Drenaj limfatic Curs ptr studentii masteranzi PDF

Preview

Summary

curs...

Description

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Introducere Drenajul limfatic este una din numeroasele funcţii fiziologice, la fel de importantă ca şi alte funcţii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului şi circulaţiei sale a rămas multă vreme modestă. Astăzi, caracteristicile esenţiale ale funcţiei limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologică (ganglionii limfatici), drenarea lichidelor excedentare din spaţiul extracelular în vederea menţinerii echilibrului hidric, evacuarea deşeurilor provenite din metabolismul celular, transportul moleculelor mari (lipide, albumine, globuline). Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnică utilă şi indispensabilă în tratamentul limfedemului, nefiind însă o tehnică exclusivă. Scopul DLM este de a creşte funcţia de resorbţie a sistemului limfatic, fără a creşte consecutiv funcţia de filtrare. Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt blânde, nu presupun nici tapotamentul, nici frământarea şi nici măcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, riscă să favorizeze filtrarea, prin creşterea permeabilităţii capilare. Presiunea manuală se ridică doar la 30-40 mm Hg, repetată şi realizată cu o uşoară tracţiune tangenţială a pielii.

1. Elemente de anatomie şi histologie a sistemului limfatic 1.1. Limfa 1.1.1. Definiţie Limfa este un produs biologic cu structură coloidală, rezultat din transudarea plasmei sangvine la nivelul spaţiilor interstiţiale şi reprezintă partea din lichidul care ajunge în curentul sngvin, prin intermediul circulaţiei limfatice. Are o compoziţie variată faţă de plasma sangvină. Este mai săracă în proteine şi în special în fibrinogen, dar conţine o cantitate mai mare de grăsimi şi de cloruri. Componenta sa celulară este reprezentată în mod predominant prin limfocite mici, cu o anumită proporţie (variabilă) de cellule limforeticulare. Granulocite se găsesc numai accidental, însă ea poate conţine elemente macrofagice. Limfa aferentă sau preganglionară poate conţine diferiţi germeni/viruşi şi celule tumorale.

1.1.2. Principiul formării limfei

-1Notă: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenţilor de la masterat. Orice copiere, reproducere şi difuzare în scop comercial sau preluarea informaţiilor pentru publicaţii diverse este interzisă şi se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este strict interzisă!

Presiunea hidrostatică la capătul arterial al capilarului determină ieşirea fluidului proteic prin peretele capilar. La capătul venos, presiunea hidrostatică este mică şi presiunea coloid-osmotică a proteinelor plasmatice determinã reintrarea apei, electroliţilor şi cristaloizilor în circulaţie. Proteinele nu pot fi reabsorbite şi, împreună cu o parte a apei şi sărurilor, sunt drenate prin limfă. Diametrul capilarului permite trecerea hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari, trebuie să se deformeze. Aceasta creează o rezistenţă la curgere, ceea ce determină o cădere a presiunii între capătul arterial şi cel venos al capilarului (după Hall, 1998). Confluenţa capilarelor limfatice formează vase mai mari, prevăzute cu numeroase valve bicuspide, care împiedică curgerea gravitaţională a limfei.

1.1.3.. Compartimentarea limfei Limfa poate este compartimentată în limfă periferică, intermediară şi centrală. I. Limfa periferică (cea care nu a trecut printr-un ganglion limfatic) are un conţinut scăzut de celule albe (sub 1000/mm3), de dimensiuni mici, din care circa 85% sunt celule T şi circa 10% sunt celule cu voal. II. Limfa intermediară (din segmentul vascular în care se găsesc ganglionii limfatici) conţine un număr mare de limfocite mici (20 000/mm3), dintre care 75% sunt limfocite T care au extravazat la nivelul venulelor postcapilare din ganglioni. III. Limfa centrală se găseşte în vasele limfatice în aval de ganglioni, ce se unesc pentru a forma trunchiurile limfatice mari (intestinal, toracic, ductul limfatic drept, ductul cervical).

1.2. Sistemul limfatic 1.2.1. Definiţie Sistemul limfatic este alcătuit din vasele limfatice, limfă şi organele limfoide secundare, este parte integrantă a sistemului vascular sanguin al veretebratelor, dar la mamifere are rol esenţial în transportul şi distribuţia antigenelor, anticorpilor şi a celulelor imunocompetente. Celulele tumorale se disemineazã (metastazează) frecvent pe cale limfatică.

1.2.2. Funcţia primară a sistemului limfatic Sistemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiţial, care rezultă prin extravazarea continuă la nivelul capilarelor sanguine şi de a-l readuce în sistemul vascular sanguin, menţinând astfel constanţa volumului plasmei sanguine circulante. La originea sistemului limfatic se găsesc capilarele limfatice, delimitate de o membrană bazală subţire, de care sunt ataşate lax celulele endoteliale. Prin aşezarea lor, aceste celule au rolul unor valve, care favorizează intrarea limfei în capilar şi limitează ieşirea. Membrana bazală este continuă şi este înconjurată de fibre musculare netede.

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Invelişul muscular al vaselor limfatice manifestă contracţii ritmice intrinsece (periastaltism), care generează o presiune de câţiva mm Hg, favorizând circulaţia limfei.

1.2.3. Componentele principale ale sistemului limfatic Elementele anatomice şi funcţionale ale sistemului limfatic sunt: -capilarele limfatice -vasele limfatice -ganglionii limfatici -organe limfoide (amigdale,apendice vermicular, splină).

1.2.3.1. Capilarele limfatice Reprezintă începutul sistemului vascular limfatic şi ele se găsesc într-o reţea imensă în ţesutul conjunctiv lax al tuturor organelor, fiind situate între cellule, unde se termină sau, mai bine-zis, încep, sub forma unor “degete de mănuşă” sau a unor “funduri de sac”. Prin celălalt capăt, capilarele limfatice se anastomozează între ele, formând o reţea extrem de bogată şi foarte neregulată, prezentă în toate organelle corpului. Un capilar limfatic nu are acelaşi lumen pe toată lungimea lui şi, în general, este mult mai mare decât un capilar venos, având un diametru mijlociu între 20-50 microni. Peretele capilarului limfatic este constituit dintr-un ţesut epitelial, numit endoteliu, care este asemănător cu endoteliul capilarelor sangvine. Lichidul interstiţial sau lacunar, care provine din plasma extravazată din vasele sangvine şi reprezintă mediul de viaţă al celulelor, din el celulele luându-se şi substanţele necesaremetabolismului şi tot în el vărsându-şi produşii de dezasimilaţie, pătrunde, prin acest endoteliu, în capilarele limfatice şi, odată intrat în lumenul acestora devine limfă.

1.2.3.2. Vasele limfatice Iau naştere din confluenţa capilarelor limfatice. Se formează mai întâi vase limfatice mici, rezulate din unirea capilarelor reţelei limfatice, apoi iau naştere vase limfatice mari. Ca şi capilarele, vasele limfatice nu au acelaşi calibru regulat, ci, pe traiectul lor, se observă porţiuni dilatate şi altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic, moniliform.

-3Notă: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenţilor de la masterat. Orice copiere, reproducere şi difuzare în scop comercial sau preluarea informaţiilor pentru publicaţii diverse este interzisă şi se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este strict interzisă!

Vasele limfatice prezintă, ca şi arterele şi venele, un perete format din 3 tunici : externă, mijlocie şi internă. El este, în general, mai subţire decât peretele vaselor sangvine. Tunica externă, numită şi adventice, este cea mai groasă, formată din ţesut conjunctiv dispus parallel cu axul vasului, cu puţine elemente elastice şi rare fibre musculare netede. În adventicea trunchiurilor mari limfatice se găsesc vase sangvine, care asigură hrănirea acestora. Tunica mijlocie este formată dintr-un strat subţire de fibre musculare netede, dispuse circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenţial sau longitudinal. Între elementele musculare se află şi fibre elastice subţiri, precum şi fibre colagene fine. Unele vase limfatice au o componentă musculară mai importantă, formând vase de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatură mai redusă, formând vase de tip director sau conducător. Tunica internă este constituită din endoteliu şi dintr-un strat subţire de ţesut conjunctiv, cu o bogată reţea elastică. Această tunică formează numeroase cute transversale, alcătuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse în perechi în dreptul strangulărilor, valvule al căror rol este, pe de o parte, de a direcţiona curentul circulaţiei limfatice, iar pe de altă parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajutând, astfel, circulaţia limfei de la periferie spre inimă. Prin structural lor, vasele limfatice se aseamănă, deci, în mod deosebit, cu venele. Prin confluenţa vaselor limfatice mari în vene limfatice din ce în ce mai puţine ca număr, dar cu un calibru din ce în ce mai mare, iau naştere trunchiuri limfatice colectoare, marea venă limfatică şi canalul thoracic. 1. Marea venă limfatică sau ductul limfatic (partea hasurata a figurii 1.)este un conduct foarte scurt, între câţiva mm şi un cm lungime. Ea colectează limfa din vasele limfatice situate în : - jumătatea dreaptă a capului şi gâtului - jumătatea dreaptă a toracelui - întregul membru superior drept. Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulaţia sangvină şi ele confluează, formând, în mod obişnuit, marea venă limfatică. Aceasta se varsă la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena subclaviculară dreaptă, aducând, în acest fel, limfa în sistemul circulator sangvin venos. Nu sunt rare cazurile când marea venă limfatică poate lipsi şi atunci toată limfa este condusă cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice colectoare din dreapta, ca subclavicular, jugular intern , bronhomediastinal, cervical etc., se varsă separate şi direct la confluenţa venoasă jugulosubclaviculară dreaptă, fără să se mai unească între ele şi să se formeze trunchiul marii vene limfatice. 2. Canalul toracic (ductus lymphaticus thoracicus- Fig. 1) reprezintă cel mai voluminous şi cel mai lung collector limfatic din organism şi, totodată, cel mai important din trunchiurile limfatice ale corpului. El colectează limfa din cea mai mare parte a corpului şi anume : - întreaga jumătate inferioară sau subdiafragmatică a trunchiului şi din membrele inferioare.

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

- jumătatea stângă a capului şi gâtului - jumătatea stângă a toracelui. - întregul membru superior stâng. Canalul toracic se prezintă sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezultă din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spaţiul 12 şi din vasele limfatice care aduc limfa colectată din chiliferele centrale ale vilozităţilor intestinale. Confluenţa acestor vase limfatice poate avea loc fie în cavitatea abdominală, în regiunea lombară – poziţia joasă - când canalul thoracic începe, de cele mai multe ori, printr-o mică dilataţie, numită cisterna chili a lui Pecquet, situată înapoia pancreasului, fie în cavitatea toarcică – poziţia înaltă - atunci când cisterna chili lipseşte. De la originea sa, canalul thoracic urcă vertical, traversează diafragma în cazul poziţiei joase sau intraabdominale şi se situează în mediastinul posterior, înaintea coloanei vertebrale şi în spatele arterei aorte. La acest nivel, canalul toracic se încurbează înainte, descriind o cârjă – cârja sau crosa canalului thoracic – cu concavitatea în jos şi înainte şi se ramifică în formă de “deltă”, cu 2-3 sau mai multe braţe, vărsându-se la locul de confluenţă dintre vena jugulară internă stângă cu vena subclaviculară stângă, în zona numită trigonul lui Waldeyer – Pirogov. Înainte de vărsare, canalul thoracic prezintă o dilataţie, numită ampulă sau sinusul canalului thoracic, mult mai constantă decât cisterna chili.

RN, fiind destinat studenţilor de la masterat. omercial sau preluarea informaţiilor pentru legii. Difuzarea pe internet a materialelor este

Fig. Nr. 1 Teritoriile de distributie a celor doua vase limfatice mari ale corpului: partea hasurata zona de colectare a lifei pentru marea vena limfatica, partea stanga nehasurata – teritoriul de drenaj pentru canalul toracic.

1.2.3.3. Ganglionii limfatici (limfonoduli) Ganglionii limfatici sunt mici aglomerari celulare de forma rotunjita, cu diametrul de 10-15mm, distribuiti sub forma de ciorchini de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare ganglion este compartiment în mai multi foliculi limfatici bogati în globule albe, cum sunt limfocitele si macrofagele. Limfa care patrunde în ganglioni este filtrata de foliculi limfatici si debarasata de eventualii sai agenti infectiosi Caracteristic este faptul că, de-a lungul vaselor limfatice, se găsesc dispuşi ganglionii limfatici, prin care limfa trece, îmbogăţindu-şi conţinutul cu un număr variabil de limfocite produse de aceste organe limfopoetice. Aspectul lor este diferit – ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni cuperinse între limita vizibilităţii şi 2,5 cm. Au o consistenţă moale, astfel încât, în stare normală, ei nu pot fi palpaţi, adică simţiţi prin piele. La fiecare limfonodul vom găsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe în ganglioni şi vase limfatice eferente, prin care limfa pleacă din ganglioni cu un n umăr crescut de limfocite. Structura ganglionului limfatic Ca structură, un ganglion limfatic prezintă două părţi : - o capsulă fibroelastică de înveliş - ţesutul sau parenchimul ganglionar. Capsula ganglionului este învelişul fibroelastic, care acoperă suprafaţa acestuia şi care trimite în profunzime numeroase septuri, ce delimitează, în ţesutul ganglionar, două zone : - o zonă corticală, spre periferie, cu spaţii mai mari, în care se organizează foliculii limfatici. - o zonă medulară, spre centru, cu spaţii mai mici, în care se găseşte ţesutul limfoid al limfonodulului, dispus în cordoane.

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Topografia şi repartiţia ganglionilor Ganglionii sunt aşezaţi în lungul vaselor limfatice şi grupaţi, în anumite zone, în grămezi ganglionare. Astfel , la membrele superioare găsim 1 sau 2 limfonoduli olecranieni, la nivelul cotului, iar la rădăcina membrelor superioare găsim ganglionii axilari, în care este colectată limfa din toate regiunilr membrelor superioare, din regiunea scapulară precum şi din regiunea toracală externă (vezi fig.1). La nivelul trunchiului se descriu ganglioni limfatici dispuşi în hilul fiecărui organ, precum şi pe traiectul vaselor limfatice ale acestora. Astfel, în cavitatea abdominală sunt ganglionii hepatici, gastrici, spenici, mezenterici, hipogastrici etc. În cavitatea toracică găsim, de asemenea, ganglioni pulmonari, mediastinali, esofagieni, traheali, intertraheobronhici etc. La membrele inferioare există câţiva ganglioni poplitei, în regiunea poplitee de pe faţa posterioară a genunchiului, iar cei mai importanţi sunt ganglionii limfatici inghinali, unii superficiali, iar alţii profunzi, situaţi la rădăcina membrelor inferioare. Ganglionii inghinali superficiali sunt localizaţi pe faţa anterioară a coapsei, în regiunea trigonului femoral al lui Scarpa, imediat sub tegument. Ei colectează limfa membrului inferior în totalitate, limfa jumătăţii inferioare a regiunii abdominale, adică a regiunii subombilicale şi, deasemenea, limfa din regiunea organelor genitale externe şi din regiunea fesieră.

-7Notă: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenţilor de la masterat. Orice copiere, reproducere şi difuzare în scop comercial sau preluarea informaţiilor pentru publicaţii diverse este interzisă şi se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este strict interzisă!

Figura Nr.2. Repartiţia ganglionilor limfatici la nivelul trunchiului superior Ganglionii limfatici înghinali profunzi sunt situaţi pe arcada femurală sau inghinală. Ei sunt în număr de 1 sau 2, numiţi şi ganglionii lui Clocquet şi Rosenmuller şi în ei este colectată toată limfa de la ganglionii inghinali superficiali, limfă care apoi, este condusă spre grupele ganglionare iliace, din regiunea iliacă. La nivelul capului şi gâtului întâlnim limfonoduli care colectează limfa acestor regiuni. Astfel, la nivelul capului există un inel de ganglioni limfatici, dispuşi la limita dintre cap şi gât: ganglionii submentali, submandibulari, preauriculari sau parotidieni, retroauriculari sau mastoidieni şi occipitali. La nivelul gâtului, ganglioni limfatici sunt situaţi în jurul viscerelor acestor regiuni, precum şi de-a lungul vaselor corespunzătoare : ganglionii laringieni, tiroidieni, faringieni, jugulari externi, jugulari interni şi recurenţiali, aceştia din urmă fiind situaţi de-a lungul nervilor recurenţi sau laringieni inferiori. Inflamaţia acestor ganglioni recurenţiali duce la tulburări de fonaţie, prin iritarea sau lezarea nervilor laringieni inferiori su recurenţi care asigură inervaţia corzilor vocale. Funcţiile ganglionilor Funcţiile ganglionilor limfatici sunt multiple :

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

- produc limfocite, din acest punct de vedere reprezentând cele mai importante organe limfoformatoare sau limfopoietice; - formează o barieră împotriva microbilor, intervenind activ şi eficace în mecanismele de apărare ale organismului, împotriva infecţiilor; - opresc unele substanţe străine, care pătrund în organism, dovedindu-şi, odată în plus, rolul lor de apărare a organismului; - au şi un rol în circulaţia limfei, care, spre deosebire de sânge (care circulă în dublu sens), circulă în sens unic, de la periferie spre centru.

1.2.3.4. Amigdalele, apendicele vermicular şi splina Sunt organe limfoide şi servesc drept depozit pentru celulele de apărare, cum ar fi limfocitele, care pot astfel să intervină la apariţia unei infecţii. Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, în care abundă celulele de apărare. De formă rotunjită, ele sunt acoperite de o mucoasă. Se întâmplă frecvent ca ele să se tumefieze în timpul procesului inflamator, numit angină/amigdalită. Celulele lor sunt în acest caz angajate într-o luptă împotriva bacteriilor ofensive. Ganglionii pot atunci să-şi mărească volumul şi să fie palpaţi submandibular sau chiar laterocervical, dacă infecţia este de amploare, ceea ce înseamnă că vin în ajutorul amigdalelor. Apendicele este situat între intestinul subţire şi cel gros. Cu o lungime de 8 cm, are şi el foliculi limfatici, care îi permit să ajute organismului la combaterea infecţiilor. Are totuşi un rol minor, iar absenţa sa nu perturbă cu nimic echilibrul mediului inferior al organismului. Alt organ limfoid, splina este situată în partea de sus a abdomenului şi cântăreşte aproximativ 150g la adult. Funcţia sa principală este distrugerea globulelor roşii utilizate, dar ea joaca un rol important în sistemul imun. Splina cuprinde minusculi foliculi repartizaţi în două grupe: unii sunt compuşi din limfocite imature, iar ceilalţi din limfocite mature. Celulele defensive ale foliculelor asigură funcţiile imune ale splinei, producând anticorpi.

-9Notă: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenţilor de la masterat. Orice copiere, reproducere şi difuzare în scop comercial sau preluarea informaţiilor pentru publicaţii diverse este interzisă şi se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este strict interzisă!

Figura Nr.3. Distribuţia ganglionilor în organism

1. 3. Circulaţia limfatică

Curs Masterat: DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin intermediul valvelor şi datorită contracţiei muşchi lor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captată din ţesuturi de către capilarele limfatice, al căror perete îl străbate şi condusă la ganglioni. După ce a fost filtrată, ea este evacuată spre spaţiile interstiţiale. Capilarele limfa...