ECG na Insuficiência Coronariana e Diagnóstico diferencial PDF

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Transcrição completa da Aula de ECG nas sindromes coronarianas e a abordagem dos principais diagnósticos diferenciais....

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Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN Faculdade de Ciências da Saúde Cardiologia - Dr. Flávio Gabi ECG NA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA - O ECG é que determina o tratamento inicial do Infarto agudo do miocárdio, ou seja, o tratamento do infarto com supra é um e o do infarto sem supra é outro. Por si só tem a grande importância de mostrar o que está alterado para guiar o tratamento. - Ele é normal em até 18% dos casos de IAM, obviamente será um infarto sem supra, porque o eletro vai ser normal, então, nem todo infarto tem o ECG alterado. Aproximadamente 1 em cada 5 paciente infartados, inicialmente, o eletro pode ser normal. Não quer dizer que na sequencia de realização de eletro (por isso que se pede que faça eletro seriado no paciente com suspeita de infarto), eles estejam normais, esses seriado podem alterar. Mas o eletro inicial, ou seja, aquele primeiro eletro realizado na chegada do paciente ao PS, pode ser normal. - É importante saber que existe derivações complementares além daquelas 10 derivações tradicionais: V7, V8, V3R, V4R. - V7 e V8 correspondem à continuação das derivações precordiais, com avaliação da parede posterior do coração e localização da parte posterior do tórax. Ao final de V6, prossigo com V7 e V8. - V3R e V4R são derivações para avaliar VD, em que posiciono o V3 e V4 do lado direito. - Nas situações em que tenho suspeita de infarto da parede posterior ou VD, é interessante fazer essas derivações complementares. Não precisa fazer em todo paciente, mas em alguns casos, sim. - Na síndrome coronariana aguda, temos 3 padrões de ECG: ECG mostrando isquemia, ECG mostrando corrente de lesão e ECG mostrando necrose. São três achados completamente diferentes na condução e no tratamento a ser realizado. Segmento ST e onda T - As alterações isquêmicas e de lesão ocorrem nessas duas partes dos ECG (segmento ST e onda T), ou seja, são alterações de repolarização. A despolarização se faz normalmente, mas você tem isquemia ou tem lesão, a célula está integra, mas está em disfunção; a célula viva vai despolarizar, entretanto devido à alteração eletrolítica, haverá essa alteração na repolarização. - Ao passo que paciente que já apresenta necrose, não há mais atividade elétrica, então não conseguirá despolarizar, sendo a alteração no QRS. Fatores determinantes de alterações do ECG na ISQUEMIA - Duração da isquemia: quanto maior duração da isquemia, mais pronunciada será a alteração.

- Extensão da lesão: assim também, quanto maior/mais extensa a lesão na artéria coronária, mais intensas serão as alteração no ECG - Topografia da lesão: indicará quais as derivações que irão alterar. Por exemplo: Infarto anterior altera umas derivações, infarto inferior, altera outras. Importante saber qual artéria que pode estar sendo acometida, para dar a topografia no ECG. - Alterações pregressas: Quando o paciente já tem alteração do ECG de base, precisamos fazer um diagnostico diferencial, se as alterações que ele tá tendo são secundarias as alteração pregressas ou se são alteração secundárias ao infarto. É preciso, porque, por exemplo, o paciente pode ter BRD e chegar ao PS com uma clínica de dor torácica e pode deixar dúvida quanto ao BRD ser novo, secundário a uma corrente de lesão ou se já possuía previamente e apenas tratar a dor torácica, sem alteração nova no ECG. Isso muda a conduta. O paciente ser ciente disso ajuda, caso não, devo ir atrás de outras características. Por tanto, é preciso saber que um paciente que chega com dor torácica, pode apresentar alteração no eletro de base, se essa informação for passada, ótimo, se não, devemos ir atrás deu uma alteração que diferencie sobrecarga de infarto, uma alteração de hipercalemia de uma alteração de infarto. - O infarto de VD as alterações vão ser V3R e V4R -REVISANDO: Na isquemia, tenho a integridade celular, na qual há despolarização normalmente (miócito vivo); Na lesão, a desorganização da parede celular é maior, é uma progressão da isquemia, sendo mais grave; E na necrose é quando não há mais miócito vivo, quando há perda celular. Infarto subendocárdico X Infarto transmural - O infarto transmural é o infarto gerado pela lesão, e o subendocárdico é a isquemia, quando ainda tenho uma lesão em progressão, a célula ainda está integra, só com algumas alterações. - As artérias coronárias epicárdicas, que são as artérias mais calibrosas e passam na superfície da parede dos VD e VE. Emitem ramos mais fino, com o objetivo de irrigar todo o miocárdio (intramiocárdicas), sendo artérias mais delgadas. - As lesões das artérias intramiocárdicas, tendem a ter infarto supra-endocárdico, ou seja, um infarto que não pega toda a espessura do miocárdio. Esse infarto, na grande maioria das vezes, só mostra isquemia no eletro. Quando a isquemia se agrava, ela vai tender a uma lesão, a uma corrente de lesão e tende a levar um infarto transmural, pegando toda a parede miocárdica, pois a lesão será a nível das artérias coronárias epicárdicas, que são artérias mais calibrosa, comprometendo toda a parede envolvida, é mais grave e aparece como lesão no eletro. Quando é uma de menor calibre, só compromete uma porção do endocárdio, por isso dito infarto subendocárdico, aparecendo no eletro como isquemia. ISQUEMIA - A nível celular tenho uma desorganização. A membrana celular na isquemia está lesada e essa lesão faz com que haja uma perda de eletrólitos (sódio e potássio, principalmente) pro meio extracelular, deixando a célula mais negativa e, consequentemente, reduzindo do potencial de ação. Isso faz com que haja um vetor no sentindo contrário, ou seja, o vetor

estará da célula mais negativa para a mais positiva, gerando no eletro um infra de ST ou inversão de onda T. Essas são as duas principais alterações que uma isquemia mostra no eletro! - REVISANDO: A lesão é ainda inicial e há, apenas, a perda da integridade da membrana celular e tenho uma perda de eletrólitos, com negatividade da célula, redução do potencial e inversão do vetor (partindo da região da isquemia para a célula sadia), com alteração no traçado do eletro na repolarização (sem alteração na linha de base – QRS normal), infra de ST ou inversão de onda T. LESÃO - Na lesão ocorre ao contrário, como tenho uma desorganização maior das células, o vetor continua no mesmo sentido. A célula lesada está tão desorganizada, vai perder a condução dos íons pela sua parede, ficando mais positiva do que o miocárdio. Isso gera uma alteração mais precoce do que a isquemia e o vetor se dirige para a célula lesada (consequentemente pro eletrodo), pois as células integras ainda estarão despolarizadas, enquanto a célula lesada estará da fase de repolarização, isso gera um supra de ST OBS: Então, a diferença da lesão para a isquemia é o direcionamento do vetor! (Super enfatizou) Isquemia: da célula lesada para o miocárdio integro, com leitura no eletro de infra de ST ou inversão de T. Lesão: vetor se dirige para a célula lesada com leitura no eletro de supra ST. Isso são alterações evolutivas, podendo um mesmo individuo apresentar inicialmente isquemia e em uma sequencia vir a apresentar uma lesão. Se não for corrigida, a lesão chegará à necrose. Uma cascata evolutiva: Isquemia -> Lesão -> Necrose COMENTÁRIO ELETRO 1 - ISQUEMIA - Onda T positiva, como se o segmento ST fosse engolindo a onda T, alguns autores chamam de segmento STT (segmento ST acoplado a onda T) - V5 ausente de onda T - Infra de ST + Inversão de T -Então na isquemia temos  Inversão ST em V3, V4, V5, V6, D1 e aVL (não sei se ele adotou como padrão da isquemia ou se referiu ao achado no eletro) - Temos isquemia de parede anterior (corresponde de V1 a V4) e parede lateral (corresponde V5, V6, D1 e aVL) – Isquemia antero-lateral - Envolvimento da artéria coronária esquerda e a mais provável é a descendente anterior que é a que irriga a maior parte da parede do VE

COMENTÁRIO ELETRO 2 - ISQUEMIA - Achado apenas de inversão de onda T - Comprometimento parede anterior, achado da alteração em V2, V3, V4, V5 e V6 - Lembrar que em V1 a onda T pode ser positiva ou negativa, não podendo considerar a onda T negativa com sendo secundária a isquemia. - V2 e V3 em crianças e adultos jovens também a onda T pode ser negativa fisiologicamente - V4, V5 e V6, em geral, já é alteração isquêmica, principalmente quando pega todas as derivações - Em alguns indivíduos, sobretudo em obesos, posso ter esse padrão, sem significar isquemia. Então, para validar só inversão onda T como isquemia é importante ter uma clinica sugestiva, ou seja, clinica de angina, clinica de dor secundária a infarto. Se o paciente apresentar essa alteração eletrocardiográfica sem clinica, não posso considerar como sendo uma isquemia, pois pode ser uma variação da normalidade. - O padrão Strain (infra de ST com onda T negativa e assimétrica) é uma isquemia causada pela hipertrofia miocárdica, não tenho lesão de artéria epicárdica. O aumento da massa miocárdica diminui a passagem de sangue das artérias intramiocárdicas.

COMENTÁRIO ELETRO 3 – LESÃO - Na lesão temos:  Supra ST em D2, D3, aVF, V5, V6. (não sei se ele adotou como padrão da lesão ou se referiu ao achado no eletro) - Essa lesão é secundária a infarto do miocárdio com supra de ST, há varias outras lesões que podem levar a elevação do ST que não sejam por infarto do miocárdio. - No infarto com supra, a corcova do segmento ST tende a ser virada para baixo - Nesse eletro acomete parede inferior (D2, D3, aVF) e parede lateral (V5, V6) e se tivesse feito V7 e V8, provavelmente teria infarto posterior, pois o infra ST em V1, V2 e V3 é imagem espelho da parede posterior. Caracterizando o infarto como ínfero-latero-dorsal. - Não esquecer: No característico da lesão do infarto, a corcova tende a ser para baixo! A corcova faz uma parábola para baixo EXEMPLOS DE SUPRA ST ASSOCIADO A INFARTO  Corcova aparenta estar para cima (menos frequente, mas pode ocorrer)  Forma o platô e desce  Corcova para baixo



Padrão com presença de área de necrose: ausência de R, Q patológico e depois supra ST

- Posso ter infarto, mas na SVE, em V1, V2 e V3, posso ter esse padrão: elevação do ponto J para depois vim o ST, assim como no BRE. Preciso avaliar as outras derivações para saber se é infarto ou alguém diagnostico diferencial. Achados no ECG - NECROSE - É a mais fácil dos três, pois as forças vetoriais fogem da área de necrose, tendo a onda Q patológica no traçado. - Onda Q patológica:  Duração maior ou igual a 40ms  Amplitude maior que 25% da onda R no QRS (se não tiver onda R, já se considera uma onda Q patológica) - Padrão de alteração: Onda Q com supra de ST, onda T pode ser invertida OU só onda Q com T invertida. COMENTÁRIO ELETRO 3 – NECROSE - Mais característico em V2, V3, V4, não preenchendo critério de V5, nem V6. - Portanto, temos área de necrose até V4 (parede anterior) e área de isquemia pegando parede anterior (porque vimos que em uma necrose temos uma área próxima de isquemia) e pegando parede lateral. Necrose = infarto antigo OU infarto agudo que não posso mais intervir (já perdi o tempo de salvar o miocárdio) COMENTARIO ELETRO 4 – NECROSE -Onda Q com onda R - Q patológico pelos padrões de duração e amplitude - Padrão de QR em D2, D3, aVL, V5 e V6 - Necrose é mais fácil de identificar - Depois que ocorrer a necrose, sempre vou ter o achado no eletro. TOPOGRAFIA DO INFARTO - Infarto anterior: V2, V3, V4 - Infarto antero-lateral: V2, V3, V4, V5, V6, D1 e aVL - A artéria acometida geralmente é uma descendente anterior que irriga grande parte do miocárdio do VE. Um infarto anterior teM supra de V1 a V4 e uma imagem espelho em D2, D3 e aVF mostrando um infra ST. Quando tenho supra ST pode haver associado em aVR um BRD (morfologia rsR’ em aVR)

- Quando supra de ST vai de V1 a V6, D1 e aVL é dito anterior extenso ou antero-lateral (sinônimos) Achados do exemplo do eletro com infarto anterior: - Presença de corcova ST para baixo - Parece ter BRD, mas não tenho alargamento de QRS - Só tenho: supra ST e inversão T em V1, V2, V3. - Em V4 já não vejo mais supra - Infra ST também em D2, D3 e aVF Achados do exemplo do eletro com infarto anterior extenso: - V2 até V5, D1 e aVL supra ST Achados do exemplo do eletro com infarto lateral: - D1, aVL, V5 e V6 - Em D3 e aVF, por ser imagem espelho tenho infra de ST - RESUMINDO: A tomografia será pelas derivações acometidas. - O infarto inferior pega o outro ramo da artéria coronária D que irriga a parede inferior do coração e em 60% dos casos o VD. Sua oclusão (coronária D) nos mostra alterações a nível de D2, D3 e aVF, que são as derivações que avaliam a parede inferior do coração. - Infarto inferior é com supra ST em parede inferior (D2,D3 e aVF) - Se tenho infra de ST em D2, D3 e aVF sem nenhuma outra alteração, estou falando de isquemia inferior. - Quando tenho infarto inferior, obrigatoriamente, devo fazer eletro nas derivações V3R e V4R, pois há uma frequente associação de infarto inferior com infarto de VD. O supra de ST em V3R e V4R confirma presença de infarto em VD. Não necessariamente preciso fazer da parede posterior - Infarto VD: além dos achados em V3R e V4R, posso ter infra de ST pela imagem espelho em V1 e V2 e também posso ter supra de ST em V1 (não sei se ele confundiu ou eu entendi errado. No áudio 00:39:40) - No infarto posterior tenho supra de ST em V7, V8 e V9 Achados do exemplo do eletro - V2 fez como sendo V3R e V3 como sendo V4R, V5 como sendo V7 e V6 como sendo V8, já para avaliar a parede posterior. - Supra de ST em V7, V8, D2, D3, aVF - Infra de ST em V3R e V4

- Infarto ínfero-posterior. Não posso afirmar a isquemia antero lateral, porque não tenho V6 pra saber se tem infra e avaliar as outras derivações. O infra pode ser decorrente da imagem espelho da derivação oposta. Nesse exemplo, o infra de V4 pode ser imagem espelho do supra na parede posterior. - Temos que trabalhar com o que o eletro pode oferecer, ele é limitado! Há casos que não tenho como diferenciar uma isquemia de uma imagem espelho

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cinco patologias que são os principais diagnósticos diferenciais de alterações de isquemia e de infarto com supra, são elas: - SVE - Repolarização precoce - BRE - Pericardite - Hipercalemia SVE - Presença dos critérios de Sokolow – Lyon ou Cornell - Posso ter o padrão strain: infra de ST com onda T negativa e assimétrica, caracteristicamente D1, aVL, V5 e V6, mas pode pegar outras derivações - V1 e V2 pode ter uma elevação do ponto J querendo simular supra de ST Essas alterações são APENAS secundárias a SVE, posso ter isquemia, mas decorrente a hipertrofia miocárdica, pela compressão das artérias intramiocárdicas, ausente de processo aterosclerótico ativo. Ficar atento em não confundir a isquemia de origem aterosclerótica com essa da hipertrofia miocárdica (SVE). O contrário também é válido, posso ter SVE e isquemia de origem aterosclerótica ao mesmo tempo, mas o eletro não ajudar na diferenciação, recorro para a clínica e alterações enzimáticas.

Repolarização precoce

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3 exemplos de repolarização precoce, que é uma elevação do ponto J (une a onda S ao segmento ST) em relação ao nível de base, antes de começar o seguimento ST. - Corcova voltada para cima, quando tenho essa elevação do ponto J. - Alteração mais comum em derivações precordiais. Posso ter em D2 e D3, mas é menos comum. - Primeiro traçado: Padrão muito frequente em adultos jovens (17-24 anos) que não significa nenhuma anormalidade ou patologia. - Segundo traçado: menos frequente, uma elevação mais pronunciada do ponto J, em relação ao traçado anterior, com corcova também pra cima e onda T tente a ser mais apiculada que P traçado anterior. Esse padrão é mais observado em mulheres, cerca de 20%, podem ter. Também não possui nenhum significado patológico. - Terceiro traçado: Muito mais compatível e fácil de confundir com infarto, felizmente é o menos frequente de ser observado. Descrito, sobretudo, em negros jovens. Elevação do ponto J, mas a corcova começa a virar para baixo e a onda T fica negativa. Geralmente aparece em paciente que não está sentindo nada e vai fazer eletro porque vai praticar exercício físico ou alguém na família que tem doença CV ou dor torácica totalmente atípica. Por isso, é importante saber que existe essa alteração do segmento ST e não é patologia. BRE - QRS alargado > 120ms

- Padrão QS ou R de pequena amplitude e S amplo em V1 e V2 - Pode haver elevação do ponto J e supra de ST, secundário ao BRE - V5, V6, D1 e aVL tenho infra de ST - Todas as alterações secundárias ao BRE. - Um paciente que tem um BRE pode desenvolver um infarto, mas o eletro não vai ajudar a identificar. E um paciente que não tem um BRE e desenvolve um, na vigência de uma dor precordial, pode ser infarto. Mas se o paciente já tinha previamente, não tenho como diferenciar. PERICARDITE - Diferença do infarto: várias derivações cometidas. Não tenho topografia específica, tenho alteração de parede anterior. - Presença de infra de PR. - Supra de ST em várias derivações. - Corcova voltada para cima. (No infarto é para baixo). HIPERCALEMIA - Posso ter de duas manifestações: com alteração da repolarização ou do QRS. - Alteração da repolarização: onda T em tenda (parece tenda de índio, sobe rápido e desce rápido, com T apiculada) e com amplitude aumentada (onda T está maior que 50% da onda R). - Na fase hiperaguda do infarto, posso ter elevação do ponto J com onda T hiperaguda (semelhante à hipercalemia), esse achado é apenas na fase muito inicial do infarto com supra de ST. Aqui se tem QRS estreito - Alteração do QRS: geralmente é uma alteração evolutiva da hipercalemia, quando o potássio vai se elevando, ele altera mais o eletro. Tem-se alargamento do QRS e elevação do ponto J, semelhante ao padrão do BRE. OBS: Infarto com supra sem dor é praticamente impossível! É como se amarrasse à coronária e não sentisse dor....