ECG Normal e Patológico PDF

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Resumo de aula do professor Barisic e de livros textos....

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DOENÇAS CARDIOVASCULARES U1 Aula 01 - Eletrocardiograma Normal INTRODUÇÃO  O coração funciona como uma grande bateria pois é capaz de produzir corrente elétrica;  A produção de corrente elétrica é gerada a partir de uma diferença de potencial, esta é garantida pelo movimento dos íons entre meio extracelular e interior das células;  Estes íons são principalmente sódio e potássio;  Em situações normais há mais sódio no exterior e potássio no interior;  Parte exterior é positiva em relação à interior;  Fases da produção de corrente elétrica no coração:  Polarização (exterior positivo - interior negativo)  Despolarização (exterior negativo - interior positivo) = ocorre a partir da entrada de sódio no interior → Contração;  Repolarização = ocorre a partir da saída de potássio para o meio extracelular  Qual o objetivo de o coração produzir energia elétrica? Manter a correta ordem do bombeamento de sangue e do ciclo cardíaco, garantindo contração muscular nos momentos corretos.

POTENCIAL DE AÇÃO  Como ocorre exatamente o fluxo de íons através da membrana plasmática? Células de Purkinje.  Fase 0: Entra Na+ o na célula, até a máxima polaridade = rápida → Complexo QRS;  Fase 1: Sai K+ da célula = lenta → Complexo QRS;  Fase 2: Saída de K+ e entrada de Ca2+ // equilíbrio = platô - a quantidade da carga que sai é igual à que entra → Segmento ST;  Fase 3: Saída de potássio mais rapidamente → Onda T;  Fase 4: Retorno ao estado basal (bomba ATPase) → Parte inicial (Onda U);

Obs.:  A maior parte das células cardíacas seguem esse tipo de potencial de ação, a exceção do nó sinusal.  Nó sinusal é o marca-passo fisiológico do coração → determina a FC.  Nó A-V retarda a condução do estímulo para impedir que o átrio e o ventrículo contraiam ao mesmo tempo.

NOÇÕES PRÁTICAS DE VETORES

   

Fase 0 e 1: Complexo QRS; Fase 2: Segmento ST; Fase 3: Onda T; Fase 4: Parte inicial → Onda U);

 O que são vetores? A representação gráfica de uma força que tem amplitude (módulo), direção e sentido  O que vetores têm a ver ECG? Durante o processo de despolarização cardíaca, haverá ddp pois uma parte estará mais positiva ao passo que outra mais negativa, assim os vetores podem indicar para onde está indo a corrente elétrica  Vetores que apontam para o mesmo local são somados e os que estão em sentido contrário são subtraídos

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

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CAPTANDO A ENERGIA ELÉTRICA PRODUZIDA PELO CORAÇÃO  A energia elétrica é bem conduzida por 2 tipos de materiais: metais e íons  ECG:  Objeto de interesse? Coração  Localização? Caixa torácica  O que avaliar? Funcionamento cardíaco (Ex. frequência, ritmo, hipertrofia…)  Como identificar? Através da energia  Quem capta? Eletrodos na superfície da pele.

VIAS DE CONDUÇÃO DA CORRENTE ELÉTRICA NO CORAÇÃO  Sistema de condução cardíaco: 1. Nó sinusal = 1º estímulo cardíaco 2. Nó átrio ventricular 3. Feixe de His 4. Ramos D e E do feixe de His 5. Fibras de Purkije

 Por que o nó sinusal determina a frequência cardíaca?  Suas células atingem o potencial de ação mais rapidamente que as outras. Então deflagram o estímulo bem mais rápido  Apresenta maior frequência de despolarização  É o marca-passo fisiológico do coração. Obs.:  A FC normal sendo de 50-100 bpm.  Existem situações em outras células podem patologicamente determinar a frequência cardíaca, ativando os marca-passos ectópicos por exemplo.

ENTENDENDO O TRAÇADO DO ECG  A despolarização do nó sinusal (despolarização atrial) determina a onda P;  Por isso o ritmo cardíaco é avaliado a partir da avaliação da onda P  A função do nó atrioventricular é retardar a condução do estímulo elétrico, garantindo assim que átrios e ventrículos não contraiam simultaneamente, sendo este o segmento PR;  A despolarização do septo interventricular determina a onda Q ;  A despolarização do ápice ventricular (paredes livres → VE>VD) determina a onda R;  No ECG a amplitude da onda depende a quantidade de músculo envolvido no processo, justamente por isso o componente R do intervalo QRS, na maioria das vezes, é o mais proeminente;  A despolarização da base ventricular determina a onda S;  A repolarização ventricular determina a onda T. Obs.:  O intervalo/complexo QRS determina a despolarização ventricular (D e E)  De maneira geral:  Onda Q → primeira deflexão negativa  Onda R → primeira deflexão positiva  Onda S → primeira deflexão negativa após a onda S  A repolarização atrial ocorre ao mesmo tempo da despolarização ventricular, por isto não é percebida no ECG.  Lembrar que intervalo (engloba ondas) é diferente de segmento (não engloba ondas).

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 Derivações precordiais (plano horizontal): formadas por eletrodos posicionados no tórax

COMO POSICIONAR OS ELETRODOS NO PACIENTE?  É necessário lembrar que o uso de diversos eletrodos é interessante pois consegue-se olhar o coração a partir de diversos referenciais (derivações que captam ângulos diferentes)  O que é uma derivação eletrocardiográfica? É a medida de ddp entre dois pontos diferentes.  Posicionamento dos eletrodos

 Obs.: Cores mais clara por cima.  Derivações periféricas (plano frontal): formadas por eletrodos posicionados nos braços e pernas do paciente → DI, DII, DIII, aVL, aVF, aVR.  Permitem identificar se o estímulo está indo da direita para esquerda ou de baixo para cima. Não permitem dizer se o estímulo está indo para frente ou para trás.

Obs.:  De V1 a V6 há aumento progressivo do QRS.  Caso não, eletrodos colocados de forma errada.  Essas derivações podem dizer se o estímulo está indo para frente ou para trás. Então como saber para onde está indo esse estímulo?  Olhar o QRS em V1, se NEGATIVO = estímulo para trás, se POSITIVO = estímulo para frente.  QRS negativo em V1 → fisiológico;

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DEFININDO O EIXO DO QRS NO PLANO FRONTAL  1º passo: localizar a derivação em que um vetor é isodifásico  Se a onda/complexo está isodifásica em uma derivação, significa que a onda geradora está passando a 90 graus (perpendicularmente) daquela derivação.  Para confirmar o eixo é necessário olhar as outras derivações  Caso o eixo esteja entre -30 e +90 graus, então o eixo cardíaco está normal. Obs.:  Como só de bater o no ECG eu posso dizer que o eixo está normal? Olhando DI e DII, caso estas estejam positivas ou isodifásicas, então o eixo está normal!

DEFININDO O EIXO DO QRS NO PLANO HORIZONTAL  Olhar o QRS em V1,  Se QRS negativo = estímulo para trás → fisiológico em adultos,  Se QRS positivo = estímulo para frente → patológico  Obs.: O que poderia estar causando desvio de eixo? Sobrecarga de VD, causando hipertrofia.  Biótipo x ECG:  Brevilíneos: horizontalização do coração e isso leva o QRS ficar MAIS negativo em D3 e MAIS positivo em AVL.  Longilíneo: verticalização do coração e isso leva o QRS a ficar MAIS positivo em D3 MAIS negativo em AVL.

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DETERMINANDO SE O RITMO É SINUSAL/FISIOLÓGICO  1º passo: Olhar a onda P em DI e aVF (entre 0º e 90º) em que o QRS deve ser POSITIVO ou ISODIFÁSICO;  2º passo: Cada onda P deve ser seguida por um complexo QRS;  3º passo: As ondas P devem ter morfologia semelhante nas diferentes derivações  4º passo: Em adultos a FC deve estar entre 50 e 100 bmp  Obs.: Qualquer situação diferente do ritmo sinusal se configura como arritmia.

ROTEIRO  1º passo: Identificação do paciente → nome, idade, peso, altura, sexo, quadro clínico;  2º passo: Checar padronização  3º passo: Ritmo, frequência cardíaca e eixo  4º passo: Onda P  5º passo: Intervalo PR  6º passo: Complexo QRS  7º passo: Segmento ST  8º passo: Onda T  9º passo: Intervalo QT, onda U

PADRONIZAÇÃO CALCULANDO A FREQUÊNCIA CARDÍACA  Para ritmo regular:  Fc = 1500/nº de quadradinhos pequenos ou  Fc = 300/nº quadrados grandes.

 Para ritmo irregular:  Contar o nº de batimentos (nº de complexos QRS) que aparecem no D2 longo (cuja duração é 10seg) e multiplicar por 6 ou  Contamos 30 quadrados a partir de um QRS e observamos quantos QRS existem nesse intervalo, então o valor encontrado é multiplicado por 10 para obter uma FC aproximada.

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DOENÇAS CARDIOVASCULARES U1 Aula 02 – ECG Patológico      

Distúrbios de ritmo Distúrbios de condução Desvios do eixo elétrico Sobrecargas de câmaras Alterações do segmento ST-T Distúrbios metabólicos e efeito medicamentoso.

Figura 1: Bradicardia sinusal com FC de 48 bpm

 Bradicardias sinusais acima de 30bpm são normais em atletas de alto rendimento

PARADA SINUSAL  Ausência de onda P  Tratamento: cardioversão Ausência de onda P em ritmo sinusal e FC < 50 bpm

DISTÚRBIOS DO RITMO (ARRITMIAS)

NÓ ATRIOVENTRICULAR  Bloqueios atrioventriculares (BAV)  BAV de 1º grau.  BAV de 2º grau.  Tipo I ou Mobitz I (Wenckebach).  Tipo II ou Mobitz II.  BAV de 3º grau ou BAV completo/total.

BAV DE 1º GRAU  Obs.: Qualquer ritmo não sinusal é uma arritmia!  Extrassistolia  Atrial  Ventricular

 Bradicardias  Taquicardias  QRS estreito  QRS largo

 Atraso na passagem do estímulo pelo nó AV ou o sistema de His-Purkinje, retardando o início do complexo QRS.  Prolongamento do intervalo PR (maior que 0,20s)  Não existe interrupção da condução AV, de modo a que todas as ondas P são seguidas por QRS.  PR constante com acoplamento normal da onda P. Intervalo PR > 200 ms ou 5q.

BRADICARDIAS  FC < 50 bpm  2 problemas: Nó sinusal e Nó atrioventricular  Bradicardia Sinusal  Parada sinusal  Bloqueios atrioventriculares (BAV)

NÓ SINUSAL

 Obs.: Atenção a medicações que pode alargar o intervalo PR.

BRADICARDIA SINUSAL

BAV DE 2º GRAU

 Manutenção do comando pelo nó sinusal. Ritmo sinusal e FC < 50 bpm

 Interrupção descontínua da passagem do estímulo das aurículas para os ventrículos.  Observado ondas P não conduzidas (não seguidas de QRS) no ECG.

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BAV DE 2º GRAU, TIPO I OU MOBITZ I (WENCKEBACH).

BAV DE 3º GRAU OU BAV COMPLETO/TOTAL.

 Atraso progressivo da condução AV até a interrupção da passagem do impulso.  Eventuais ondas P bloqueadas  Após a pausa, PR normal  Bom porgnóstico  Sem indicação de marcapasso  Para = interrupção da passagem do impulso, onda P não conduz um QRS, ausência de acoplamento.

 Ausência completa de condução pelo nó AV  Nenhum estímulo gerado nos átrios passa para os ventrículos, de modo que os átrios e os ventrículos são contraídos cada um ao seu próprio ritmo.  Relação AV inexistente  Ausência de acoplamentos das ondas P  Complexo QRS com morfologia variada - ritmo de escape  Indica marcapasso de urgência

Intervalo PR progressivo e para Ondas P e complexos QRS sem relação Completamente aleatório

Figura 2: Prolongamento progressivo do PR até que uma P (marcada em vermelho) não é conduzida.

BAV DE 2º GRAU, TIPO II OU MOBITZ II  Geralmente envolve doença cardíaca subjacente  Este bloqueio AV pode progredir para bloqueio AV completo inesperadamente.  Onda P bloqueada subitamente  Condução AV não varia após bloqueio  Pode apresentar proporção 2:1 (2 contrações atriais apenas 1 ventricular)  Bloqueio AV de segundo grau avançado (3:1 ou mais).  Mal prognóstico  Indicação de marcapasso.  Ritmo juncional ou ventricular. Intervalo PR constante e para

Figura 3: Bloqueio AV de segundo grau 2:1. Alterna uma onda P conduzida com uma onda P bloqueada (em vermelho). O intervalo PR (azul) das ondas P conduzidas é constante.

Figura 5: Dissociação de ondas P (em vermelho) dos complexos QRS.

EXTRASSÍSTOLES EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR (ESV)  São estímulos ectópicos que se originam distalmente ao sistema de His-Purkinje  Arritmia cardíaca mais frequente nos pacientes sem cardiopatia estrutural.  O complexo QRS largo se acompanha de alterações secundárias no segmento ST e na onda T, e de uma pausa pós extrassistólica.

Figura 6: ECG em ritmo sinusal com uma ESV (marcada com a seta), a pausa pós extrassistólica é marcada em azul

EXTRASSÍSTOLE ATRIAL (ESA)  Impulsos elétricos prematuros gerados em outra região dos átrios diferente do nó sinusal.  Ondas P isoladas de características não sinusais.  QRS estreito

Figura 4: A. 2º grau, mobitz 1; B. 2º grau, mobitz 2, C. 2º grau, mobitz 2, 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)

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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

TAQUICARDIAS

 Condução contínua do estímulo (reentrada) entre essas duas vias (rápida e lenta), causando a taquicardia reentrante nodal AV.  É a mais frequente das TPSV em corações saudáveis, representando 60% delas.  Ritmo regular  Ausência de ondas P ou pseudo-ondas R' em V1 e as pseudo-ondas S em nas derivações inferiores (ondas P inseridas nos complexos QRS).

 FC > 100 bpm.  Taquicardias de QRS estreito (< 120ms ou 3q)  Sinusal  Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)  Flutter atrial  Fibrilação atrial  Fibrilo-flutter atrial  Taquicardias de QRS largo (≥ 120ms ou 3q)  Aberrância de condução (bloqueios de ramo)  Taquicardia ventricular  Taquicardia ventricular por Torsades de Points  Fibrilação ventricular

Ondas P retrógradas em V1 e FC > 100 bpm

 Obs.: Taquicardias de QRS largo (≥ 120ms) pode ser TV, taquicardia supraventricular com aberrância ou bloqueio de ramo prévio  80% são TV

TAQUICARDIA SINUSAL

Figura 8: Taquicardia por reentrada nodal comum a 167 bpm. Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho as pseudo-ondas R' em V1 (ondas P retrógradas).

 Presença de onda P e intervalo PR normal.  A taquicardia sinusal geralmente não significa doença cardíaca, aparece em pessoas normais com a atividade física.  Também pode ocorrer secundária a doenças que requerem um maior consumo de oxigénio do corpo, tais como infecção, choque, embolia pulmonar, infarto do miocárdio. Ritmo sinusal e FC > 100 bpm Figura 9: Taquicardia por reentrada nodal comum a 188 bpm. Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho as pseudo-ondas R' em V1 e as pseudo-ondas S em D3 (ondas P retrógradas).

Figura 7: Taquicardia sinusal, com FC de 136 bpm

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES (TPSV)

Figura 10: Taquicardia por reentrada nodal incomum a 214 bpm Taquicardia de QRS estreito. Em vermelho, as ondas P retrógradas (DII, DIII, aVF) após o complexo QRS.

 Origem variada do estímulo da arritmia: início súbito e duração autolimitada.  Taquicardia atrial, por reentrada nodal.  Achados eletrocardiográficos específicos com a origem  Condulta: 1. M.O.V: Monitorização, oxigênio e veia 2. Chegar instabilidade → Cardioversão 3. Paciente estável → Manobras administração IV de adenosina.

 Obs.: Atenção a diferença entre onda P negativa (antecede o QRS) e onda P retrógrada (surge após o QRS)

TAQUICARDIA ATRIAL vagais

ou

 Obs.: Taquicardia com QRS < 120ms → Taquicardia supraventricular.

 Ritmo regular  Pouco comum na clínica Ondas P de características não sinusais e FC > 100 bpm

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Figura 11: Taquicardia atrial: Taquicardia a 125 bpm com ondas P ectópicas (negativas em D2)

FLUTTER ATRIAL  Frequência atrial entre 250 a 350 bpm, aproximadamente  Substituição da onda P por ondas F (de flutter → “em dente de serra”)  Ritmo normalmente regular (complexos QRS regulares)  Apresenta frequência submúltipla da atrial (1:3, 1:4, etc.) Figura 13: Fibrilação atrial com frequência ventricular elevada a 120 bpm

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Figura 12: Flutter atrial típico anti-horário: Ritmo regular a 100 bpm com ondas F negativas nas derivações inferiores.

 Toda taquicardia com QRS largo é uma taquicardia ventricular até prova em contrário.  Três ou mais batimentos ventriculares consecutivos.  Monomórfica: TV não sustentada com uma única morfologia do complexo QRS  Polimórfica: TV não sustentada com mudança na morfologia do complexo QRS.  Pesquisar cardiopatia estrutural.  Ritmo regular QRS alargado (> 120ms ou 3q) e FC > 100 bpm

FIBRILAÇÃO ATRIAL  Frequência atrial entre 400 e 700 bpm → Ausência de batimentos efetivos!  Substituição das ondas P por ondas f (de fibrilação).  Ritmo irregularmente irregular → Complexos QRS irregulares, em completa anarquia.  Autoperpertuável.  Arritmia de origem e fisiopatogenia complexa.  Arritmia mais comum na prática clínica, uma vez excluída a taquicardia sinusal.  Qualquer doença que sobrecarregue o AE, pode causar FA.  Paciente com FA → Sempre buscar as causas!  Risco de embolia

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TAQUICARDIA VENTRICULAR POR

TORSADES DE POINTS  TV associada à presença de QT longo, no eletrocardiograma  Caracteriza-se por variações na amplitude dos complexos QRS ao redor da linha isoelétrica durante a arritmia.  QRS largo com FC em torno de 200-250 bpm.  Ritmo irregular  Inversão da polaridade das ondas. QT longo, Variações na amplitude dos complexos QRS e FC > 200 bpm

DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO  Bloqueios divisionais  Bloqueio de Ramo Esquerdo  Bloqueio de Ramo Direito

BLOQUEIOS DIVISIONAIS  Ântero-Superior Esquerdo (BDASE)  Póstero-Inferior Esquerdo (BDPIE)  Ântero-Medial (BDAM)

BLOQUEIO DIVISIONAL ANTEROSSUPERIOR ESQUERDO (BDASE)  Discreto aumento no tempo de ativação ventricular, geralmente não ultrapassando 0,10 s  Orientação (eixo) do ÂQRS à esquerda acima de – 45°  Onda 'r' inicial em DII, DIII e aVF  Onda 'q' em DI e aVL → morfologia de qR  Onda 's' em DIII maior que em DII QRS estreito (< 120ms); Eixo do QRS entre -45° e -90° (desviado a esquerda); Onda 'S' em DIII maior que em DII

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR  A fibrilação ventricular é uma parada cardíaca e o único tratamento eficaz é a desfibrilação eléctrica.  Ritmo irregular, mais de 250 bpm.  Desorganização do ritmo cardíaco, apresentando-se como contrações rápidas e fracas, produzidas por múltiplos impulsos elétricos originados de vários pontos dentro dos ventrículos, e não do nó sinusal  Ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis, totalmente irregular, sem evidência de complexo QRS. Ritmo irregular, QRS de morfologia caótica com FC > 250 bpm

Eixo de -60°, S de D3 maior que S de D2.  Para calcular o eixo:  1º. DI e AVF e acho qual o quadrante,  2º. Verifico se tem alguma onda isodifasica, se não, a maior amplitude.

Eixo de ≅-90º ou -80° (porque D1 não está isodifásico) Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

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BLOQUEIO DIVISIONAL POSTEROINFERIOR ESQUERDO (BDPIE)  Discreto aumento da duração do QRS, não superior a 0,10s  Orientação do ÂQRS à esquerda, além de +120°  Onda 'q' inicial em DII, DIII e aVF, maior que o normal, mas não ultrapassando 20ms  Onda 'q' em DIII maior que em DII  Onda 'r' inicial em DI e aVL → morfologia de rS.  Onda 'r' em DIII maior que em DII QRS estreito (< 120ms) + Ausência de hipertrofia ventricular direita; Eixo do QRS > 120° (desviado a direita); Onda 'R' em DIII maior que em DII

Figura 14: 1. Bloqueio divisional anterossuperior - 2. Bloqueio divisional posteroinferior

BLOQUEIOS DE RAMO  Atraso na condução intraventricular pelos ramos, modificando a morfologia e duração do complexo QRS.  Investigar cardiomiopatia estrutural.  Classificado em Leve, Moderado ou Avançado. QRS ...