Dermatologia 4 - 29 - Appunti di lezione 4 PDF

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Sbobinature delle lezioni di Dermatologia e patologie professionali dermatologiche dell'anno accademico 2019/2020....

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Dermatologia 29/10/2019

LE PORPORE La porpora è caratterizzata dalla formazione di chiazze di natura emorragica che compaiono, a seguito di uno stravaso ematico a livello dermico, sulla superficie cutanea, in qualsiasi regione ma soprattutto a carico degli arti superiori o inferiori. È un tipo di manifestazione che, all’esame obiettivo, ha la peculiarità di non scomparire alla vitropressione e alla digitopressione. L’aspetto di queste chiazze emorragiche può essere vario, possono essere piccole lesioni puntiformi (ovvero le petecchie), a volte possono presentarsi come chiazze più diffuse, cianotiche, ecchimotiche o ancora possono acquisire un aspetto tipicamente striato.

In una prima classificazione si distinguono: •

•

PORPORE NON INFIAMMATORIE che si caratterizzano per l’assenza di infiltrato in sede perivascolare e stravaso di emazie nel derma, sono causate principalmente da difetti a carico delle piastrine, quindi da patologie quali porpore trombocitopeniche, porpore dovute alla formazione di trombi intracapillari e porpore causate da uno stato di fragilità capillare. PORPORE INFIAMMATORIE caratterizzate invece, anche dal punto di vista istologico, da infiammazione del vaso (capillarite), presentano un infiltrato ricco di leucociti PMN e citochine proinfiammatorie, che vanno ad amplificare in molti casi il processo flogistico e sono responsabili quindi delle forme di porpore croniche (un esempio è la porpora pigmentaria cronica).

1. PORPORA DI BATEMAN

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Dermatologia 29/10/2019 Una delle porpore più frequenti soprattutto nei soggetti anziani, che per questo viene anche chiamata porpora senile , è la PORPORA DI BATEMAN, essa presenta una o più chiazze, solitamente purpuriche, di natura non infiammatoria di dimensioni variabili e a margini netti, che si localizzano tipicamente nelle sedi fotoesposte, come sul dorso delle mani o sugli arti superiori e inferiori, accompagnate da atrofia e secchezza delle pelle e a volte da una completa disepitelizzazione, perché al problema di natura vascolare si sovrappone anche una condizione xerotica delle pelle, dovuta ad alterazione del turnover cheratinocitario, che è tipica dei soggetti anziani.

Può essere dovuta semplicemente a traumatismi di lieve entità, per cui c’è uno stravaso di emazie nel derma profondo con la formazione di ematomi dissecanti che, quando non adeguatamente trattati, possono andare incontro a conseguenze più importanti come, principalmente, fenomeni di necrosi estesa e in alcuni casi addirittura di trombosi. Questo tipo si porpore sono frequenti nei soggetti che assumono anticoagulanti, quindi è molto importante chiedere soprattutto ai soggetti anziani l’eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti, come la cardioaspirina. 2. DERMATITE OCRA

Un altro esempio di porpora è la DERMATITE OCRA, anche questa molto frequente in soggetti adulti e anziani, si manifesta principalmente a carico degli arti inferiori con delle lesioni abbastanza estese ovvero chiazze maculari di colorito bruno-nerastro molto spesso solcate da teleangectasie e di aspetto sclerodermiforme, che si dispongono tipicamente con un aspetto a stivale, quasi a calza. Molto spesso anche questa è legata ad eczema da stasi. 3. LICHEN PURPURICO

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Dermatologia 29/10/2019 Il LICHEN PURPURICO è una variante del lichen, si caratterizza per macule e papule lichenoidi, quindi di colorito giallo-arancio che possono acquisire un aspetto tipicamente zosteriforme (ossia che segue il decorso del nervo ed è nella maggior parte dei casi monolaterale) oppure lineare.

4. VASCULITI Nel quadro delle porpore rientrano le VASCULITI, che possono essere considerate come dei quadri patologici a carattere sistemico e multiorgano, accompagnati nella maggior parte dei casi da infiammazione e danno a livello dei vasi ematici, che coinvolgono però anche il distretto perivascolare. Istologicamente si nota infiammazione del vaso con necrosi delle pareti vasali e quindi rilascio di infiltrati infiammatori, emorragie in sede perivascolare con depositi emosiderotici, ialinizzazione della parete vasale e fibrosi fino ad arrivare a formazioni granulomatose tipiche delle vasculiti croniche o a carattere cronico-recidivante. La classificazione delle vasculiti è complessa perché bisogna tenere in considerazione vari fattori, in base all’eziopatogenesi si distinguono in: • •

VASCULITI PRIMARIE VASCULITI SECONDARIE ad assunzione di farmaci (iatrogene) o determinate da altre concause.

In base al decorso e alla durata si classificano in: • • •

ACUTE (durata inferiore ai 6 mesi) SUBACUTE CRONICHE ( 6 mesi -> 1 anno)

In base all’estensione anatomica si suddividono in: •

ORGANO-SPECIFICHE (tipicamente le vasculiti cutanee)

oppure nella maggior parte dei casi si parla di vasculiti •

SISTEMICHE con interessamento multiorgano.

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Dermatologia 29/10/2019 Le VASCULITI sono SECONDARIE sicuramente a processi infettivi cronici, soprattutto causati da virus dell’epatite A, B e C e HIV, ma anche a processi infettivi a carico di batteri (S. aureus può essere responsabile soprattutto di vasculiti sistemiche, quindi multiorgano) o meno frequentemente ad altre infezioni virali. Altre cause di vasculiti secondarie possono essere o vasculiti primitive slatentizzate dai vaccini o causate da vaccini stessi, principalmente dai vaccini antinfluenzali o per l’epatite B; sono stati presi in causa anche agenti chimici qualli insetticidi e cocaina, le allergie alimentari e bisogna sempre ricordare le vasculiti causate dall’assunzione di farmaci, quindi su base iatrogena, perciò bisogna sempre chiedere al paziente che presenta una vasculite importante che coinvolge gran parte della superficie corporea, se ha assunto nell’ultima o solitamente nelle ultime due settimane, farmaci quali antibiotici, o se il pz fa uso di insulina o diuretici per altri tipi di patologie. Altre cause di vasculiti possono essere le connettivopatie, quindi sicuramente il LES o l’artrite reumatoide, ad esempio nel LES si ritrovano vasculiti, associate anche ad altri difetti della vascolarizzazione, come il fenomeno di Raynaud; altre cause sono la malattia di Behcet, le immunodeficienze e le vasculiti su base paraneoplastica, da neoplasie solide o disturbi linfoproliferativi, quindi leucemie e linfomi.

Le manifestazioni cliniche delle vasculiti possono interessare vari organi e tessuti come l’apparato cardiovascolare, il rene, l’apparato muscolo-scheletrico, ma nella maggior parte dei casi l’interessamento muscolo-scheletrico, cardiovascolare, del sistema nervoso e respiratorio sono i più importanti. Quindi è bene raccogliere una buona anamnesi del pz, non soffermarsi solo al quadro clinico cuteneo, ma raccogliere dati anamnestici che possono essere utili e fondamentali per inquadrare meglio la patologia e soprattutto l’eziopatogenesi, quindi bisogna chiedere al pz se ha disturbi a carico dell’apparato articolare, se ha fenomeni di artrosi ma più che altro di artrite, perché questa è un’infiammazione che può coinvolgere anche le articolazioni, se ha disturbi renali o a livello polmonare, se ha degli esami radiologici recenti che mettono in evidenza la formazione, oltre che di lesioni tumorali, di infiltrati, quindi fenomeni pleuritici o lesioni cavitarie e poi, solo dopo aver raccolto bene l’anamnesi, si procederà con l’esame obiettivo della cute del pz.

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Dermatologia 29/10/2019 Quadro clinico di un pz con vasculite I quadri possono essere vari:

• porpora palpabile, quindi chiazze emorragiche palpabili che non scompaiono alla vitropressione, accompagnate molto spesso da tutta una serie di manifestazioni che possono essere anche spia di un danno d’organo come • vescicole • bolle • pustole, soprattutto nei processi infettivi, molto spesso quando c’è stravaso e formazione di trombi c’è una necrosi, quindi si troveranno • ulcerazioni, escare, soprattutto a carico degli arti inferiori, un’altra manifestazione è la • livedo reticularis, molto frequente nei pazienti a livello degli arti inferiori dove si nota una superficializzazione, un colorito cianotico della cute dove è evidente il circolo venoso superficiale.

Diagnosi Una volta effettuata l’anamnesi, si richiedono al pz, in base al sospetto clinico, una serie di esami che possono essere esami generici • • •

emocromo con funzionalità piastrinica prove della coagulazione indici infiammatori importantissimi come VES, PCR e ferritina, che è un buon marker infiammatorio

e poi in base al sospetto diagnostico formulato si andrà a valutare o comunque ad approfondire la visita con esami strumentali come •

ECG, angioTC, RMencefalo per evidenziare l’interessamento d’organo

e poi si potranno effettuare delle indagini più specifiche per risalire all’eziopatogenesi, come la ricerca di • •

anticorpi specifici ANA ed ENA, gli anticorpi anti-GBM (anti-membrana basale) e le frazioni del complemento C3 e C4.

Patogenesi 5

Dermatologia 29/10/2019 1. Da un punto di vista patogenetico le vasculiti possono essere sostenute da tutte le reazioni di ipersensibilità, dalla I alla IV, però nella maggior parte dei casi sono causate da reazioni di tipo III o reazioni di tipo IV. Le VASCULITI da reazioni di tipo III vengono definite LEUCOCITOCLASTICHE o da immunocomplessi, in questo caso l’antigene viene riconosciuto dall’anticorpo e va a formare l’immunocomplesso che precipita e si deposita a livello della membrana basale dell’endotelio attivando un serie di fattori anafilattogeni, come le frazioni C3a e C5a de complemento, il sistema della plasmina, a cui seguiranno fenomeni di necrosi e di rottura dei globuli rossi. È proprio lo stravaso e la rottura delle emazie che clinicamente si manifesta sulla cute con la porpora, fino ad arrivare a fenomeni veri e propri di trombosi, questi sono quindi dei pz a rischio.

Nelle VASCULITI causate da reazioni di tipo IV invece, è la cellula endoteliale che presenta direttamente l’antigene a livello linfocitario, questo viene captato e processato dalle cellule APC che lo trasferiscono ai linfociti T effettori del dannno e da qui si ha la secrezione e rilascio di una serie di citochine proinfiammatorie, tipicamente IFNγ, TNFα, molecole di adesione a livello della membrana basale dell’endotelio come ICAM-1 che sono responsabili del perseverare e del perdurare della flogosi che diventa poi cronica con il passsare del tempo. Esempi di vasculite da immunocomplessi sono le • • •

malattie da siero (sieri immuni, farmaci) le vasculiti causate causate da antigeni virali (HCV e crioglobulinemia, HBsAg e PAN) o vasculiti da antigeni self ( come dsDNA nel LES oppure il RF nell’Artrite Reumatoide)

Molto importante in un pz con vasculite, è andare a ricercare gli ANCA (anticorpi anti citoplasma dei neutrofili); questi anticorpi, scoperti nel 1982, sono diretti contro i granuli citoplasmatici dei neutrofili, hanno un ruolo importantissimo e da un punto di vista dell’immunofluorescenza riconsocono due pattern importanti:

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pattern citoplasmatici (cANCA) diretti contro la proteinasi3 come nella GRANULOMATOSI DI WEGENER • oppure pattern perinucleari (pANCA), tipici della CHURG STRAUSS o della POLIANGITE MICROSCOPICA, che sono diretti contro la mieloperossidasi (enzimi litici che vanno ad amplificare il danno a livello vasale). [Le vasculiti di cui sopra sono tutte ANCA+] 6

Dermatologia 29/10/2019 Quindi oltre ai segni obiettivi della cute, bisogna attraverso l’anamnesi capire se effettivamente c’è un interessamento multiorgano sistemico, perché il pz potrebbe accusare sensazione di malessere generale (da citochine) con febbre, artralgie, perdita di peso e dei sintomi organo-specifici correlati al danno ischemico-emorragico a livello dei vari organi. 2. Un’ulteriore classificazione delle vasculiti è quella in base al diametro del vaso colpito:

• •

vasculiti dei grandi vasi (arterite a cellule giganti o di Takayasu) dei medi vasi (Poliarterite Nodosa, arterite di Kawasaki, vasculite primaria del sistema nervoso e Buerger) • e dei piccoli vasi (vasculiti ANCA associate oppure le vasculiti legate alla formazione degli Ic, quindi tipicamente la malattia del connettivo, le malattie parainfettive o paraneoplastiche). Questa classificazione è da ricordare perché è importante per comprendere la clinica. VASCULITI A CARICO DEI GRANDI VASI 1. Arterite a cellule giganti: condizione morbosa che interessa soggetti con età superiore a 50 anni (>60 anni nell’80% dei casi). Si presenta associata a polimialgia reumatica (astenia, dolenzia dei cingoli) e si accompagna a cefalea, disturbi visivi e claudicatio masticatoria. Le indagini laboratoristiche dimostrano indici infiammatori particolarmente elevati (VES, PCR, anemia “cronica”. Segno caratteristico: dilatazione arteria temporale che appare tortuosa, dilatata e dolente, è possibile ci sia ulcerazione a carico del cuoio capelluto, glossite e fotosensibilità. La biopsia dell’arteria temporale mette in evidenza un’infiammazione a carico della tonaca intima e formazioni granulomatose a carico della tonaca media. 2. Arterite di Takayasu: condizione infiammatoria a carico della parete aortica con esisti in tratti stenotici. Coinvolge non soltanto l’arco aortico, ma anche i tratti ascendente e discendente, con interessamento delle varie diramazioni. L’età d’esordio è inferiore ai 40 anni, con una prevalenza maggiore nel sesso femminile. Si verifica un importante interessamento del distretto cardiovascolare: diminuzione della pressione brachiale, differenza maggiore ai 10 mmHg tra la PA dei due arti superiori, presenza di soffi arteriosi. Tra le manifestazioni cutanee: fenomeno di Raynaud (vasospasmo periferico che colpisce le dita dei mani e dei piedi), flush malare (arrossamento del volto a livello della regione zigomatico-mandibolare) e noduli ulcerati a livello degli arti superiori e inferiori. VASCULITI A CARICO DEI MEDI VASI

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Dermatologia 29/10/2019 1. Poliarterite nodosa: arterite necrotizzante di arterie di medio calibro e talora di arteriole. Età d’esordio compresa tra 40-45 anni e in una percentuale variabile del 10-35% è associata a HBsAg e/o HCV, mentre sporadicamente insorge a seguito di vaccinazioni o infezioni di altro tipo. Non sono note predisposizioni genetiche peculiari. Colpisce medio calibro, scatenata da infezioni o a seguito di vaccinazioni. Alla sintomatologia descritta in slide, si associa un’insufficienza renale di grado variabile e la presenza di livedo reticularis, chiazze cianotiche a livello degli arti inferiori).

POLIARTERITE NODOSA (criteri classificativi, almeno 3) • Perdita di peso > 4 Kg • Dolore testicolare • Mialgie, astenia, dolore alle gambe • Mono o polineuropatia

• PA diast > 90 mmHg • creatinina • HBsAg • Arteriografia anomala • Biopsia arteriosa (PMN nella parete)

Manifestazioni cutanee: noduli lungo il decorso 2. Malattia di kawaski (sindrome linfo-muco-cutanea): delle arteriole degli arti inferiori, necrosi, vasculite sistemica ad eziologia ignota (virale secondo alcuni, ulcerazioni, porpora palpabile e livedo persistente altri ritengono sia su base immuno-allergica), che colpisce i Malattia di kawasaki bambini con età inferiore ai 5 anni. Dal punto di vista clinico si riconoscono tre stadi differenti: una prima fase acuta, della durata di 10 gg, seguita da una fase subacuta (10-35 gg), caratterizzata da una risposta immunitaria iperergica ed infine una fase di convalescenza della durata di mesi.

3. Granulomatosi di wegner: vasculite sistemica necrotizzante dei vasi di medio e piccolo calibro. E’ caratterizzata da una reazione infiammatoria di tipo granulomatoso con precipitazione di immunocomplessi e alterazioni infiammatorie a livello nasale e orale (ulcere orali, sinusite e rinite con secrezioni nasali purulente o ematiche, perforazione del setto). A livello polmonare le indagini diagnostiche metteranno in evidenza la presenza di lesioni granulomatose di tipo cavitario che dovranno entrare in diagnosi differenziale con patologie tumorali. Si presenta con una febbre piuttosto elevata, dolori articolari, porpora palpabile e il paziente lamenta estremo dimagrimento. Si ha positività per gli anticorpi cANCA. Da un punto di vista cutaneo si nota una deformità a sella del naso e una sclerite necrotizzante, importante per questo motivo un approccio multi-disciplinari; si

Deformità a sella del naso e lesione del VI in granulomatosi di Wegener

Sclerite necrotizzante in Wegener

Manifestazioni cutanee: Noduli, escare, ulcerazioni

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Dermatologia 29/10/2019

Malattia di Behcet Criteri per la diagnosi • Ulcere ricorrenti (³ 3 volte / anno) del cavo orale • Ulcere genitali ricorrenti

• Occhio: uveite anteriore-posteriore; vasculite retinica • Cute: eritema nodoso, pseudofollicolite, lesioni pseudoacneiformi • Pathergy-test: formazione di papula-pustola 24-48 ore dopo la puntura dermica

verificherà la formazione di noduli che vanno incontro a ulcerazione e si ricoprono di escare, molto dolenti e difficili da trattare.

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VASCULITI DEI PICCOLI VASI 1. Sindrome di Churg-Strauss: Vasculite sistemica granulomatosa che interessa le arterie di piccolo calibro, P-ANCA MPO rilevabili nel siero dei pazienti affetti. Ha un decorso di 6 mesi. Si caratterizza per la presenza di rinite allergica, asma bronchiale, eosinofilia ematica, infiltrati polmonari fugaci e migranti, pericardite acuta, miocardiopatia restrittiva e gastroenterite eosinofile. Per qunato riguarda le lesioni cutanee si ritrovano porpora palpabile, eritema maculo-papuloso, orticaria vasculitica e noduli sottocutanei. 2. Porpora di Schonlein-Henoch: Vasculite sistemica pediatrica, più frequente di inverno e conseguente soprattutto ad infezioni delle vie aeree superiori di natura streptococcica (per questo motivo è utile fare un tampone faringeo), ma può originare anche a seguito dell’assunzione di alcuni cibi o di farmaci (FANS). Si caratterizza per la presenza di porpora palpabile a livello degli arti inferiori e in sede periarticolare a pousses con prurito e sensazione dolorosa urente, nausea, vomito, angina abdominis, con ematemesi e melena, artrite migrante dolorosa non erosiva, ematuria microscopica. 3. Vasculite da ipersensibilità (vasculite leucocitoclastica cutanea): correlate all’assunzione di un farmaco (antibiotici, FANS o contraccettivi orali) caratterizzate da porpore palpabili (non scompaiono

Vasculite da ipersensibilità (a sx: lesioni iniziali maculari; a dx: 24-48 h dopo

alla vitropressione e non è legata alla coalescenza delle lesioni in placche purpuriche rilevate ) trombocitopenia), eruzioni maculo-papulari con infiltrati di polimorfonucleati in sede perivascolare. E’ possibile distinguere una forma cutanea isolata da un interessamento sistemico (con coinvolgimento di cuore, occhi, intestino, sistema nervoso, polmone e rene). Inizialmente si hanno delle lesioni iniziali maculari, successivamente si potranno osservare delle placche purpuriche rilevate che tendono a disseminarsi in ambito cutaneo. Nell’immagine si distinguono lesioni ben demarcate da lesioni necrotiche. Da un punsto di vista istologico si nota un piccolo vaso cutaneo con necrosi fibrinoide. Discorso più approfondito merita la diagnosi differenziale rispetto ad alcune malattie infettive (come la malattia di lyme), collagenopatie (LES, AR, SS) e vasculiti (Henoch-Schoenlein, crioglobulinemie, PN, PM, CSS). 4. Malattia di Bechet: malattia infiammatoria cronica multisistemica recidivante con una base genetica caratterizzata dalla presenza di antigeni HLA B51. Si caratterizza per la presenza di un eritema nodoso a livello degli arti inferiori con la presenza di formazioni

Mal. Di Behcet: pseudofollicolite

Dermatologia 29/10/2019 nodulari calde e molto dolorose, pseudofollicoliti a livello inguinale e ascellare e lescioni pseudoacneiformi a livello...