Disturbo ossessivo compulsivo. Caratteristiche cliniche e tecniche di intervento (Dèttore) PDF

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DISTURBO OSSESSIVO COMULSIVOCapitolo 1 – Inquadramento DiagnosticoNella prima e nella seconda edizione del DSM, il disturbo è descritto in modo non specifico, mentre nelle edizioni successive la descrizione è più specifica e vengono usati criteri diagnostici che portano a considerare separatamente l...

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DISTURBO OSSESSIVO COMULSIVO Capitolo 1 – Inquadramento Diagnostico Nella prima e nella seconda edizione del DSM, il disturbo è descritto in modo non specifico, mentre nelle edizioni successive la descrizione è più specifica e vengono usati criteri diagnostici che portano a considerare separatamente le ossessioni e le compulsioni. Le ossessioni sono definite come “idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti che vengono esperiti almeno inizialmente compre intrusivi e senza senso, che il soggetto tenta di ignorare, sopprimere o neutralizzare con altri pensieri o azioni (compulsioni)”. N.B - Le ossessioni sono eventi mentali e le compulsioni eventi comportamentali; - Ossessioni e compulsioni possono essere connesse o meno tra loro; - Le persone riconoscono sempre l’insensatezza delle loro ossessioni e compulsioni. Esiste una relazione funzionale tra ossessioni e compulsioni, le quali possono essere meglio definite sulla base della loro relazione funzionale con l’ansia o il distress: le ossessioni producono ansia e distress, le compulsioni (overt/covert) hanno il ruolo di attenuarle. Il DSM-IV e il DSM-IV-TR specifica che devono interferire in modo significativo con il funzionamento psicosociale del soggetto. A questo scopo, viene data come misura obiettiva di “significativa interferenza” il tempo di almeno un’ora al giorno spesa nei sintomi. L’ICD-10 pone particolare attenzione alla questione della resistenza, ossia la necessità, a scopi diagnostici, che il soggetto abbia cercato o cerchi di opporsi alle ossessioni e/o alle compulsioni: in genere, però, se il disturbo è presente da molto tempo, la resistenza può essere minima e, in alcuni casi, anche nulla. 1.2 – Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Una recente descrizione classica del DOCP è stata proposta (1960) in termini di persona eccessivamente sistematica, metodica e rigida, tesa a modalità di esistenza molto ordinate, particolarmente logica e puntuale che usa le parole con meticolosità. Prova, inoltre, disagio rispetto a compiti lasciati a metà e a interruzioni, presta grande attenzione ai particolari e detesta lo sporco. Nel DSM-IV si ha un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale che compare entro la prima età adulta ed è presente in vari contesti, come indicato da 4 o più elementi tra: a) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi → va perduto lo scopo principale per l’attività; b) perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti; c) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie; d) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dal contesto); e) incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno nessun valore affettivo; f) riluttante a delegare compiti o a lavorare con gli altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose; g) modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri → denaro come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future; 1

h) rigidità e testardaggine; Viene sottolineato anche come i soggetti DOCP tendono a divenire turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non riescono a mantenere il controllo sull’ambiente fisico e interpersonale. Le emozioni vengono espresse in modo molto controllato e/o ampolloso e il soggetto si trova spesso a disagio di fronte a manifestazioni emotive altrui. Possono incontrare difficoltà lavorative, in caso di novità o situazioni in cui sarebbe necessario essere duttili. I problemi di diagnosi differenziale si pongono con altri tre disturbi: quello narcisistico, antisociale e schizoide. Anche i soggetti che manifestano un disturbo narcisistico possono infatti presentarsi particolarmente attenti al perfezionismo e convinti che gli altri che non sappiano fare le cose altrettanto bene. In aggiunta, al pari delle personalità DOCP, quelle schizoidi possono essere caratterizzate da particolare distacco sociale, ma mentre nel primo caso ciò è dovuto a disagio rispetto alle emozioni vissute come confusive e contrarie ad un modo di vivere e lavorare ordinato e metodico, nel secondo il quadro risale all’ incapacità di intimità e al timore della potenziale aggressività altrui. Nel DOCP sono assenti le compulsioni, rendendolo facilmente distinguibile dal DOC vero e proprio. 1.3 – Fenomenologia (delle ossessioni) E’ stata effettuata un’indagine, su 124 soggetti non clinici e 8 pazienti ossessivi, che ha prodotto i seguenti risultati: 1. Le ossessioni sono un’esperienza comune; 2. Forma e contenuto sono simili tra ossessivi e pazienti non clinici: le ossessioni non patologiche sono simili a quelle patologiche per la diretta relazione con l’umore e la mancanza di significato per il soggetto; le ossessioni patologiche differiscono da quelle non patologiche in quanto sono più difficili da allontanare e producono maggiore disagio 3. I pazienti ossessivi hanno maggiore probabilità di presentare ossessioni multiple e compulsioni associate; 4. La maggior parte degli ossessivi può formare la propria ossessione su richiesta, sebbene abbiano “solo” intensità moderata, mentre solo pochi non clinici sanno farlo; Tratti discriminanti del DOC: •Dubbi: non sono dotati della capacità di sapere se sanno qualcosa. •Bisogno di certezza o completezza: la scarsa tolleranza dell’incertezza può essere distinta dal dubbio a livello sintomatologico (per quanto un soggetto non clinico possa avere qualche dubbio sui suoi comportamenti precedenti, non si sentirà costretto a ridurre il disagio con il controllo essendo in grado di tollerare in modo adeguato l’incertezza) ed è molto specifica, il soggetto infatti può tollerare benissimo le incertezze associate alla vita di tutti i giorni, mentre non riesce a sopportare quella relativa al campo della sua ossessione. Dubbio e scarsa tolleranza dell’incertezza sono strettamente connessi: la comparsa di un dubbio associata all’intolleranza dell’incertezza porta all’elaborazione di pensieri tendenti a trovare modalità per eliminare o neutralizzare il dubbio stesso •Iper-coscienziosità: come conseguenza, gli ossessivi possono presentare notevole minuziosità nel fare le cose, il che li costringe a impiegare un tempo molto elevato per eseguire compiti per i quali ne servirebbe molto meno (“lungaggine ossessiva”). •Disturbi dell’umore: ansia, depressione e senso di colpa. L’ansia è una caratteristica tipica nel DOC, un po' meno comune nelle compulsioni di controllo che tendono a essere caratterizzate da uno stato emotivo 2

più diffuso di disagio. Per quanto riguarda la depressione, se la sintomatologia DOC regredisce nel tempo, di pari passo va anche il quadro depressivo. 1.4 – Età, sesso e ordine di genitura In età evolutiva, la data d’esordio è tipicamente fra i 9 e gli 11 anni e sembra che i ragazzi tendano a presentare il disturbo più precocemente delle ragazze, che al contrario presenterebbero un esordio più acuto e un decorso episodico del disturbo, oltre ad una maggiore comorbilità con i disturbi alimentari. Negli adulti, il disturbo risulta egualmente comune nei due sessi, con alcuni aspetti differenziali in base al sesso, tra cui: - uomini: inizio più precoce, frequenti storie di traumi perinatali, maggiore probabilità di non essere mai stati coniugati e una più elevata frequenza di ossessioni sessuali, di precisione e simmetria, rituali bizzarri; - donne: inizio più tardo, maggiori probabilità di essere sposate e tassi più elevati di disturbo di panico associato dopo l’insorgenza del DOC, maggior frequenza di ossessioni aggressive all’inizio del disturbo. Un esordio più precoce aumenterebbe però il rischio per un disturbo da deficit di attenzione con iperattività, per la fobia semplice, l’agorafobia e disturbi d’ansia in genere; mentre disturbi dell’umore e di tipo psicotico sono associati con esordio più tardo. Il DOC a esordio giovanile molto probabilmente rappresenta un sottotipo di DOC fenomenologicamente ed eziologicamente distinto dal DOC a esordio più tardo, caratterizzato invece da una stretta affinità genetica con i disturbi da tic. Vi è una limitata serie di prove che induce a pensare che i primogeniti o figli unici tendano a presentare con maggiore probabilità suddetto disturbo. 1.5 – Corso Alcuni elementi del disturbo sono solitamente già presenti prima che la sindrome si manifesti nella sua pienezza. Di solito i sintomi compaiono su base sporadica, sono di bassa intensità e non provocano disagio o appaiono tanto insignificanti da non attrarre l’attenzione del soggetto. Un inizio più tardo si verifica di solito in individui che hanno avuto caratteristiche del disturbo per molti anni ma non sono poi stati in grado di contenerle o nel caso in cui sia peggiorato in conseguenza a qualche stress particolare (eventi di vita indesiderabile nei sei mesi immediatamente precedenti a comparsa del disturbo). Inoltre, in adulti e bambini sono presenti in genere contemporaneamente ossessioni e compulsioni multiple e il tema delle preoccupazioni cambia nel tempo. La maggioranza dei pazienti DOC presenta un corso di tipo cronico, con fluttuazione dei sintomi, senza però remissioni o deterioramenti ben definiti: difatti, la maggioranza continua nel tempo a soddisfare i criteri del disturbo. 1.6 – Prognosi Il disturbo è noto per essere molto difficile da trattare e i pazienti che ne soffrono sono poco gestibili, in seguito alla presenza di ira, ostilità e rigidità. Con l’introduzione di metodi comportamentali, la prognosi (=previsione sul decorso e sull’esito di un determinato quadro clinico) è diventata più ottimistica. 3

1.7 – Diagnosi Differenziale Disturbo d’Ansia Il DOC deve essere distinto dal disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica generale e da un disturbo d’ansia indotto da una sostanza: nel primo caso è individuabile una specifica condizione organica alla quale è possibile attribuire la presenza dei sintomi DOC, nel secondo vi devono essere chiare prove che il quadro psicopatologico può essere fatto risalire all’abuso dimostrato di specifiche sostanze psicoattive. Disturbi depressivi La pratica attuale permette le diagnosi concorrenti di depressione maggiore e DOC. Nell’episodio depressivo maggiore sono comuni le ruminazioni persistenti su circostanze potenzialmente spiacevoli, considerate un aspetto congruente con l’umore della depressione piuttosto che un’osessione. Disturbo Generalizzato d’Ansia È caratterizzato da preoccupazioni troppo elevate ma, a differenza delle ossessioni, il soggetto le vive come preoccupazioni eccessive per circostanze della vita reale (come perdere il lavoro) e quindi no si tratta di ossessioni. Ipocondria Se i pensieri stressanti ricorrenti sono esclusivamente rivolti alla paura di avere una malattia, allora si fa la diagnosi di ipocondria piuttosto che di disturbo ossessivo-compulsivo. Se però tale preoccupazione è accompagnata da cerimoniali di pulizia/controllo o da ricorrenti pensieri negativi sulla possibilità di contagiare gli altri, è possibile raggiungere la diagnosi addizionale di DOC. Fobie Esiste un elevato grado di associazione fra le fobie e i disturbi ossessivo-compulsivi. Gli elementi comuni riscontrabili riguardano: - pazienti doc e fobici rispondono a stimoli ansiogeni con incremento dell’attivazione fisiologica; - stimoli DOC e fobici hanno come risultato l’aumento del disagio e del distress soggettivo; - risposte DOC e fobiche quasi invariabilmente comportano forme di comportamento di elusione. Fobie e DOC sono entrambi sono correlati a un incremento dell’incidenza di timori infantili e nevrosi familiari rispetto alla popolazione normale. Non si può però caratterizzare la sintomatologia ossessiva come un sottotipo di fobia, in quanto: 1. la sindrome ossessiva è caratterizzata da continue preoccupazioni con pensieri disturbanti e ripetitivi; 2. gli stati ossessivi sono accompagnati da un più elevato livello di ansia generale e di umore disforico, dubbi, ambivalenza e danneggiamento sociale rispetto alle fobie; 3. il comportamento ritualistico degli ossessivi è frequentemente necessario malgrado la mancanza di contatto con lo stimolo fobico; 4. non tutti i pazienti DOC soffrono di paura delle malattie o di contaminazione. Disturbo Delirante e Disturbo Psicotico non altrimenti Specificato La capacità delle persone di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli si verifica su di un continuum: da un lato, alcuni soggetti DOC presentano insight assente o molto scarso, così che l’ossessione può raggiungere la dimensione del delirio. In tali casi, la presenza di caratteristiche psicotiche può essere indicata dalla diagnosi addizionale di disturbo delirante o psicotico non altrimenti specificato. 4

Nei soggetti DOC con disturbo delirante i sintomi DOC compaiono prima dei deliri (DOC patologia primaria), il tema delirante in ognuno è unico. Schizofrenia I pensieri deliranti ruminativi e i comportamenti bizzarri stereotipati della schizofrenia si distinguono dalle ossessioni e dalle compulsioni per il fatto che non sono ego-distonici e non sono soggetti alla prova di realtà. Per quanto le ossessioni possano presentare analogie con i deliri degli schizofrenici e, sebbene questi talvolta si impegnino in comportamenti ritualistici, è solitamente facile distinguere fra le due condizioni. Gli ossessivi tipicamente riconoscono l’irrazionalità del loro comportamento, al contrario degli schizofrenici dove i rituali sembrano non avere uno scopo o vengono eseguiti come risposta a determinate “istruzioni” ricevute da forze esterne (quelli degli ossessivi hanno una funzione). Disturbo da Tic e da Movimenti Stereotipati Pazienti con disturbi ticcosi tendono spesso a descrivere la loro condizione come caratterizzata dalla presenza di una tensione muscolare o di un impulso fisico piuttosto che dai pensieri ossessivi e dall’ansia che precedono di solito i comportamenti compulsivi. Disturbo di dismorfismo corporeo Si ritiene che se le ossessioni e le compulsioni fanno riferimento solo all’aspetto corporeo, può essere fatta diagnosi di BDD, se invece sono anche presenti ossessioni e compulsioni di altro tipo, si preferisce la diagnosi di DOC. Disturbo dell’alimentazione e altri disturbi nel controllo degli impulsi L’eccessivo dedicarsi ad attività come mangiare, impegnarsi in comportamenti sessuali, scommettere, usare sostanze ecc, può essere considerato di natura compulsiva. Non è però corretto considerarle compulsioni in quanto queste attività di solito producono piacere in chi le attua e il desiderare di astenersi può essere solo scopo di prevenire le conseguenze deleterie e non per evitare l’ansia prodotta da pensieri ossessivi. Traumi al Capo Sintomi ossessivo-compulsivi possono verificarsi durante la guarigione da traumi al capo: in tali casi, possono persistere anche per alcuni anni, nonostante la normalizzazione del funzionamento neurologico. Le tipologie di ossessioni riscontrate più di frequente sono: aggressive, di contaminazione, somatiche, sessuali e di simmetria; e sono accompagnate da compulsioni di pulizia/lavaggio, di controllo e di ripetizione.

Capitolo 2 – Eziopatogenesi: Ipotesi Psicologiche •IPOTESI PSICOANALITICA (Freud) Sostiene che i sintomi ossessivi, nonostante la loro apparente assurdità hanno in realtà un senso sconosciuto al paziente risultante da processi psichici inconsci che costituiscono una difesa dagli impulsi che riescono a sfuggire alla rimozione e arrivano alla coscienza. •IPOTESI NEUROFISIOLOGICA (Pavlov) Identifica nel DOC una prevalenza anormale dell’eccitazione e una carenza dell’inibizione. Questo spiegherebbe i sintomi ossessivi. •IPOTESI ETOLOGICA 5

Si basa sul concetto di “attività di sostituzione”: la frustrazione conduce verso attività sostitutive che si inseriscono in quadri comportamentali apparentemente estranei alla situazione in cui vengono attuati. •IPOTESI COMPORTAMENTALI 1.Si basa sul concetto di “condotta stereotipata” (o fissata): una risposta è fissata quando non si è capaci di modificarla; fissandosi (piuttosto che estinguersi) diventano compulsive. Una risposta può fissarsi in seguito a punizioni o shock casuali; i rituali ossessivi quindi sono comportamenti di evitamento che riducono lo stato di ansia e disagio provato dal soggetto. Le ossessioni vengono divise in due gruppi: quelle che aumentano l’ansia (ciò che crea disagio sono le conseguenze del pensiero e dell’atto) e quelle che la riducono (l’atto compulsivo riduce l’eccitazione emotiva e quindi si rinforza). I pensieri ossessivi sono presenti anche in soggetti non clinici, tuttavia in caso di fattori predisponenti (periodi di esposizione a stress) potrebbero diventare frequenti, intrusivi e angosciosi. 2. Viene identificata una sequenza di eventi: stimolo iniziale; formazione di immagine/pensiero; se il pensiero è accettabile non c’è nessun disagio se invece viene giudicato inaccettabile si crea un’alterazione fisiologica che porta a: riduzione di capacità di controllo, fantasie e pensieri con sensazioni di incontrollabilità; messa in atto delle compulsioni finalizzate a eliminare il disagio e ottenere il controllo. •IPOTESI COGNITIVE 1.Nel DOC, le valutazioni sono distorte da valutazioni di rischio anomale che portano all’ansia. Il modello cerca di individuare le credenze/convinzioni disfunzionali che potenziano le valutazioni anomale di rischio. Viene data particolare importanza all’inaccettabilità di alcuni tipi di pensiero e al senso eccessivo di influenza personale. Quello che avviene è che dopo una prima valutazione, ne viene eseguita una seconda che porta a sottostimare le risorse di coping (le conseguenze per il soggetto sono il senso di incertezza, perdita di controllo e alti livelli di ansia). Il modello sostiene anche che il paziente occupa una posizione di controllo sentendosi responsabile di prevenire il verificarsi di potenziali disastri. 2.Sostiene che l’ambiente esterno presenti un’ampia gamma di stimoli che sono in grado di indurre pensieri ossessivo-intrusivi egodistonici che sono percepiti come irrazionali. Se il soggetto sente che il contenuto dei pensieri è in relazione a temi importanti e reali, possono essere innescati pensieri automatici. La forza, l’intrusività e la frequenza dipendono dalla forza delle convinzioni coinvolte. Il soggetto mette in modo risposte neutralizzanti che sonno seguite da riduzione di disagio e rinforzate dall’assenza di punizioni. Nel modello si analizzano anche le convinzioni riguardanti la responsabilità e alla inazione: soggetti con DOC ritengono che quando si ha la possibilità di esercitare influenza su un determinato evento, se ne ha sempre la responsabilità. I soggetti con DOC mostrano anche la capacità di individuare nessi molto sottili di causa-effetto tra possibili situazioni ed esito temuto: questa capacità amplia le loro preoccupazioni e li spinge a impedire che si realizzi il pericolo rilevato. L’eccessiva responsabilità è connessa anche al pensiero superstizioso e ad una percezione esaltata dell’influenza personale: si ha una fusione pensiero-azione fondata sulla credenza che pensare a un evento renda più probabile il suo verificarsi e che avere un pensiero su un’azione immorale equivale in un certo modo a realizzarla. 3.Sostiene che i pazienti con DOC sono contraddistinti da un’innata vulnerabilità biologica che li rende a impulsivi, questa impulsività è compensata dal comportamento compulsivo. L’interazione tra impulsività e ambiente sociale produce schemi cognitivi più sensibili e rigidi che tendono alla responsabilità e al senso di colpa: il paziente crede di essere potenzialmente pericoloso per gli altri sviluppando così un sistema cognitivo-comportamentale teso a prevenire il pericolo che potrebbe far correre alle persone. Il paziente 6

ossessivo può accettare un temporaneo trasferimento o una condivisione della responsabilità con il terapeuta, dal quale ne deriva sollievo dall’ansia e attenuamento della sintomatologia. 4.I sintomi del DOC derivano dall’iperattività mentale di un modulo mentale caratterizzato dalla funzione specifica di generare scenari di rischio con lo scopo di aumentare i comportamenti preventivi del soggetto: i fenomeni ossessivi sono finalizzati all’evitamento del rischi...