Doenças da Vesícula Biliar e dos Ductos Biliares PDF

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Resumo sobre as Doenças da Vesícula Bilias e dos Ductos Biliares, segundo o Harrison....

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Sarah Gomes MÓDULO IX –TUTORIAL 6

DOENÇAS DA VESÍCULA BILIAR E DOS DUCTOS BILIARES FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO E DO FLUXO DA BILE SECREÇÃO E COMPOSIÇÃO DA BILE - Bile: formada nos lóbulos hepáticos e secretada em canalículos, pequenos nos ductos biliares e ductos biliares maiores. - Os ductos biliares maiores cursam junto aos linfáticos e ramos da veia porta e da artéria hepática entre os lóbulos hepáticos . Estes ductos interlobulares de juntam e formam os ductos hepáticos E e D, e esses se unem para formar o ducto hepático comum. - Ducto hepático comum + ducto cístico da vesícula  ducto colédoco – penetra o duodeno pela ampola de Vater. - A bile hepática possui composição eletrolítica semelhante à do plasma e essa composição se difere da bile da vesícula – maioria dos ânions inorgânicos, cloreto e bicarbonato são removidos pela reabsorção através do epitélio da vesícula. - Em função da reabsorção de água, a concentração de soluto na bile aumenta de 3 – 4 g/dL na bile hepática para 10 – 15 g/dL na bile da vesícula. - Principais solutos da bile: ácidos biliares (80%), lectina e outros fosfolipídios (16%), colesterol não esterificado (4%). Outros componentes incluem a bilirrubina conjugada, proteínas – imunoglobulinas, albumina, metabólitos de hormônios e outras proteínas metabolizadas no fígado, eletrólitos, muco e medicamentos e seus metabólitos. - Secreção diária da bile: 500 a 600 mL. - Mecanismos importantes para a regulação do fluxo da bile:   

Transporte ativo dos ácidos biliares dos hepatócitos para dentro dos canalículos biliares; Transporte ativo de outros ânions orgânicos; Secreção colangiocelular – resulta na secreção de um líquido rico em sódio e bicarbonato. ÁCIDOS BILIARES

- Ácidos biliares primários – ácido colíco e ácido quenodesoxicólico (AQDC) – sintetizados a partir do colesterol no fígado, conjugados com glicina ou taurina e secretados para dentro da bile. - Ácidos biliares secundários – desoxicolato e litocolato – são formados no colo como metabólitos bacterianos dos ácidos biliares primários. - Ácidos biliares são moléculas parecidas com detergentes que formam micelas. - O colesterol, de forma isolada, é pouco solúvel em ambientes aquosos e sua solubilidade na bile depende da concentração lipídica total e dos percentuais de ácidos biliares e lectina. - Os ácidos biliares facilitam a excreção biliar do colesterol e facilitam a absorção intestinal normal das gorduras dietética s – colesterol e vitaminas lipossolúveis. CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA - Os ácidos biliares não conjugados e, em menor proporção, os conjugados, são absorvidos ao longo de todo TGI  conservação de ácidos biliares em condições normais. - Mecanismo mais importante : transporte ativo para ácidos biliares conjugados no íleo distal. Os ácidos reabsorvidos penetram a corrente sanguínea portal e são captados pelos hepatócitos, reconjugados, voltando a ser secretados e lançados na bile (circulação êntero-hepática). - Reservatório de ácidos biliares é de 2 – 4g. - O reservatório circula cerca de 5 – 10x/dia e sua absorção é 95% eficiente fazendo com que a perda fecal de ácidos biliares fique em torno de 0,2 – 0,4g/dia. Em estado normal, a perda fecal é compensada por síntese diária igual de ácidos biliares pelo fígado.

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FUNÇÕES DA VESÍCULA BILIAR E DOS ESFINCTERES - Em jejum, esfíncter de Oddi é uma zona de elevada pressão de resistência ao fluxo da bile do colédoco para dentro do duodeno. - Contração tônica serve para:  

Prevenir o fluxo de conteúdo duodenal para os ductos pancreáticos e biliares; Promover o enchimento da vesícula biliar.

- O hormônio peptídico colecistocinina (CCK) é o principal fator que controla a evacuação da vesícula biliar. Ele é liberado pela mucosa duodenal em resposta a presença de gorduras e aminoácidos. - CCK produz:   

Contração da vesícula biliar; Menor resistência do esfíncter de Oddi; Fluxo acelerado do conteúdo biliar para dentro do duodeno.

- Bile hepática é concentrada na vesícula biliar pela absorção transmucosa de água e eletrólitos devido a um mecanismo dependente de energia. - Após jejum noturno, quase todo reservatório de ácidos biliares pode ficar sequestrado na vesícula para ser lançado no duodeno com a primeira refeição do dia. A capacidade normal da vesícula biliar é de 30 mL de bile. DOENÇAS DA VESÍCULA BILIAR ANOMALIAS CONGÊNITAS - Anomalias no trato biliar não são incomuns e incluem anormalidades no número, tamanho e formato – agenesia da vesícula biliar, duplicação, vesículas biliares rudimentares ou “gigantes” de dimensões avantajadas e divertículos. - Barrete frígio: septo parcial ou completo (como uma prega) separa o fundo do corpo. - Anomalias de posição : vesícula biliar do lado esquerdo, vesícula biliar intra-hepática, deslocamento posterior da vesícula biliar e vesícula “flutuante” (predispõe à torção aguda, vólvulo ou herniação da vesícula biliar). CÁLCULOS BILIARES Epidemiologia e Patogenia - Cálculos biliares são prevalentes na maioria dos países ocidentais. Prevalência global de 7,9% em homens e de 16,6% em mulheres. - O cálculos biliares são formados por composição anormal da bile. São divididos em:  

Cálculos de colesterol: possuem > 50% de monoidrato de colesterol + mistura de sais de cálcio, pigmentos biliares e proteínas. Representam mais de 80% do total; Cálculos pigmentares: constituídos por bilirrubinato de cálcio; contém < 20% de colesterol e são classificados em “pretos” e “marrons” (formados em infecção biliar crônica). Representam menos de 20% do total.

 Cálculos do Colesterol e Lama Biliar - Colesterol é insolúvel em água e depende de dispersão aquosa dentro de micelas ou vesículas – essa dispersão necessita de um outro lipídio para solubilizar o colesterol. - Colesterol e fosfolipídios são secretados e lançados na bile como vesículas formando duas camadas que são transformadas em micelas mistas – consistem em ácidos biliares, fosfolipídios e colesterol. - Excesso de colesterol sobre fosfolipídios e ácidos biliares  vesículas instáveis se agregam  precipitação de cristais do colesterol. - O mecanismo mais importante na formação da bile litogênica (formadora de cálculos) é a secreção biliar aumentada de colesterol. Pode ocorrer associado à: obesidade, síndrome metabólica, dietas com alto teor calórico e ricas em colesterol ou associada a

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medicamentos (ex. clofibrato) e pode ser resultado do aumento da atividade da enzima que limita a velocidade de síntese hepática de colesterol e da captação hepática aumentada do colesterol a partir do sangue. - Em pacientes com cálculos biliares, o colesterol da dieta faz aumentar a secreção biliar de colesterol, já em pacientes sem cálculos isso não ocorre. - Fatores ambientais (dietas com alto teor calórico e ricas em colesterol) e fatores genéticos influenciam na doença calculosa biliar. - Prevalência de cálculos biliares ocorre em parentes de 1º grau de portadores de cálculos biliares, e também em algumas populações – índios norte-americanos, índios chilenos e chilenos-hispânicos. - Além da hipersecreção de colesterol, o excesso de colesterol em relação a fosfolipídios e ácidos biliares pode ocorre por hiposecreção de ácidos biliares ou fosfolipídios. - A supersaturação da bile em colesterol é um fator importante mas não é o único requisito para a formação dos cálculos biliares. Muitos indivíduos tem bile supersaturada porém não desenvolvem cálculos pois o tempo necessário para que os cristais de colesterol sofram nucleação e cresçam, é maior que o período que a bile permanece na vesícula. - A nucleação acelerada de cristais de monoidrato de colesterol na bile litogênica é um mecanismo importante que pode ocorrer devido a excesso de fatores de pronucleação (mucina e certas glicoproteínas da mucina) ou à deficiência dos fatores antinucleação (apolipoproteínas A-I e A-II). - Hipomotilidade da vesícula biliar: vesícula não descarrega completamente a bile supersaturada ou que contem cristais, e a partir disso ocorre crescimento de cálculos. - US mostrou que pacientes com cálculos biliares apresentam aumento do volume da vesícula quando estão em jejum. - Lama biliar: material mucoso e espesso que revela cristais de líquidos de lectina-colesterol, cristais de monoidrato de colesterol, bilirrubinato de cálcio e géis de mucina. A presença de lama biliar pode indicar:  

Desarranjo do equilíbrio normal entre secreção de mucina pela vesícula biliar e sua eliminação; Ocorrência de nucleação dos solutos biliares.

- A lama biliar pode ser precursora da doença calculosa e pode ser formada nos distúrbios que causam hipomotilidade da vesícula – cirurgia, queimaduras, nutrição parenteral total, gravidez e contraceptivos orais. - Outras condições associadas à formação de cálculos: gravidez e rápida redução de peso através de dieta com baixo teor calórico. As mudanças que ocorrem na gravidez e contribuem para o “estado colelitogênico” são:  

Aumento acentuado na saturação de colesterol da bile durante o terceiro trimestre; Lenta contração da vesícula em resposta a uma refeição padronizada  menor esvaziamento da vesícula biliar.

- Essas anormalidades são revertidas logo após o parto. - Durante a gravidez, observa-se a formação de lama biliar em 20 a 30% das mulheres e de cálculos biliares em 5 a 12%. Em geral, a lama biliar é assintomática e pode ser revertida após o parto. Os cálculos biliares, menos comuns que a lama, e associados a cólica biliar também podem regredir após o parto – dissolução espontânea devido a bile deixar de ser saturada com colesterol no período pós-parto. - 10 a 20% das pessoas que perdem peso rapidamente com dieta calórica baixa desenvolvem cálculos biliares.

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- Em resumo, a doença com cálculos biliares de colesterol ocorre devido à:   

Supersaturação da bile com colesterol; Nucleação de monoidrato de colesterol com subsequente retenção de cristais e crescimento do cálculo; Função motora anormal da vesícula biliar com esvaziamento retardado e estase. OUTROS FATORES PREDISPONENTES

 Cálculos Pigmentares - Cálculos pigmentares pretos são compostos por bilirrubinato de cálcio puro ou por complexos com cálcio e glicoproteínas de mucina.   

Comum em pacientes vítimas de estados hemolíticos – maior quantidade de bilirrubina conjugada na bile –, cirrose hepática, síndrome de Gilbert ou fibrose cística. Cálculos de vesícula de pacientes com doenças ileais, ressecção ileal ou by-pass ileal, em geral, são cálculos pretos. Reciclagem êntero-hepática da bilirrubina nos estados com doenças ileais contribui para a patogenia.

- Cálculos marrons (castanhos ou ferrosos) são formados por sais bilirrubinato de cálcio não conjugada com quantidades variáveis de colesterol e proteínas, causadas pela presença de quantidades maiores de bilirrubina não conjugada insolúvel na bile que sofre precipitação para formar cálculos. FATORES PREDISPONENTES - Desconjugação de excesso de mono e diglicuronatos de bilirrubina solúveis pode ocorrer por ação da β-glicuronidase endógena ou por hidrólise espontânea. - A enzima pode ser produzida também quando a bile é infectada cronicamente por bactérias – os cálculos são marrons. - Cálculos pigmentares predominam em asiáticos e estão associados a infecções na vesícula e na árvore biliar.

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Diagnóstico - US é precisa na identificação de colelitíase. Cálculos com 2mm de diâmetro podem ser identificados desde que os critérios rígidos sejam utilizados – “sombreado” acústico de opacidades que estão dentro do lúmen vesicular e que se modificam com a posição do paciente.   

Percentual de falsos negativos com US é de 2 a 4%. Lama biliar é identificada por material com baixa atividade ecogênica que forma camada na posição mais baixa da vesícula biliar. A camada se desloca com as mudanças posturais, mas não produz sombreado acústico. US pode ser usada para determinar a função de esvaziamento da vesícula biliar.

- RX de abdome pode detectar cálculos biliares que possuem quantidade suficiente de cálcio para tornarem-se radiopacos – 10 a 15% de colesterol e 50% de cálculos pigmentares. 

Pode fazer o diagnóstico de colecistite enfisematosa, vesícula de porcelana, bile calcificada e íleo biliar.

- Colecistograma oral (CGO)  obsoleto. Substituído pelo US.  

É capaz de determinar a permeabilidade do ducto cístico e a função de esvaziamento da vesícula biliar. Pode delinear o tamanho e o número de cálculos biliares e determinar se estão calcificados.

- Radiofármacos – ácidos iminodiacéticos com substituição de N e marcados com 𝑇𝑐 99𝑚 (HIDA, DIDA, DISIDA) – são extraídos rapidamente do sangue como são excretados e lançados na árvore biliar em concentrações elevadas, ainda que em presença de elevações séricas leves a moderadas de bilirrubina. - Ausência da imagem da vesícula biliar e visualização dos ductos biliares pode ser indicativo de obstrução do ducto cístico, colecistite aguda ou crônica ou ausência cirúrgica do órgão.

Sintomas da Doença da Vesícula Biliar - Cálculos causam sintomas devido a inflamação ou por obstrução após a migração para dentro do ducto cístico ou DC. - Sintoma mais específico : cólica biliar  dor constante e duradoura. - Obstrução do ducto cístico ou do DC por um c álculo promove ↑ da pressão intraluminal e distensão da víscera que não podem ser aliviadas pelas contrações biliares repetitivas. A dor visceral resultante é um dolorimento ou intensa e constante plenitude no epigástrio ou quadrante superior direito (QSD) do abdome com irradiação para área interescapular, escápula ou para o ombro. - A cólica biliar começa de forma brusca e pode persistir com alta intensidade por 15 minutos a 5 horas, desaparecendo de maneira gradual ou rapidamente. É muito mais constante do que intermitente.

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- Dor biliar que persiste por mais de 5 horas pode ser indicativa de colecistite aguda. Náuseas e vômitos acompanham os episódios de dor biliar. - Nível elevado de bilirrubina sérica e/ou fosfatase alcalina sugere cálculo coledociano. - Febre ou calafrios (arrepios) com dor biliar indicam complicação – colecistite, pancreatite ou colangite. - Queixas de plenitude epigástrica indefinida, dispepsia, eructações ou flatulência – principalmente após refeição gordurosa – não podem ser confundidas com dor biliar. - Cólica biliar pode ser induzida por: refeição gordurosa, consumo de grande refeição após jejum prolongado ou pela ingestão de refeição normal. É mais frequente a noite e ocorre poucas horas após o indivíduo deitar. História Natural - Risco cumulativo para surgimento de sintomas ou de complicações é baixo – 10% aos 5 anos; 15% aos 10 anos e 18% aos 15 anos. - A maioria dos pacientes que desenvolveram complicações associadas a seus cálculos biliares, tiveram sintomas prévios de alert a. - Pacientes diabéticos com cálculos biliares silenciosos possui pequeno risco de morte devido a doença calculosa biliar enquanto há alguma conduta em observação. Realização de colecistectomia profilática não é indicada. - Colecistectomia pode ser necessária quando há complicações em pacientes com cálculos biliares que já apresentam sintomas de dor biliar. - Jovens com cálculo biliar tem maior probabilidade de desenvolver sintomas devido a colelitíase que os pacientes com > 60 anos. Tratamento Tratamento Cirúrgico - Recomendação para realizar colecistectomia em paciente com cálculos biliares baseia-se:   

Presença de sintomas frequentes ou intensos que interfiram na rotina geral; Presença de complicação prévia da doença calculosa biliar – colecistite aguda, pancreatite, fístula biliar; Presença de condição subjacente que predisponha o paciente a risco elevado de complicações devidas aos cálculos biliares – vesícula biliar calcificada ou de porcelana e/ou ataque prévio de colecistite aguda.

- Pacientes com cálculos muito volumosos (> 3 cm de diâmetro) e com cálculos biliares em vesícula biliar com alguma anomalia congênita tem possibilidade de realizar colecistectomia profilática. - Colecistectomia laparoscópica : vantagem de redução da permanência no hospital, incapacitação mínima e menor custo. Está se tornando o padrão-ouro para o tratamento de colelitíase sintomática – baixa incidência de complicações (4% dos pacientes), taxa de morte muito baixa (< 0,1%) e lesões nos ductos biliares são incomuns (0,2 a 0,5%). Terapia Clínica – Dissolução dos Cálculos Biliares - Ácido Ursodesoxicolíco (AUDC)   

Reduz a saturação da bile com colesterol; Produz fase cristalina e líquida na bile que permite a dispersão do colesterol e sua separação dos cálculos por meios físicosquímicos; Retarda a nucleação dos cristais de colesterol.

- Pacientes selecionados, com vesícula biliar funcionante e cálculos radioaparentes < 10 mm de diâmetro  dissolução completa ocorre em 50% dos pacientes no período de 6 meses a 2 anos. - Dose se AUDC deve ser 10 – 15 mg/Kg ao dia. - Cálculos que ultrapassam 15 mm de diâmetro quase nunca se dissolvem e os cálculos pigmentares não respondem a terapia com AUDC. - Pacientes que possuem doença induzida por cálculos biliares de colesterol e apresentam episódios recorrentes de coledocolitíase após colecistectomia, devem receber tratamento a longo prazo com AUDC.

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COLECISTITE AGUDA E CRÔNICA  Colecistite Aguda - Inflamação aguda da parede da vesícula, em geral, acompanhada por obstrução do ducto cístico. A resposta inflamatória pode ser induzida por:   

Inflamação mecânica produzida por pressão e distensão intraluminais aumentadas com subsequente isquemia da mucosa e da parede da vesícula biliar. Inflamação química devido a liberação de lisolectina (ação da fosfolipase sobre a lectina na bile) e por outros fatores teciduais locais. Inflamação bacteriana que pode ter papel em 50 a 85% dos pacientes com colecistite aguda. Organismos mais frequentes: Escherichia coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp. e Clostridium spp.

- Inicia-se como uma crise de dor biliar que piora de maneira progressiva. 60 a 70% dos pacientes relataram crises anteriores que regrediram espontaneamente. - Com a progressão, a dor torna-se generalizada no quadrante superior direito do abdome. Pode irradiar-se para área interescapular, escápula direita ou ombro. Sinais e Sintomas - Sinais peritoniais de inflamação : agravamento da dor com movimentação ou respiração profunda. - O paciente pode estar anorético e nauseado; vômitos são comuns e podem produzir sinais e sintomas de depleção volêmica vascular e extravascular. - Icterícia pode ocorrer quando as ulcerações inflamatórias edematosas acometem os ductos biliares e linfonodos circundantes. - Febre é baixa, porém, com frequência, podem estar presentes calafrios com agitação ou arrepios. - QSD do abdome encontra-se hipersensível à palpação. Uma vesícula tensa e aumentada de volume é palpável em 25 a 50% dos pacientes. - Respiração profunda ou tosse durante a palpação subcostal do QSD produz aumento da dor e parada inspiratória (Sinal de Murphy). A descompressão dolorosa ocorre mesmo com a distensão abdominal e também os ruídos intestinais hipoativos devido ao íleo paralítico. - Sinais peritoniais generalizados e rigidez abdominal, em geral, não ocorrem na ausência de perfuração. Diagnóstico - Anamnese e exame físico. - Tríade: início súbito de hipersensibilidade no QSD + febre + leucocitose (10.000 a 15.000 células/µL com desvio a esquerda na contagem diferencial. - Bilirrubina sérica torna-se levemente elevada [< 85,5 µmol/L (5 mg/dL)] em menos da metade dos pacientes; 25% apresentam elevações moderadas de aminotransferases séricas (elevação inferior a 5x). - US mostra presença de cálculos em 90 a 95% dos casos, sendo importante a identificação dos sinais de inflamação da vesícula – espessamento da parede, líquido peri...