ECG aula 5 - Sobrecargas Ventriculares PDF

Preview

Summary

Resumo sobre sobrecargas ventriculares em pacientes humanos....

Description

Aula Sobrecargas Ventriculares – Dr. Jônatas Allan (0- 9:45 min) Primeira coisa que vocês têm que entender é... No coração normal quem comanda em relação aos vetores despolarização? Resposta: Quem tem maior massa, que é o ventrículo esquerdo. Como é o vetor resultante da ativação ventricular? Para esquerda, para baixo e para trás. Lembrando que o VD é anterior e VE posterior. Então, por conta disso, as derivações no plano precordial, no sentido de V1 a V6 elas enxergam... V1 e V2 a parte anterior e V5 e V6 a parte mais lateral e posterior. Tem V7 e V8 que são mais posteriores ainda. Então, como é a despolarização normal do eletro de V1 a V6? Observem pelo QRS ele tem uma parte inicial positiva, mas predomina a parte negativa de V1 a V3; de V3 a V4 ele começa a ficar positivo, por que? Ele responde que por V1 estar na frente e o vetor resultante estar para trás, em V1 vê-se mais a cauda do vetor. Então o QRS é um (acredito que ele disse r errezinho) inicial, mas é predominantemente negativo. Então, se você for observar, a onda R tá crescendo de V1 a V6 e a onda S diminui de V1 a V6, porque quando ela tiver aqui na lateral, como o vetor tá pra trás ela tá vendo mais cabeça do vetor (QRS vai ser positivo). Aí vamos pensar uma coisa... se eu tenho uma sobrecarga do ventrículo esquerdo que naturalmente já predomina, isso não vai se exacerbar? Então raciocinem que toda alteração associada a sobrecarga de ventrículo esquerdo vai aumentar a amplitude disso aí, ou seja: Vou ter ondas S mais profundas em V1 e V2; e ondas R mais altas em V5 e V6. Aluno pergunta: Professor, é como se eu tivesse uma despolarização mais forte? Professor responde: Exato, é só pensar desse jeito. Então, todo raciocínio vai ser em cima disso. O eixo normalmente já é pra cá (pra esquerda) ... porque o ventrículo esquerdo que predomina. Logo, se ele tiver mais aumentado vai tender a desviar mais ainda o eixo para esquerda, ou seja, ele vai ficar cada vez mais para esquerda e para trás. Por isso, em V1 e V2 ele vai ter ondas S cada vez mais profundas e ondas R cada vez mais altas em V5 e V6. Então, não é pra decorar o índice, mas sim entender porque que acontece essas alterações. Aí a gente vai lá... vou começar com esse que é o escore mais comum e mais fácil de memorizar: o nome dele é Sokolow-Lyon. Então, o índice de SokolowLyon é um dos mais sensíveis, ou seja, capacidade muito grande de detectar quem tem sobrecarga ventricular esquerda. Mas, quando ele tá no valor limítrofe, não quer dizer que 100% esteja certo, entendeu? Ou seja, a especificidade dele não é tão alta (em torno de 6070%) enquanto a sensibilidade é acima de 90%. Assim, ele detecta muito quem tá doente, mas nem todo mundo que tá positivo tem a sobrecarga. Como triagem ele é considerado muito bom. O índice Sokolow-Lyon é considerado positivo quando a soma da onda S da derivação V1 com a amplitude da onda R da derivação V5 ou V6 for maior que 35 nos adultos, e nos jovens acima de 40. Então vamos lá, eu vou somar a onda S... veja que é da linha de base para baixo. Aqui eu praticamente não tenho onda R (mostrando exemplo do slide), só 1 mm de onda R, então essa soma aqui deu 11 (vejam os slides). Aí eu vou pegar a maior onda R (V5 ou V6). A onda R de V5 vai da linha de base até o seu pico, aqui eu tenho 29... então 29+11= 40, o que tá acima de 35, no adulto, portanto índice de Sokolow-Lyon positivo, certo? Olha esse outro eletro: a gente vê que a onda S vai daqui até aqui (apontando no slide) o que dá 16. Aí eu pego V5 ou V6 ele mediu as duas, daqui pra cá deu 29 e daqui pra cá 20 (ele mediu

as duas) e somando 29+16=45mm, logo índice de Sokolow-Lyon positivo. Então no meu lado do eletro eu dou sobrecarga de ventrículo esquerdo, entendeu? Dá pra entender o porquê que o normal é até 35 e por que eu usei esse critério? Não vou decorar, vou aprender que quando o ventrículo tá hipertrofiado, maior você exacerbar o que é normal, se o normal é 35, acima desse valor está positivo. Aí, outro pesquisador criou outro índice, que é o índice de Cornell. Pergunta: Professor, o senhor pode explicar o que é cada onda do QRS? Professor: A primeira deflexão negativa, quando ela existe é a onda Q, a primeira positiva é R e a segunda negativa é S. Decora a sequência QRS. A segunda positiva seria o R’. Lembrando que não é obrigado ter todas. (Aí ele dá exemplo de QRS R puro) Aluna: Mas eu quero saber assim, na contração do ventrículo, cada parte do QRS corresponde a uma contração diferente? Professor: Não! O QRS, globalmente, é responsável pela contração ventricular. A sequência de aparecimento dele vai depender de onda está o eletrodo explorador. Cada derivação observa a mesma contração ventricular é como se eu tivesse assim... o ângulo que você me enxerga é diferente do ângulo que ele me enxerga, certo? (Fazendo referência a dois alunos em lados opostos da sala). Então imagina que eu tenho um vetor daqui pra cá, sendo a cabeça do vetor aqui e cauda é aqui, como é que você enxergaria esse QRS? A resposta de um aluno é negativo e a do outro é positivo. Lembrando que quem vê cabeça do vetor enxerga positivo e cauda negativo. Obs.: Entendi a pergunta da aluna. Segundo o que tem no livro Diagnóstico Diferencial no ECG, a onda Q corresponde a ativação do septo (vista pelas derivações esquerdas); a onda R corresponde a despolarização das paredes livres dos ventrículos (paredes não septais); e a onda S a ativação das porções basais dos ventrículos. (Não sei se precisa, mas fica aí a informação) ... se ele tivesse nesse sentido, primeiro tu enxergaria o positivo e depois o negativo. Porque aqui tem a cabeça e no final tem a cauda, então vê qrs. Agora se tu ve daqui pra lá, so vê cauda. Entao cada derivação é como se fosse um ângulo/fotografias diferentes da mesma despolarização. A presença de ondas positivas ou negativas vai depender da relação do ponto explorador com o vetor, pode ser que seja so positivo ou so negativo, etc. As doze derivaçõesque foram convencionadas pra ver o coração tem um padrão: as derivações pré-cordiais crescem do V1 ao V6, isso é normal, nas derivações que foram convencionadas; tenho onda S que DIMINUI de V1 a V6, da forma que foi convencionado. Se eu quero outra derivação, por exemplo V18, então você vai ter que convencionar isso, procurar um padrão geral e padrões específicos pra alterações, e colocar como ponto adicional de despolarização. Obs: devido a perguntas, o jonatas repetiu mil vezes que cada onda de qrs é resultante da despolarização de cada componente vetorial do ventrículo. Tb repetiu mil vezes que só queria que a gente aprendesse o padrão global. Padrão de V1 a V6 é o R crescer e o S diminuir, se eu to vendo uma coisa diferente disso aqui, é porque tem algo alterado. Por exemplo: nesse eletro aqui o que eu ta diferente? Eu notei que as ondas r são mais altas do que esperado e as ondas s são mais profundas do que o esperado,

agora ela diminui de v1 a V6? Diminui! A onda r aumenta de V1 a v6? Aumenta! Mas de forma exagerada, o índice tá 45 e é pra ser até 35, então tá sobrecarregado o que já é predominante no ventrículo esquerdo. Lança mão dos índices pra facilitar a identificação: -índice de B(?) quando a amplitude da onda R na derivação avl com a amplitude da onda S de v3 formava um aumento de 28 em homens ou 20 em mulheres. (lê slides) Pergunta: Por que o V3? No V3 a ondas é pra ta diminuindo, e ela permanece ampla nesse ecg aqui, então a sobrecarga do ventrículo esquerdo existe. Alguns outros pesquisadores encontraram esse Score, ou seja, somação de critérios. Por esse score temos SVE quando se atinge 5 pontos ou mais. Por que foi feito isso? Sensibilidade e especificade melhor em algumas pessoas, em que é mais difícil identificar com critérios anteriores: - 3 pontos pro aumento de amplitude de qrs maior que 20 no plano frontal e 30 no plano horizontal em qualquer derivação. Entao, se eu tiver qualquer derivação com amplitude maior que 30 no plano pre-cordial ou maior que 20 no plano frontal... basta ter uma que eu já conto 3 pontos Outra coisa!! Se eu tiver um padrão estreito de repolarização eu também conto 3 pontos. O que é esse padrão estreito de repolarização? Em geral o que acontece com a onda T, pessoal? Ela é na maioria das vezes positiva e ela acompanha o direcionamento do qrs!!!! As vezes, quando o paciente tem uma sobrecarga ventricular muito importante, ele tem uma negativação da onda T na parede acometida (parede lateral em avL e parede antero-lateral em V3 V4 e V6), vejam que o padrão é assimétrico Nesse eletro a gente vê um infra do segmento st de 1mm tb. Entao quando eu tenho um infra do segmento st.... Quando o paciente tem uma sobrecarga muito importante você as vezes tem uma negativação da onda T na parede acometida. Aqui a pedere lateral DI e aVl e a parede anterolateral V3, V4, V5 e V6, olha como ela é negativa a onda T?!Tão vendo? era pra ser positiva, não era? Tá negativa. Você ver que o padrão é assimétrico, você desce lentamente e sobe rápido. E você observa que tem um infra de ST, a linha de base é essa e você tem um ST com 1mm de infra, tão observando? Todo mundo compreendeu? Então quando eu tenho uma infra do seguimento ST de pelo menos 1mm, uma onda T negativa e assimétrica, eu digo que eu tenho um padrão estreito de repolarização, isso é muito típico de sobrecarga ventricular esquerda. (Não entendi a pergunta da Dani)... se eu tiver em duas derivações contíguas, ou seja, que determina uma mesma parede, eu já digo que é positiva. Eu posso ter só em V5 e V6, são contíguas? São! Então são da parede lateral. Eu posso ter em D1 e aVl, são contíguas? São! Então são da parede lateral alba. Eu posso ter em V3 e V4 e V5 e V6, parede anterolateral. E se isoladamente em D3? Isoladamente em DIII, só é uma derivação, uma derivação contígua não me diz nada e pode ser uma coisa isolada daquela derivação. Então, esse padrão de repolarização chamado estreito, ele é muito característico de sobrecargas ventriculares. Olha esse outro eletro, padrão V5 e V6, em DI e aVl tem menos, mas também tem, olha como é que está o infra, tem infra? Tem! 1mm. Uma T negativa, desce lento e sobe rápido, padrão estreito de repolarização.

Patryck: Tem como eu dizer se a onda T invertida, é devido só isquemia? Jonatas: Isquemia? Tem! Hahuehaua A isquemia ela é negativa, profunda e simétrica, o tempo que ele leva pra descer é o mesmo tempo que leva pra subir, aqui ele desce bem mais lento e sobe mais rápido, então aqui é assimétrico. Rafaela: Professor, então esse critério três pontos haush aumenta a amplitude qRs ou esse padrão... Jonatas: Pra cada alteração aqui são três pontos... Rafaela: ahh, tá. Jonatas: Então, eu tenho uma alteração que eu tinha 3 no plano precordial ou horizontal, eu tenho mais três pontos pq eu tenho padrão estreito, então já são 6 pontos. Se o pcte usar digitálicos, exemplo a digoxina, você só vai pontuar um ponto. Olha aqui, ó? Padrão estreito sob ação de digital, apenas um ponto. O digital simula o padrão estreito, então ele vai pontuar menos, pq pode ser somente pela ação do digital, entenderam isso? Então, padrão estreito 3 pontos. E, o índice de Morris. Vocês já sabem o que é o índice de Morris, não é? Alguém lembra? Patryck: hahuehau Jonatas: A onda P, o que que o índice de Morris define? Sobrecarga atrial esquerda. Aí falam assim: o que diabo é que tá fazendo sobrecarga atrial esquerda num score que é de sobrecarga ventricular esquerda? Eles estão muito associados, pq em geral que tem sobrecarga atrial esquerda, é um sinal indireto de sobrecarga ventricular esquerda. Então quando eu tenho a presença de um índice de Morris, ou seja, sobrecarga ventricular esquerda pelo índice de Morris eu pontuo 3 pontos nesse score p sobrecarga ventricular esquerda, então ele é o único índice indireto do score, pq indireto? Pq ele observa a sobrecarga atrial esquerda indiretamente à sobrecarga ventricular esquerda. Entenderam? Então, se você tiver qualquer um desses aqui você soma três pontos. Aí tem outros critérios que somam dois pontos, desvio do eixo elétrico do qRs além de -30, se o eixo elétrico tá mais negativo -30 (normal -30 a +90), você tá desviado para a esquerda eu somo dois pontos. Aí você tem os critérios que valem um ponto, o padrão estreito à presença do digital, que a gente já falou. No momento da duração de qRs de V5 e V6, ou seja um qRs mais largo em V5 e V6 acima de 110ms, o que que isso quer dizer? Que ele deve ter uma sobrecarga ventricular esquerda e essa sobrecarga tá afetando o sistema elétrico, a despolarização elétrica e tá causando a sobrecarga secundária à sobrecarga ventricular, entenderam? Se eu tenho uma sobrecarga ventricular esquerda, esse coração tá atrofiado, tá dilatado, o sistema elétrico de alguma forma está sendo danificado, e aí ele aumenta o tempo de despolarização dentro do qRs, então a duração do qRs fica um pouco aumentada 110 a 130ms, e se eu tiver isso eu pontuo um ponto. E se eu tiver o tempo de ativação ventricular, que é a TAV ou deflexão intrinsecóide aumentado, é o mesmo raciocínio, imagina que eu tenho um coração aumentado, dilatado, o meu sistema elétrico vai tá afetado, então ele despolariza num tempo maior e o qRs pode estar um pouquinho mais largo. O que é o TAV? (vocês têm que aprender, que vão usar pra várias coisas) é o início do qRs ao pico da onda R. O que que ele define? O início da despolarização ventricular, certo? Se ele tiver maior do 0,045, ou seja, um quadradinho e 1/8 do outro quadradinho, pontua um ponto também. Então vocês já sabem os três principais critérios, só coloquem ...

29’18’’ a 39’03’’ – Rayron Holanda O aumento discreto da duração do complexo qRs às custas de maior tempo de aparecimento do ápice do R, ou seja, início do qRs até o pico da onda R, maior que 0,04, por si só gera um critério de sobrecarga. Exemplos de morfologias diferentes do eletro: A estenose aorta e B regurgitação aórtica. “Aí ele mostra o padrão strain e a modificação da onda T, achatamento e depois inversão” Outro critério para a SVE é o padrão strain com infra desnivelamento e T negativo e assimétrico. Onda T achatada nas derivações esquerdas, aVL, V5 e V, chama-se índice RT¨é o índice mais sensível, ou seja, a primeira alteração mais sensível, mais precoce, é que as ondas T, antes do qRs crescer, vão achatando, até ficar negativa e formar o padrão strain. Então ele definiu que se eu somar a distância entre o pico da onda R e o pico da onda T da parede lateral e essa soma for maior que 25, eu precoce já sei que a pessoa pode ter uma SVE. Então vamos lá, R-T de V1 de V1 tá dando 11 quadradinhos. R-T de de aVL tá dando 14 quadradinhos. Só aí a gente já tem os 25. R-T de V5 e R-T de V6, se a soma disso tudo for maior que 25 dá positivo no índice RT ou o índice das T achatadas nas derivações DI, aVF, V5 e V6. Então pessoal a gente viu quantos critérios? Sokolow, Cornell, Romhilt (mais específico), Presença da deflexão intrinsecoide aumentada, Critério da repolarização ou das T achatadas. Então eu sugiro que vocês memorizem. Felipe: Ohh professor, e como é que é pra gente laudar isso na prova? Jônatas: Oxe, você tem que saber todos os critérios e laudar de acordo com cada um deles. Aprendam a memorizar. Só decorem na ginecologia e dermatologia. Leal: Então prof., quando eu vou laudar uma sobrecarga eu não aponto, e sim sugiro, né? Jônatas: Não fie, se você tiver a partir de dois positivos em qualquer critério você já aponta, se tiver só um, você sugere. Quando é o Score de Romhilt, que é uma soma de critérios, você já bora SVE. Os outros você sugere. Onda R de aVR maior que 11 é 100% de especificidade. Onda R de aVL maior que 7,5 eu diminuo um pouco a especificidade mais eu aumento a sensibilidade. Eu, Jonatas, não uso muito isso, mas é bom vocês saberem. PS: no slide tem uma tabela com as sensibilidades e especificidades de cada critério, nessa parte ele só lê. Em geral com o aumento da especificidade diminui a sensibilidade e vice-versa. Vamos para sobrecarga de VD? Quero que vocês entendam que não há um critério que diz logo que é 100%, mas uma série que juntos, apontam a sobrecarga. Bruno 39:04 até 48:49 Vamos pra sobrecarga de VD Pensa o contrário, quem é que esta predominando? Ventrículo direito, o eixo do QRS que é pra baixo, pra esquerda e pra trás vai tender a desviar pra frente e para a direita. Então o que vai

acontecer em V1 e V2? Por que V1 e V2 é negativo? Por que o eixo ta desviado pra trás ele vendo cauda. Se o VD vai prevalecer, vai desviar pra frente então eu tenho uma prevalência de ondas R de V1 a V3. A onda R vai começar grande e diminuir de V1 a V6. É o contrário do que é normal. E a onda S ao invés dela diminuir de V1 a V6 ela pode permanecer ampla em V5 e V6. Então o eixo vai ser desviado pra direita, mais que 110º, o normal vai até 90º. Eu vou ter presença de onda R de alta voltagem em V1 e V2, onde não era pra ter onda R de alta voltagem. E onda S profunda em V5 e V6, onde era pra praticamente não existir. Eu vou ter morfologias em V1, qR ou qRs, ou seja, que predomina aqui é a onda R. A morfologia qR ou qRs em V1 ou V1 e V2 é um dos sinais mais específicos de sobrecarga ventricular direita e prediz maior gravidade. E eu posso ter o padrão trifásico que é um padrão rsR’ que vocês não tiveram aula ainda mais vão ter (Bloqueios de ramo), o padrão rsR’ é um bloqueio de ramo direito com R’ proeminente nas derivações V1 e V2. Olha esse caso aqui, D1 tá negativo com aVF isodifásico, se aVF ta isodifásico eu vou olhar pra quem faz par com ele, no caso D1, se D1 fosse positivo ele estaria no 0º como D1 é negativo ele ta no 180º, ou seja, houve uma sobrecarga ventricular ele ficou +90, +120, +150 e +180. Esse é um dos critérios. Desvio do eixo elétrico pra direita. Aí eu vou pra outro critério, onda R ampla em V1, a onda R aqui ta dando quase 20mm e aqui 35mm. Olha o padrão rsR’, o R’ maiúsculo porque predomina, aqui ta em aVR, não tem em V1, mas aVR e V1 observam a mesma região. Também é um indicio de Sobrecarga ventricular direita. (Confusão sobre qual região cada derivação observa) Professor explica, “as melhores derivações para ver ventrículo direito são V1, V2, V3, aVR, V3R, V4R. As melhores pra ver ventrículo esquerdo: Parede lateral derivações D1 e aVL; Parede anterior V4 e V5; Parede anterolateral V4, V5, V6. V3 é transição; Parede inferior D2, D3 e aVF. Continuando, onda T positiva em V1 após os 3 dias de vida (isso aqui é pra quem é criança) e até os 6 anos. Quando a criança nasce ela possui, até o terceiro dia, a onda T em V1 positiva (porque quando você é feto predomina o ventrículo direito) depois do terceiro dia essa onda T tende a negativar em V1. Se ela permanecer positiva em V1, persistiu o padrão fetal que é de sobrecarga ventricular direita. Em geral, após os 6 anos mesmo pessoas com SVD tendem a ter onda T negativa em V1. Quando a relação R/S na derivação é maior que 1, ou seja, tem mais R do que S. Padrão strain: infra ST de pelo menos 1mm com T negativa e assimétrica (desce lento e sobe rápido) nas derivações que veem o ventrículo direito V1, V2, V3 e aVR também indica SVD. Onda P apiculada maior que 2,5mm ou quando é (não entendi) acima de 1,5mm já indica sobrecarga atrial direita que é um sinal indireto de SVD. André Cronemberger 48:50 até 58:33 Sobrecarga atrial direita que é um sinal indireto de sobrecarga ventricular direita. Temos um rSR’, ta certo? Tem um padrão strain nas precordiais direitas... então é um eletro de sobrecarga atrial direita. O desvio do eixo D1 negativo aVF positivo. Então ta além de +90º. Então ta +100, +110... desvio do eixo pra direita. Tem um outro índice que ele não colocou aqui, deixa eu ver se tenho aqui... Além das diretrizes, tenho, ta aqui. Se eu tiver um R de V1 maior que 7mm, nada mais é que colocar em valores o que a diretriz brasileira diz, R amplos em V1... ele pôs em

valores aqui. R maior que 7, 99... ( ACHO que estava falando da sensibilidade/especificidade do testem aqueles quadros que ele levou). Olha, deixa eu ver se ele colocou aqui (assobios) ... ele não colocou. Índice de Sokolow do ventrículo direito. R de D1, é o contrário, R de D1 com S de V5 ou V6 maior que 17mm: sobrecarga ventricular direita, anotem aí. Patryck: Pode repetir? Jônatas: R de D1 mais S de V5 ou V6 maior que 17mm. Sokolow de ventrículo. Como é o Sokolow normal? Não é S de D1 com R de V5 ou V6? Agora nós vamos colocar o contrário: é R de D1 com S de V5 o...