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Apuntes de bioquimica general sobre creatinina....

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CREATININA

 Es el marcador de uso diario en la práctica clínica.  Es una base orgánica que se produce como resultado del metabolismo muscular en la degradación del fosfato de creatina.  Es el producto final del catabolismo de la creatina  Es excretada por los riñones

La enzima creatinfosfoquinasa transfiere un grupo fosfato desde la fosfocreatina hacia el ADP formando una molécula de ATP y creatinina

Insuficiencia RENAL  La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal. Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo.  Dos tipos: 1. Insuficiencia Renal Aguda (IRA)  Es un síndrome clínico de inicio rápido, apareciendo aproximadamente en horas o días  Caracterizado por una pérdida rápida de la función renal con aparición de una progresiva acumulación de productos residuales nitrogenados y aumento de los valores séricos de creatinina. 3 tipos:

 PRERRENAL: no hay lesiones morfológicas en el parénquima renal. Es debida a una reducción del flujo sanguíneo renal, la perfusión y filtración glomerulares.  INTRARRENAL: incluye trastornos que causan lesiones directas de los glomérulos y túbulos renales con la consiguiente disfunción de las nefronas.  POSTRENAL: es la obstrucción mecánica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, ésta refluye hacia la pelvis y altera la función renal. Evolución de la IRA  Fase inicial de agresión o lesión -Esta fase tiene importancia, ya que si se actúa inmediatamente es posible resolver o prevenir la disfunción renal posterior. Esta fase puede durar desde horas a días. En esta fase aparecen los síntomas urémicos.  Fase oligúrica -La oliguria es el primer síntoma que aparece en esta enfermedad, pudiendo durar de 8 a 14 días. En esta fase el gasto urinario se ve disminuído notablemente (por debajo de 400 ml/día)  Fase diurética: -Suele durar unos 10 días y señala la recuperación de las nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general, la diuresis comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por lo que se sigue manteniendo la azoemia.  Fase de recuperación: -Representa la mejora de la función renal y puede prolongarse hasta 6 meses. Lo último que se recupera es la capacidad para concentrar la orina. Manifestaciones clínicas ira: 

Fase inicial

-Es el momento de la agresión hasta aparición de signos y síntomas, pudiendo durar horas o días. 

Fase oligúrica:

-retención de líquidos

-edema e hipertensión -con el tiempo edema pulmonar -derrame pleural y derrame pericárdico -acidosis metabólica -hiponatremia -hipocalcemia -hiperfosfatemia - fatiga, dificultad para concentrarse incluso llegar a convulsiones, estupor y coma glomerular 

Fase diurética

-aumento gradual de la diuresis diaria -hipovolemia e hipotensión, con posible aparición de hiponatremia, hipopotasemia y deshidratación 

Fase de recuperación

-Empieza cuando aumenta la velocidad de filtración -La función renal puede tardar hasta 12 meses en estabilizarse .

2. Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Consiste en una destrucción progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riñones. Sus causas más comunes son la diabetes mellitus, la hipertensión y la enfermedad de los riñones piloquísticos Como consecuencia de la destrucción progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al máximo como respuesta de adaptación los túbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a través de los riñones, aparece la uremia clínica y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolíticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. Manifestaciones clínicas:

 Aparecen debido a las sustancias retenidas como urea, creatinina, fenoles, hormonas, electrólitos, agua y muchas otras.  Disminución en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un aumento de la urea y la creatinina en el plasma Sistema urinario:  poliuria, debido a la incapacidad de los riñones de concentrar la orina.  oliguria y al final anuria.  proteinuria, cilindruria, piuria y hematuria. Alteraciones digestivas:  Debido a que se disminuye la velocidad de filtración glomerular, aumenta el nitrógeno ureico en la sangre y los valores séricos de creatinina . Esto produce una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamación, por lo que el paciente presenta:  Náuseas  Vómitos  Letargia  Fatiga  Estomatitis  Gingivitis  hemorragias gastrointestinales  trastorno de la capacidad para pensar y cefalea Debido a los niveles de urea elevados es la sensación de un sabor desagradable en la boca y una halitosis característica Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-básico: Hiperpotasemia, debida a la disminución de la excreción renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolución incluso letal El trastorno de la excreción de sodio, hace que se retenga tanto sodio como agua, dando lugar a una hiponatremia dilucional, pudiendo aparecer edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva.

Debido a un trastorno en la capacidad renal de excretar la carga ácida, y también debido al trastorno de la reabsorción y regeneración del bicarbonato, se produce una acidosis metabólica.

Urea  La urea es el resultado final del metabolismo de las proteínas. Se forma en el hígado a partir de la destrucción de las proteínas. Durante la digestión las proteínas son separadas en aminoácidos, estos contiene nitrógeno que se libera como ión amonio, y el resto de la molécula se utiliza para generar energía en las células y tejidos.  El amonio se une a pequeñas moléculas para producir urea, la cual aparece en la sangre y es eliminada por la orina. Si el riñón no funciona bien la urea se acumula en la sangre y se eleva su concentración.  NITRÓGENO UREICO EN LA SANGRE (BUN)  El nitrógeno ureico es lo que se forma cuando la proteína se descompone.  Se necesita una muestra de sangre. La mayoría de las veces, la sangre se extrae de una vena localizada en la parte interior del codo o el dorso de la mano.  El resultado normal generalmente es de 6 a 20 mg/dL.  CREATININA EN LA SANGRE  Es un análisis que mide el nivel de creatinina en la sangre. Se hace para ver qué tan bien están funcionando los riñones.  Se necesita una muestra de sangre.  Un resultado normal es de 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres. Las mujeres generalmente tienen niveles de creatinina más bajos que los hombres. Esto se debe a que ellas normalmente tienen menor masa muscular. El nivel de creatinina varía con base en la talla y la masa muscular de una persona.  DEPURACIÓN DE LA CREATININA  Es un análisis que ayuda a proporcionar información sobre la forma en la que están funcionando los riñones. Este examen compara el nivel de creatinina en la orina con el nivel de creatinina en la sangre.

 Este examen requiere tanto una muestra de orina como una muestra de sangre.Recogerá la orina durante 24 horas y luego se le tomará la muestra de sangre.  Resultados normales Hombres: 97 a 137 ml/min Mujeres: 88 a 128 ml/min  CREATININA EN ORINA  El examen de creatinina en la orina mide la cantidad de creatinina en la orina. Este examen se hace para ver qué tan bien están funcionando sus riñones.  Los valores de la creatinina en la orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2,000 mg/día. Los resultados dependen de la edad y de la cantidad de masa corporal magra. Filtración Glomerular. Composición del filtrado glomerular. La formación de orina comienza con la filtración de grandes cantidades de líquido a través de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman. El FG es alrededor del 20% del flujo plasmático renal. Los capilares glomerulares son relativamente impermeables a las proteínas, de manera que el líquido filtrado (llamado filtrado glomerular) carece prácticamente de proteínas y elementos celulares, incluidos los eritrocitos. En el adulto medio, el FG es de unos 125ml/min, o 180 l/día. Las sales y moléculas orgánicas, son similares a las concentraciones en el plasma. Las excepciones son algunas sustancias con un peso molecular bajo, como el calcio y los ácidos grasos, que no se filtran libremente porque están unidas parcialmente a las proteínas plasmáticas. Por ejemplo: casi la mitad del calcio plasmático y la mayor parte de los ácidos grasos plasmáticos están unidos a proteínas y estas porciones unidas no se filtran a través de los capilares glomerulares. Barrera del filtrado glomerular. La filtración glomerular depende de la superficie de filtración y de la permeabilidad de la barrera de filtración, que incluye: -

La capa de células endoteliales que revisten los vasos sanguíneos glomerulares. La membrana basal. células epiteliales (podocitos).

El principal componente de la membrana basal glomerular es colágeno de tipo IV (proporcionan elasticidad y resistencia a la presión hidrostática). La membrana también contiene: Laminina, fibronectina y proteoglucanos con grupos heparán sulfato cargados negativamente, forman una barrera electrostática para las proteínas filtradas desde el plasma.

 Barrera del glomerular.

filtrado

Consta de las células endoteliales, la membrana basal y los podocitos. Las células de la mácula densa son una parte del aparato yuxtaglomerular: Detectan la concentración de cloruro en el túbulo distal, y ajustan en consecuencia el diámetro de las arteriolas aferentes, regulando de este modo el flujo de sangre por el glomérulo.

Los podocitos y las células mesangiales poseen receptores para una serie de sustancias vasoactivas como:        

Angiotensina II La vasopresina La bradicinina El ATP La endotelina Las prostaglandinas La dopamina Los péptidos natriuréticos y los nucleótidos de adenina.

Las fenestraciones en la capa endotelial y los espacios interpediculares de los podocitos forman un cedazo que filtra agua y pequeñas moléculas. La filtración de moléculas de mayor tamaño se ve limitada por su: TAMAÑO, FORMA Y CARGA ELÉCTRICA. Por ejemplo, a pH 7,4 la mayor parte de las proteínas plasmáticas se encuentran cargadas negativamente, y también lo está la barrera de filtración; se obstaculiza así la filtración incluso de las proteínas más pequeñas como la mioglobina y se evita casi completamente la filtración de la albúmina, de mayor tamaño.

Imagen: Barrera de Filtrado Glomerular. La filtración glomerular está dirigida por la presión hidrostática en los capilares glomerulares, que es de 60 mmHg. La presión hidrostática está contrarrestada por la presión oncótica del plasma y la presión retrógrada (18 mmHg) del filtrado en la cápsula glomerular. Una disminución de la tensión arterial en la arteriola aferente del glomérulo es detectada por el grupo de células conocido como aparato yuxtaglomerular. Esto estimula la secreción de renina y activa el sistema renina angiotensina.

Exámenes para el cálculo del filtrado glomerular. Tasa de filtrado glomerular. La tasa o índice de filtrado glomerular o presión efectiva de filtración es la fuerza física y neta que produce el transporte de agua y de solutos a través de la membrana glomerular. Depende de: -

La presión hidrostática del capilar glomerular. La presión hidrostática a nivel de la cápsula de Bowman. La presión oncótica a nivel capilar glomerular.

Estimación por índice de evacuación de creatinina. La creatinina posee una tasa de excreción notablemente constante a lo largo del día para cada paciente. La creatinina es libremente filtrada a nivel glomerular, es secretada en pequeñas cantidades por los túbulos renales. Estas características hacen que, aunque no exacta, la medida empleando el índice de evacuación de creatinina sea una buena aproximación de la TFG. Ejemplo: Una persona tiene una concentración en plasma de creatinina de 0,01 mg/ml y en una hora excreta 75 mg de creatinina en la orina. El IFG se calcula como M/P (dónde M es la masa de creatinina excretada por unidad de tiempo y P es la concentración en plasma de creatinina).

Estimación usando la formula Cockcroft-Gault  La fórmula Cockcroft-Gault puede emplearse para estimar el aclaramiento de creatinina, que a su vez estima la TFG:

Formula MDRD (Modificación of Diet in Renal Disease) La Fórmula MDRD estima la TFG usando los niveles de creatinina en plasma y la edad. En esta fórmula se utilizan multiplicadores para ajustar la mejor estimación de acuerdo a la raza y el género. TFG Estimada = 186 x Creatinina plasmática -1.154 x Edad – 0.203 x 1.21 si es de raza negra x 0.742 si es mujer

Clasificación de enfermedad renal crónica. Según la National Kidney Foundation, los resultados normales van de 90 a 120 mL/min. Las personas mayores tendrán niveles de TFG por debajo de lo normal, debido a que dicha tasa disminuye con la edad....