aprieta o la golpea más rápido cae. Entonces, ese es el fundamento de la literatura anglosajona para decir que el drenaje postural junto con el clapping sería efectivo para eliminar secreciones de vía aérea distal. ¿Hay evidencia? Hay gente en el Hospital El Tórax (hospital especializado para tratar patologías de tórax: cardiacas y pulmonares) hace prácticamente puras técnicas kinésicas convencionales, de hecho hay un kinesiólogo que ya debe tener 70 años llamado Diego Vargas, que tiene que ser uno de los primeros kinesiólogos y él efectivamente a los pacientes del Hosp. El Tórax les hace drenaje postural y clapping y saca secreciones del pulmón independiente, al contrario de todo lo que la física pudiese estar abalándonos y a los pacientes les va excelente, ¿esto por qué? Porque los pacientes que llegan al tórax no tienen una aérea indemne, piensen ustedes que además todos estos estudios se hacen en general en paciente sanos, entonces estos pacientes con una vía aérea sana efectivamente las secreciones se drenan desde el pulmón o de las zonas más bajas por todo lo que conversamos: batido mucociliar, mayor posibilidad de flujo, menor volumen final de las vías aéreas por lo tanto mayor cizallamiento airesecreción. Pero en una vía aérea no sana, como son los pacientes que llegan al hospital del tórax donde existen bronquiectasias, existe ya la pérdida de la elasticidad del parénquima pulmonar en muchísimo, un tórax ultramega rígido, en esas condiciones efectivamente uno podría decir: si tengo una bronquiectasia, si tengo un parénquima que ya no cambia su volumen prácticamente porque ya perdió su elasticidad, es muy probable que las secreciones si puedan caer por gravedad, esto porque tengo un parénquima que está muy dañado, entonces por eso vuelvo a repetir y quiero que

quede super claro: “las técnicas kinésicas que nosotros vemos acá, hay algunas que podemos explicar mejor desde el punto de vista fisiológico y hay otras que no tenemos mucha implicación, pero todas pueden llegar a ser efectivas en algún momento dependiendo del paciente, de las habilidades del terapeuta, y la evolución del cuadro del paciente porque quizás en un proceso obstructivo agudo inicial una compresión y descompresión no sería favorable para un paciente, y lo más probable que mejor sea mucho mejor los flujos lentos, pero que sea en una fase más avanzada de la crisis obstructiva donde ya se vuelve más productivo ahí quizás un bloqueo-desbloqueo podría ayudarlo. La definición chilena otorgada por la rama de kinesiología Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (*a todo esto ahora se creo la “Sociedad Chilena de Kinesiología Respiratoria”), de Kinesiterapia Respiratoria es: “Conjunto de procedimientos orientados al tratamiento, prevención y/o rehabilitación de afecciones que comprometen el aparato respiratorio; utilizando tanto elementos de kinesiterapia como de fisioterapia (medios físicos)” Y en esto también les quiero decir que la kine respiratoria no es solo manos sobre tórax, si ustedes se fijan tiene tratamiento, prevención y rehabilitación, por tanto una charla antitabaco, una visita epidemiológica a domicilio también es parte de la kine respiratoria. Las manos sobre tórax son solo una de las herramientas que tenemos dentro de la kine respiratoria para el manejo de pacientes con patologías respiratorias. Mucho menos manejado y tratado en chile por lo menos es la kine instrumental, la verán con el city y les hablará de cuales son los instrumentos que más se ocupan, pero en general en Chile estamos muy atrasados con respecto al uso de instrumentos de la kine respiratoria, como elementos coadyuvantes del tratamiento, en otros países si ustedes buscan existen chalecos vibratorios, chalecos que hacen compresiones y descompresiones, acá en chile todavía somos operador dependiente y todavía estamos atrasados. Objetivos de la KTR: Recuperar el equilibrio mecánico del aparato respiratorio, mejorar la expansión pulmonar y eficiencia muscular, optimizando la relación ventilación/perfusión pulmonar. Profe: ese objetivo para mi en particular no me gusta, y siempre lo hemos dicho que plantearse el objetivo mejorar ventilación/perfusión es imposible de evaluar ¿cómo usted va a evaluar después de la kine respiratoria que efectivamente mejoró la ventilación/perfusión si solamente va a tener injerencia o posibilidad de evaluar la ventilación, no la perfusión? Tendrían que hacerle un cintrigrama con contraste a cada uno de los pacientes que le hacemos ktr para poder ver la perfusión.

Las Técnicas Kinésicas están definidas como:

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Conjunto de procedimientos manuales aplicados sobre la pared torácica. Maniobras terapeúticas que persiguen mejorar la mecánica respiratoria. Acciones tendientes a mejorar la dinámica ventilatoria . (* la dinámica tiene que ver con la resistencia al paso del aire, en relación a los esfuerzos me...