Distúrbios de Condução Intraventricular PDF

Preview

Summary

Resumo completo e com linguagem acessível sobre os principais aspectos envolvidos nos distúrbios de condução intraventricular. Conta com imagens e interpretações das alterações eletrocardiográficas compatíveis com essas condições. ...

Description

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA

DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR - O SISTEMA HIS-PURKINJE O feixe de His, que é a continuação do nó Atrioventricular (AV), origina dois ramos principais: o ramo direito, que desce pela lateral direita do septo interventricular e atinge o ápice do ventrículo direito, e o ramo esquerdo, que se divide em fascículo anterossuperior e fascículo posteroinferior. Esses ramos, direito e esquerdo, e seus respectivos fascículos originam uma densa rede de fibras especiais que atravessam o endocárdio carregando o estímulo para a contração do miocárdio. - DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR A expressão distúrbio da condução intraventricular refere-se ao atraso ou bloqueio do estímulo supraventricular que ocorre em qualquer nível do sistema de condução intraventricular abaixo do feixe de His. Sendo assim, podemos classificar os bloqueios em:  Bloqueios de ramo: - Bloqueio de ramo direito (BRD) - Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)  Bloqueios fasciculares: - Bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE) - Bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE)  Bloqueios bifasciculares: - BRD + BFAE - BRD + BFPE *Por serem raros, os bloqueios de fascículo posterior esquerdo não serão abordados aqui. - MECANISMOS DOS BLOQUEIOS DE RAMOS Normalmente... O estímulo supraventricular propaga-se pelos ramos esquerdo e direito para os respectivos ventrículos que se ativam quase que simultaneamente. A despolarização ventricular, que ocorre quando esse estímulo elétrico propaga-se nesse circuito, resumidamente, pode ser representada por dois vetores principais: o vetor 1 septal, que se dirige da esquerda para a direita, e o vetor 2, que resulta da ativação das paredes livres do VD e do VE, que dirige-se para esquerda e posterior pelo nítido predomínio do VE. Todo esse fenômeno de despolarização tem duração máxima de 0,10s (100ms), que é a duração máxima normal do

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA QRS. Qualquer processo que interfere com a estimulação simultânea de ambos os ventrículos prolonga a duração do complexo QRS.

Observa-se que, em um eletrocardiograma normal, nas derivações precordiais V1 e V2, espera-se um padrão rS, na derivação precordial V3, espera-se um padrão RS, e, nas derivações V4 a V5, encontramos um padrão qRs, como mostrado na figura. - FISIOPATOLOGIA DOS BLOQUEIOS DE RAMOS A ativação dos ventrículos está separada pelo septo interventricular que, por ser praticamente desprovido de rede de Purkinje, conduz o estímulo lentamente. Dessa forma, quando um ramo está bloqueado, o estímulo elétrico detém-se no ramo bloqueado, porém desce normalmente pelo ramo livre, proporcionando a despolarização normal do ventrículo que esse ramo livre inerva. Essa onda de

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA despolarização, mais tardiamente, irá se propagar através do septo interventricular até atingir e despolarizar o ventrículo que teve seu estímulo para depolarização normal bloqueado. Sendo assim:  No BRD, o ventrículo esquerdo despolariza antes do direito;  No BRE, o ventrículo direito despolariza antes do esquerdo. Fica fácil compreender, portanto, que, nos bloqueios de ramos, a duração do complexo QRS ultrapassa 100ms, uma vez que, a ativação dos ventrículos não ocorre mais simultaneamente, mas sim sequencialmente. Nos bloqueios completos ou avançados a duração do complexo QRS é maior que 120ms (≥3 quadradinhos). Nos bloqueios incompletos, a duração do QRS fica entre 100 e 120 ms. - BLOQUEIO DO RAMO DIREITO No bloqueio de ramo direito completo, o processo de despolarização ventricular pode ser dividido em quatro fases:  As duas primeiras fases correspondem à despolarização septal (vetor 1 septal) e a da parede livre do VE, uma vez que o ramo esquerdo conduzirá o estímulo elétrico normalmente. Desse modo, serão produzidas morfologias rS em V1 e V2 e qR em V5 e V6.  Em seguida, ocorre a ativação transseptal anômala da esquerda para a direita, representada pelo vetor 3, que se dirige lentamente para a frente e para a direita, até despolarizar a parede livre do ventrículo direito, representado pelo vetor 4. Os vetores 3 e 4, portanto, alteram a porção final do complexo QRS, sendo responsáveis pela onda R’ alta em V1 e V2 e a onda S lenta em V5 e V6, com consequente aumento da duração do QRS.  Por fim, ocorre a alteração secundária da repolarização ventricular, com onda T opondo-se à deflexão terminal do complexo QRS. Onda T negativa em V1 e V2 e onda T positiva em V5, V6, D1 e aVL.  Um ECG mostrando padrões morfológicos rSR' em V1 e V2, com onda T negativa nessas derivações, e padrões morfológicos qRs, com onda S lenta/empastada e onda T positiva nas derivações D1, aVL, V4, V5 e V6, pode sinalizar para um bloqueio de ramo direito completo/avançado.

*Diante de todas essas interpretações, foram definidos os critérios diagnósticos do Bloqueio de Ramo Direito com base no ECG, conforme descrito abaixo:

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA

O BRD é um achado relativamente comum na prática clínica, podendo estar presente em indivíduos sem cardiopatia estrutural subjacente. Pode ocorrer devido a uma cardiopatia isquêmica crônica, como sequela de um IAM ou em qualquer condição que envolva as câmaras cardíacas direita do coração, como cardiopatias congênitas, DPOC e TEP.

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA

- BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO No bloqueio completo do ramo esquerdo, todo o processo de despolarização ventricular pode ser dividido em 3 etapas.  Com o ramo esquerdo bloqueado, o estímulo elétrico desce pelo ramo direito e despolariza o lado direito do septo, da direita para a esquerda (vetor 1 septal), invertendo o sentido da ativação normal. Sendo assim, há uma redução da onda r em V1 e V2 e eliminação da onda q em D1, V5 e V6.  Em seguida, o estímulo propaga-se lentamente pelo septo, da direita para a esquerda, produzindo o vetor 2, de grande magnitude, que se dirige para a esquerda e para trás. Essa ativação transseptal anômala se apresenta na forma de entalhes e espessamento do complexo QRS, bem como aumento de sua duração. A parede do VE é despolarizada por último.  Como podemos observar, portanto, enquanto o BRD proporciona alterações na fase terminal da despolarização ventricular normal, enquanto o BRE altera todas as fases.  A sequência de ativação no bloqueio completo de ramo esquerdo, toda orientada para a esquerda, determina a inscrição de ondas R alargadas, sem ondas q, nas derivações esquerdas (D1, aVL, V5 e V6) e complexos QS ou rS, com S profunda e alargada nas derivações V1 e V2.  Por fim, a repolarização ventricular também se altera, com segmento ST e onda T opondo-se à maior deflexão do QRS.

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA – DCV CURSO DE MEDICINA ALUNA ALYCE LIMA O BRE, diferentemente do BRD, raramente é observado em indivíduos saudáveis. A maioria dos pacientes com BRE apresenta hipertrofia ventricular esquerda, sendo que o prognóstico depende da cardiopatia de base que proporcionou o desenvolvimento da hipertrofia. As causas mais comuns são cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isquêmica crônica, valvulopatia aórtica e cardiomiopatias. O BRE também pode ser causado por doenças degenerativas do sistema de condução. Um novo bloqueio de ramo esquerdo pode ser uma evidência de uma Síndrome Coronariana Aguda com obstrução completa....