Ejemplo de Entrevista Psiquiátrica PDF

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Todos los datos para la realización de una entrevista psiquiátrica: ficha de identificación, motivo de consulta, exploración física, Impresión Diagnóstico DSM IV, DSM V y CIE 10, diagnostico diferencial, tratamiento y valoración clínica....

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HISTORIA CLINICA Ficha de identificación.

Expediente no.

Nombre: M.T. Edad: 43 años Sexo: Mujer Estado civil: Casada Fecha de Nacimiento: 1970 Originario de: Tlaxcala Dirección:_____________________________________________________ Correo electrónico: no proporcionado Teléfonos: Celular_______________ trabajo: no proporcionado Ocupación: cocinera Escolaridad máxima: carrera técnica Nivel socioeconómico: Medio-bajo Religión: Católica Persona o institución que lo refiere:________________________________ Nombre del responsable legal: ____________________________________ Fuente de información: la propia paciente Fecha de elaboración: 5 de febrero de 2014 b). Motivo de consulta. Acude de manera: voluntaria Por presentar: La paciente describe sentir que se vuelve loca, se siente agresiva, impulsiva, muy triste y siente deseos de morir y de hacerle daño a otras personas. Descripción: Interrogatorio como se presentan los síntomas c). Antecedentes heredo-familiares. Madre: Aparentemente sana Padre: No pertenece al núcleo familiar. Aparentemente sano Hermanos: Tiene un hermano de 4 años, aparentemente sano d). Padecimiento actual : Inicia padecimiento actual después de la muerte de su padre, el 22 de octubre del 2010 que se intesifican con la muerte de su madre 1 año después, siendo en un principio con episodios de melancolía hasta llegar en el 2013 de manera grave cuando menciona tener episodios de agresividad hacia su esposo e hijos, siendo el más afectado el de menor edad. Que inicia aproximadamente en: (fecha) 2013 De manera: insidiosa De características: variable Aparentemente desencadenado por: mala relación familiar Coincidiendo con (eventos significativos): muerte de Padre y Madre Que ocasiona: ansiedad, nerviosismo, inestabilidad emocional. Evolución: episodios de agresividad en contra de su esposo e hijos e). Antecedentes personales patológicos Enfermedades previas: preguntadas y negadas Traumatismos craneoencefálicos: preguntadas y negadas Pérdida del conocimiento: preguntadas y negadas Crisis convulsivas: preguntadas y negadas

Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes, sedantes, hipnóticos, otros.) preguntadas y negadas Accidentes: (descripción y consecuencias): preguntadas y negadas Cirugías: (descripción): Cesáreas (2) f). Antecedentes personales no patológicos Alimentación: Balanceada, come en exceso ante presencia ansiedad Desempeño familiar: Violencia intrafamiliar por parte de su madre cuando era una niña pequeña Desempeño laboral: adecuado Desempeño social: adecuado Estado de ánimo habitual: Tranquila sin embargo se puede observar que está triste y decaída Niveles de estrés habitual: bajo Hábitos higiénicos: adecuados Tipo de vida: dinámico Hábitos de sueño: adecuados Manejo del tiempo libre: adecuado, acude a clases de zumba o sale a caminar Sexualidad: Inicio de vida sexual a los quince años, promiscuidad durante cierto tiempo, actualmente casi no tiene intimidad con el esposo . g). Caracteres psicológicos. Historia escolar: Cursos reprobados: Ninguno. Rendimiento escolar: Regular. Vagancia Personalidad previa: Tranquilo, tímido, amable. h). Examen mental. ASPECTO: Bueno. DISPOSICIÓN: Buena. CONDUCTA MOTORA: No se observan movimientos anormales MARCHA: Normal. SALUDO: Cordial y respetuoso. CONTACTO VISUAL: Adecuado. ESTILO DE VESTIMENTA: Adecuado. FACIES: Refleja cansancio, tristeza. LENGUAJE: Tono de voz moderado, coherente, congruente, claro. ORIENTACIÓN EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO: Adecuada. ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES: No. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Normales. AUTOCONCEPTO: Refiere sentirse gorda. ATENCIÓN, CONCENTRACIÓN: Normal. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Si CONTRATRANSFERENCIA: (sentimientos que se generan del médico al paciente) i). Exploración física: T.A. 130/85 TEMP: 36.7 TALLA: 1.65 PESO: 75 kg

FC: 80 pmm

j). Exámenes: PSICOLÓGICOS: Ninguno hecho DE LABORATORIO Y GABINETE: Ninguno solicitado k). Tratamientos previos: Sertralina1 diaria.

l). Impresión Diagnóstico DSM IV, DSM V y CIE 10 CIE 10: F34.1 Trastorno sistémico

Síntesis clínica Paciente

DSM-IV, DSM-V o CIE 10

ll). Diagnóstico diferencial: Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad[Criterios CIE-10] Descripción del trastorno A. Existen 1 o 2: 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. m). Pronóstico Se espera favorable con el tratamiento y estadísticas n). Plan terapéutico Sertralina 1 diaria durante un año. Reacciones secundaria: presencia insomnio, síntomas de descontinuación suspensión abrupta. o). Evolución Disminución de depresión, tristeza, decaimiento y apatía p). Medida de prevención y rehabilitación. Psi coeducación familiar

Psi coeducación en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Psicológico-Conductual: técnicas de modificación del comportamiento. Neuropsicológico: intervenciones educacionales para pacientes con trastornos de aprendizaje asociado (25%): tratamiento Psicopedagógico. Terapia individual: Psicológico-Conductual para aliviar síntomas como baja autoestima, comportamiento desafiante y problemas de conducta...