Consigna 5.Laura Regina Torres Macias PDF

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nutrición equipo multidisciplinario nutrióloga
alimentos psicologiá nutriología dietoterapia...

Description

N° de expediente:

Expediente Clínico Fecha: Hora: Nombre: Sexo: Apellido paterno Fecha de nacimiento: Edad:

Apellido materno

Nombre(s) Domicilio:

Teléfono: Correo electrónico: Ocupación:

Escolaridad:

Estado civil:

Horario: Lugar de origen:

Lugar de residencia:

Hijos:

Motivo de consulta:

Signos: 1. Presión arterial brazo izquierdo: __________ 2. Temperatura: _______ 3. Frecuencia cardiaca: __________ 4. Frecuencia respiratoria: __________ 5. Glucosa: _______ 6. Observaciones:

INDICADORES CLÍNICOS ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______ Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________ Dentadura:________________ Prótesis_________ Caída excesiva de cabello_____________ Uñas quebradizas___________ Otros ____________________________________________________ Observaciones: . . .

Antecedentes personales Alguna enfermedad diagnosticada:

.

Ha padecido alguna enfermedad importante:

.

Toma actualmente algún medicamento: Dosis: Toma: Laxantes Anticoagulantes

. ¿Cuál?

.

. Desde cuándo lo toma: . Diuréticos

Le han practicado alguna cirugía: Cuenta con su cartilla de vacunación completa:

. Antiácidos

. . Analgésicos

.

.

Antecedentes familiares Enfermedad Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Hipertensión Arterial Cardiopatías (infartos, arritmias) Cáncer de mama Cáncer de ovario Cáncer Cervicouterino Cáncer de colon Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Enfermedades respiratorias Otra:

Sí

Aspectos ginecológicos Embarazo actual: Sí No SDG: Toma ácido fólico: Sí

No

Se ha realizado mamografías: Sí Anticonceptivos orales: Sí

No

No

Cuál:

Dosis: No

Parte familiar

Referido por paciente:

No

Se ha realizado Papanicolau: Sí

Climaterio: Sí

No

Fecha

Terapia de reemplazo hormonal: Sí Cuál:

Antecedentes menstruales 1. ¿A qué edad comenzó a menstruar? 2. ¿Duración del período (días):_______ ¿Número de días entre periodos?: ________ 3. ¿Sus periodos son siempre regulares? 4. El último periodo empezó: __________ Aparentemente: __________

No Dosis

5. Antes/ durante el periodo tiene: *Calambres abdominales *Hinchazón *Problemas intestinales *Cambios emocionales *Otros: _____________ Climaterio: Sí No Fecha Terapia de reemplazo hormonal: Sí Cuál: Menopausia:

No

Dosis

Antecedentes de embarazo Parto Mes

Aborto/ Aborto espontáneo Año

Vag

Ces

Peso al nacer

Año

Estilo de vida Actividad Tipo de actividad: Intensidad: Fecha de inicio: Duración: Frecuencia: ¿Cuándo inicio? Lugar: Horario: Actividad física: Muy ligera Ligera

Moderada

Pesada Excepcional

Sem

Espon

Inducido

Toxicomanías

¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años? _____En caso afirmativo, ¿fuma?_____ ¿Cuántos por día? ____ ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por semana? Drogas: Medicamentos no prescritos por médico:

Signos Aspectos generales: Parte del cuerpo Cabello

Observaciones

Ojos Piel Uñas Labios Encías Extremidades

Signo Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de O2 Temperatura

Resultado

Indicadores Bioquímicos

Se solicitaron análisis Sí Indicador Bioquímico Glucosa

. No

. ¿Cuáles?

Resultado

Triglicéridos Colesterol Ácido Úrico Hormonas Tiroideas

Indicadores dietéticos

Cuántas comidas hace al día Entre semana

Fin de semana

Comidas en casa

. Comidas fuera

Horario

Quién prepara sus alimentos: Come entre comidas:

Qué:

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, ejercicio o enfermedad) Sí

No

Porqué:

Cómo: Cómo consideras tu apetito: Bueno

. Malo

. Regular

.

A qué hora tiene más hambre: Alimentos preferidos: Alimentos que no le agradan/no acostumbra: Alimentos que le causan malestar (específico): Es alérgico o intolerante a algún alimento: Tipo de Reacción: ¿Es alérgico/a a algún medicamento?

Toma algún suplemento/complemento/ pastilla o polvo Sí

. No

. Cuál

. Dosis

.

Por qué lo consume: Su consumo varía cuando está triste, nervioso, feliz o ansioso: Sí

. No

.

¿Qué es lo que consumes en esos lapsos? Agrega sal a la comida ya preparada: Sí

No

Qué grasa/aceite utilizan en casa para preparar su comida Margarina

Mantequilla

Manteca

Ha llevado alguna dieta especial Qué tipo de dieta Por cuánto tiempo

Manteca de Aceite coco vegetal

Otro

Cuántas . Hace cuánto . Cuál fue la razón

. . .

Qué tanto se apegó a ella

.

Obtuvo buenos resultados

.

Ha utilizado medicamentos/suplementos para bajar de peso: Sí Cuáles

.

Dieta Habitual: (24 hrs.) Tiempo de Comida

Descripción

Desayuno

Almuerzo

Colación

Comida

Colación

Cena

Vasos de agua natural al día:

.

. No

.

Vasos de bebidas al día Leche

Jugo natural

Licuados

Café/té

Refresco

Cambios en fin de semana . . Diario de actividades (72 hrs) Día 1 Hora

Actividad

Día 2 Hora

Actividad

Despertarse

Despertarse

Desayuno

Desayuno

Comida

Comida

Cena

Cena

Dormir

Dormir

Alguna comida extra

Alguna comida extra

Frecuencia de consumo de alimentos ALIMENTO A.B.C.D.-

Diario LECHE:

Semanal

Leche Leche Leche Leche

descremada o yogur descremado s em ides crem ada o yogur entera o yogur natural con chocolate o vainilla o leche m alteada PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL: A.- Pechuga de pollo sin piel Atún en agua Queso cottage Ternera. B.- Muslo o pierna, hígado de pollo. Barbacoa (maciza) Carne de cerdo sin grasa. Pes cado Queso panela Embutidos de pavo Res magra (cuete, filete, falda, aguayón) C.- Pollo con piel Queso Oaxaca Huevo entero D.-Mariscos Embutidos de cerdo Quesos fuertes Cortes de carne con grasa (arrachera) CEREALES Y TUBÉRCULOS Cereales sin gras a: Arroz al vapor

Quincenal

Mensual

Ocasional

No

Cereal indus trializado Elote Papa Pas tas cocidas Galletas Marías o saladas Palomitas naturales Pan de centeno Pan de caja: Pan integral Pan de caja: Pan blanco Tortilla de maíz Tortilla de harina Cereales con grasa: Arroz a la mexicana Pas ta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite) Pan dulce Hot cakes o waffles Frituras Tamal Clínica de Nutrición UIA. Santa

ALIMENTO Frutas crudas Frutas congeladas/ enlatadas Jugo de frutas natural L Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo

Diario Semanal FRUTA

EGUMINOSAS LIPIDOS

Ácidos gras os s aturados: Mantequilla Manteca Chicharrón Sus tituto de crema Chorizo Tocino Crema Mayonesa Aderezo crem os o para ensaladas Chocolates Ácidos gras os polinsaturados: Aceites de maíz Ajonjolí girasol Vinagreta Acidos gras os m onoinsaturados: Oleaginosas Aceite de oliva Aceite canola Aguacate Ácidos gras os trans: Margarina AZUCARES Agua preparada de sabor Polvo para beber de sabor Azúcar Cajeta Mermelada Miel Caramelo Chicle Chocolate en polvo Gelatina Nieve de frutas Helados de crema Jugos indus trializados Refrescos Salsa catsup SUSTITUTOS Sus tituto de azúcar (Canderel/As partame, Splenda Polvo para bebida (Clight) Refresco de dieta

Quincenal

Mensual

Ocasional

No

Consumo en 24 horas Lista rápida de alimentos y bebidas

Alimentos olvidados Leche, atole Jugo, agua de sabor, refresco Cerveza, Vino, tequila, cóctel Dulce, caramelo, chicloso, chicle Galletas, pasteles, chocolates, panqués Gelatina, nieve, helado, flan Cacahuates, nueces, pistaches Papas, totopos, palomitas Frutas frescas o deshidratadas Jicamas, Zanahorias, pepinos (preparados) Cereal, pan, tortilla, bolillo Aceite, mantequilla, crema, mayonesa, mostaza Aderezo, salsa, aguacate Queso, yogurt Tocinos, crutones

Me podrías describir características:

una

de

tus

comidas

con

las

siguientes

Hora Ocasión Cantidad Alimento/bebida Cantidad Ingrediente Preparación Qué tanto consumió Dónde consiguió los alimentos Dónde consumió los alimentos

¿Cuántos vasos de agua (250ml) consumió ayer?

Indicadores antropométricos MEDICIÓN (unidad)

DATO

Peso actual (kg) Peso habitual (kg) Estatura (m) Pliegue cutáneo tricipital (mm) Pliegue cutáneo bicipital (mm) Pliegue cutáneo subescapular (mm) Pliegue cutáneo suprailiaco (mm) Circunferencia de muñeca (cm) Circunferencia de brazo (cm) Circunferencia de cintura (cm) Circunferencia de cadera (cm) Circunferencia abdominal (cm) EVALUACIÓN (unidad) Complexión

DATO E INTERPRETACIÓN

.

Peso teórico (kg) % Peso teórico % Peso habitual Índice de masa corporal (kg/m2) Peso mínimo y máximo recomendado por IMC (kg) % Grasa corporal Grasa corporal total (kg) Masa libre de grasa (kg) % Exceso o Deficiencia de grasa corporal Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg) Pliegue cutáneo tricipital + Pliegue cutáneo subescapular (percentil) Pliegue cutáneo tricipital (percentil) Pliegue cutáneo subescapular (percentil) Índice cintura-cadera (cm) Circunferencia abdominal (cm) Área muscular de brazo (cm2) Masa muscular total (kg) Agua corporal total (lt)

Interpretación de datos Padecimiento y síntomas

Medicamentos/suplementos

Implicaciones nutricias

Dosis

Implicaciones nutricias

Indicadores dietéticos Necesidades energéticas y nutrimentales Fórmulas para Gasto energético Tabla de macronutrimentos Kcal

Proteínas

Lípidos

Hidratos carbono

de

% Kcal Gramos %adecuación

Análisis de recordatorio de 24 horas Consumo actual: Kilocalorías Proteínas (g) Lípidos (g) Hidratos de carbono (g) NUTRIMENTO

GRAMOS

KILOCALORIAS

% DEL CONSUMO ENERGÉTICO REAL

Hidratos de carbono Proteínas Lípidos

Consumo actual (recordatorio de 24 horas) y % de adecuación Kilocalorías Consumo (rec 24 horas) % A para peso teórico % A para peso Actual

Hidratos de carbono

Proteínas

Lípidos

Análisis de Frecuencia de alimentos: Alimento

Diario

Semanal

15 días

Leche A Leche B Leche C Leche D Carne A Carne B Carne C Carne D Cereales sin grasa Cereales con grasa Verduras “B” Fruta Leguminos as Grasa saturada Grasa polinsaturada Grasa monoinsatur ada Ácidos Grasos trans Azúcares Sustitutos de azúcar

Análisis de la Dieta Correcta Característica Completa Equilibrada Suficiente Variada Adecuada Inocua

Evaluación

Mensual

Ocasional

Nunca

Indicadores Bioquímicos Medición

Glucosa TAG Colesterol HDL LDL VLDL Ácido úrico Leucocitos Eritrocitos

Diagnóstico final

Fecha

Valor

Valor referencia

de Interpretación

Nota nutricia

Bibliografía: 1. Ibero. Historia clínica-nutriológica [cited 2019]. Available from: https://ibero.mx/campus/publicaciones/clinica_nutric/pdf/Anexo1Format o.pdf....