Ejemplo de Historia clinica adulto femenino 40 SDG PDF

Preview

Summary

Ejemplo de historia clínica completa incluye revisión ginecológica que debe incluirse en una paciente pre-parto...

Description

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA HISTORIA CLINICA GENERAL DDVL NOMBRE

Femenino SEXO

28 años EDAD

Empleada OCUPACION

Divorciada ESTADO CIVIL

16/10/18 [14:24 h]. FECHA Ginecología. SERVICIO

I N T E R R O G A T O R I O: DIRECTO ANTECEDENTES: Hereditarios y Abuelos maternos finados por muerte natural, sin enfermedades de familiares importancia Abuelos paternos finados por muerte natural, sin enfermedades de importancia Madre viva de 60 años de edad, padece de DM, con tratamiento actual Padre vivo de 70 años de edad, aparentemente sano Tíos abuelos maternos y paternos desconoce situación actual Hermanos aparentemente sanos Pareja actual aparentemente sano Personales No presentó enfermedades de importancia en la infancia, etapa escolar y adolescencia, niega accidentes, traumatismos y heridas, no refiere haber patológicos participado en trasplantes, transfusiones de sangre y derivados, ni haber tenido intoxicaciones. Con Alergias negadas. Personales no Paciente femenino de nacionalidad mexicana, alfabeta de escolaridad patológicos secundaria, creyente. Nació el 25/11/1990 en San Felipe, Oaxaca, con domicilio actual en Oaxaca de Juárez, Oaxaca.  Hábitos higiénicos: Realiza el baño corporal diario, lavado de manos después de ir al baño y antes de comer, aseo bucal diario, 3-4 veces al día, mantiene en condiciones normales el cabello, vello corporal, uñas cuidadas, realiza cambio de ropa diario, de 1-2 veces al día, realiza frecuentemente el cambio de ropa de cama y baño (Cobijas, almohadas, toallas, etc.), utiliza en su mayoría calzado cerrado mantenido con buena higiene, no refiere utilización de prótesis.  Hábitos dietéticos: Realiza la preparación de los alimentos con buena higiene, con hábitos dietéticos buenos; dieta adecuada, consume una dieta suficiente de acuerdo a su edad y requerimientos diarios, dieta baja en CH, lípidos, proteínas y sodio, con dieta variada, realiza 3 ingestas al día, la preparación de sus alimentos es realizado por ella en estufa de gas.  Condiciones de vivienda: Habita en casa rentada en Oaxaca de Juárez Oaxaca, no refirió dirección exacta. Con material de construcción en paredes y techo de concreto, piso de cemento, cuenta con cocina de gas lp, sala- comedor, 1 dormitorio, 1 baño y con buena iluminación, donde viven 2 personas únicamente, sin hacinamiento y sin

promiscuidad, cuenta con todos los servicios de urbanización (Agua entubada, drenaje y energía eléctrica).  Medidas de prevención: Lleva a cabo chequeo frecuente en consulta de su embarazo en el servicio del IMSS, refiere no realizar actividad física, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías, refiere inmunizaciones esquema de vacunación completo. Antecedentes  Menarca: 13 años con periodicidad y duración de 27/4, de carácter Ginecoregular, con cantidad de flujo leve, de color rojo rutilante y olor obstétricos característico, con presencia de coágulos ocasionales, sin presencia de dismenorrea.  FUR: 06 enero 2018  IVSA: 18 años  Método anticonceptivo: Ninguno  No. de parejas sexuales: 2  G: 1 P: x A: x C: x Padecimiento Px femenino, acude a consulta médica por dolor en abdomen y dorso actual (motivo como consecuencia de útero grávido, el dolor inició el día anterior a la 1: de la consulta) 00 am, de duración larga y frecuencia de 1 cada 10 minutos y, con EVA de 2, refiere aparición de dolor desde hace 1 semana, de corta duración y poco frecuente. Se describen además contracciones leves e irregulares, que desaparecen al descansar o cambiar de posición con flujo vaginal escaso transparente de inicio el día anterior.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Refiere piezas dentales completas, no refiere xerostomía, con masticación y deglución normal, sin disfagia, odinofagia, aerofagia, eructos, regurgitación, reflujo, pirosis, dolor epigástrico ni dispepsia, nausea, vómitos ni sialorrea. No refiere flatulencias, meteorismo ni distensión abdominal, niega dolor y prurito anal, hematemesis, melanemesis, indigestión, inflamación, diarrea ni rectorragia, no refiere presencia de tenesmo rectal, esteatorrea, lientería. Refiere evacuaciones normales. No refiere ictericia, coluria, acolia ni cólico biliar. Respiratorio No refiere rinorrea, epistaxis, hiposmia, anosmia, congestión, obstrucción, dolor en senos paranasales, no refiere disfonía, tos, esputo, hemoptisis, disnea, apnea, sibilancias, pleuresía, ronquera, dolor torácico, cianosis. Circulatorio No refiere presencia de edema, palpitaciones, cianosis reciente o actual, sincope, lipotimia, acufenos, fosfenos, dolor precordial o retroesternal, ortopnea, intolerancia al ejercicio, disnea paroxística nocturna, ortostasis, claudicación ni calambres. Urinario Refiere orina de frecuencia y cantidad normal, de color amarillo claro e inodora. No refiere presencia actual o reciente de dolor en flancos, polaquiuria, nicturia, disuria, poliuria, urgencia urinaria, enuresis, anuria u oliguria, tenesmo vesical, pujo vesical, hematuria, piuria, estranguria, pneumaturia, incontinencia urinaria, coluria, dolor renoureteral. Genital Refiere ciclo menstrual regular, con ausencia del mismo actualmente, no refiere presencia ocasional de dismenorrea, sin menorragia, metrorragia, refiere flujo vaginal escaso transparente iniciado el día de ayer, contracciones uterinas leves e irregulares, que desaparecen al descansar o cambiar de posición, no refiere quemazón, comezón. No refiere dolor y pesantez en mamas, mastodinia, ni presencia de masas, lesiones, ulceras o descargas anormales y se refiere simetría en mamas, sin galactorrea o sangrado de los pezones. Hemático y No refiere fatiga, intolerancia al ejercicio, refiere irritabilidad ocasional, no linfático refiere glositis, estomatitis, quielitis angular, astenia, hemorragias o petequias ni adenomegalias. Endocrino Se refiere presencia de polifagia, polidipsia ocasional fisiológica y aumento de peso secundario a embarazo, no refiere polaquiuria. No refiere letargia, nerviosismo, intolerancia al frio o calor, alopecia, no refiere sequedad de la piel, no refiere cambios en el volumen del cuello, o algún cambio en los caracteres sexuales secundarios (pelo corporal, timbre de voz, distribución grasa, masa muscular), refiere cambios en volumen de genitales secundario a embarazo. Nervioso No refiere perdida de la conciencia, sincope, desmayo, convulsiones, mareo, vértigo, confusión, comportamiento anormal, no refiere plejias, movimientos anormales niega acatisia y comportamiento anormal. Refiere lenguaje coherente, buena memoria, equilibrio y ciclo vigilia- sueño sin alteraciones, esfínteres sin anormalidades en su función y sin claudicación en la marcha. No se refiere dolor óseo, de espalda o cuello ni presencia de masas Musculo esquelético anormales, artralgias, rigidez, hinchazón, dolor ni aumento de temperatura, se refieren rangos de movimiento normal sin calambres, ni debilidad o pérdida de la fuerza muscular. Digestivo

Sin referencia de diaforesis, anhidrosis, hiperhidrosis, lesiones, y fotosensibilidad, prurito, manchas híper/ hipo crómicas, eritema, ictericia, cianosis, máculas, pápulas, ronchas, nódulos, pústulas, quistes, verrugas, herpes, costras, erosiones, excoriaciones, ulceras. Refiere formación de Vivices o ¨estrías¨ en abdomen. Síntomas Se refiere aumento de peso. generales Se niega presencia de anorexia, hiporexia, sin referencia de aumento de temperatura reciente. No se refieren escalofríos, diaforesis, prurito, se refiere fatiga, debilidad, astenia, adinamia poco frecuentes, no refiere malestar general. Refiere dolor en abdomen y dorso. Piel, mucosas anexos

EXPLORACION FISICA DATOS GENERALES: DDVL NOMBRE 72 lpm F.C. Inspección general

Cabeza cuello

112/54 mmHg T.A.

62 kg PESO REAL

49kg PESO IDEAL

36.6°C TEMPERATURA

1.49m . ESTATURA 18 rpm FREC. RESP.

.

IMC: 27.9, Sobrepeso. Inspección: Paciente de género femenino, edad aparente igual a la referida, orientada en persona, tiempo y espacio, despierta, tranquila, de tipología brevilíneo según Kretchmer, de constitución medianamente fuerte, de actitud instintiva, bien conformado, con abdomen globoso por útero grávido, sin facies característica, sin movimientos anormales, de conducta apropiada. El paciente coopera para su estudio, estado nutricional catalogado como sobrepeso, sin pecas ni manchas a la vista, vestido de acuerdo al protocolo del servicio de toco cirugía, sexo y orientación, sin olores característicos. De tez moreno clara, sin lesiones, erupciones o descamaciones a la vista, sin manchas híper/ hipo crómicas, sin eritema, sin ictericia o cianosis, con ausencia de lesiones, cabello de inserción normal. Palpación: Humedad, sensibilidad y temperatura normal. y Cráneo: Inspección: Normocefalo, central, de tamaño normal, simétrico, cabello de implantación ginecoide, de color negro, grueso y largo, con buena higiene. Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular. Palpación: Sin hundimientos a la palpación, sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales no palpables. Cara: Inspección: Piel morena clara, sin anormalidades en piel, simétrica. Frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. Cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal.

Tórax

Ojos: Inspección: Parpados sin edema, con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados, conjuntiva palpebral superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y escleras color blanco, cornea transparente convexa y brillante, reflejo corneal de oclusión presente, reflejo corneal de iluminación, se descarta estrabismo, iris de color café oscuro, ojos simétricos, pupilas redondas e isocóricas, simétricas, sin nistagmus, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales, Palpación: Con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Oídos: Inspección: Orejas medianas, pabellones auriculares bien implantados, buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétrica, sin deformidades aparentes. Palpación: Sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides. Nariz: Inspección: Dorso regular, base y punta anchas, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, mucosa nasal rosácea, fosa nasal derecha e izquierda con consistencia lisa, no sangrante, sin evidencia de tumoración, sin secreciones anormales. Palpación: Mucosa nasal no dolorosa a la palpación, sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensión y buen tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales sin dolor Cavidad oral: Inspección: Labios de color rosa, de tamaño y simetría normal, con un bajo grado de humectación, sin presencia de tumoración, sin aumento de volumen o malformación, sin movimientos anormales, con dificultad para apertura. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, encías rosadas, dientes completos. Lengua color rosa, húmeda, integra, textura, movilidad y forma normales, con buen tono muscular.  Cuello: Inspección: Cilíndrico, tráquea central y desplazable, con ausencia de tumoraciones, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. Palpación: De consistencia elástica, con buen tono muscular, sin alteraciones del volumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios linfáticos, no se presentan adenomegalias. Inspección: Normolineo, simétrico, con buen estado de superficie, coloración igual al resto del cuerpo, sin edema, forma del tórax de pirámide invertida truncada, forma, dirección y movimientos de las costillas normales, abultamiento y patrón respiratorio normal. Choque de punta no visible.

Abdomen

Extremidades

Palpación: Amplexion simétrica, con buena amplitud y amplexacion superior, media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas. Percusión: No realizada Auscultación: Murmullo vesicular simétrico, con transmisión de la voz simétrica, no se auscultan estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con intensidad normal, rítmicos sin fenómenos agregados, sin presencia de soplos Inspección: abdomen globoso secundario a útero grávido, de coloración más clara que el resto del cuerpo, con presencia de vivices o ¨estrías¨, con cicatriz umbilical sin alteraciones, con presencia de línea morena, sin exantemas, telangiectasias, cicatrices, con movimientos respiratorios presentes. Palpacion: reflejos abdominales superiores, medios, inferiores presentes, sensibilidad presente (por Palpacion de pinzamiento, Merlo y Haussman), abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, no presenta hiperestesia ni hiperalgesia, signo de Godette negativo. Inspección: Extremidades superiores e inferiores simétricas, con movimientos normales, sin presencia de cianosis, piel del color igual al resto del cuerpo. Sin presencia de edema. Palpación: Sin presencia de edema (signo de Godette negativo), piel humectada, de textura dura, pulso radial presente, con buen tono muscular. Diferido

Exploración rectal Exploración G.  Obstétrica

Mamas: Integras, con clasificación 5 de Taner, simétricas, de superficie lisa, hiperpigmentacion de areolas y pezones. Cuadrante superior derecho e izquierdo, inferior derecho e izquierdo sin anormalidades  Aparato reproductor: A la inspección: vello de distribución triangular, con buena implantación, labios mayores y menores de coloración adecuada, sin anormalidades, en la superficie, introito vaginal, sin alteraciones en la superficie, meato uretral de localización adecuada, coloración rosácea, sin anormalidades en su superficie, con clasificación 5 de Tanner.  Al tacto vaginal: sin bridas u obstrucciones, presenta dilatación de 2cm, borramiento de 0%, no presenta encajamiento, de consistencia firme, de localización posterior [Índice de Bishop de 1]. Guante con presencia de sangre  Obstétrico: FUM: 6 enero 2018 FPP: 13 octubre 2018 según Regla de Neagle SDG: 40.35 Fondo uterino: 30cm Situación: Longitudinal Presentación: Cefálico Posición: Izquierda Sin encajamiento

Resultado previos y actuales de estudios de gabinete y otros: Diagnostico o problemas clínicos: Pronostico:

FC Fetal: 154 lpm  Se solicitó BH, QS, grupo sanguíneo, RH y USG, TP, TTP. Grupo y RH: O+. QS sin anormalidades. BH sin anormalidades TP, TTP sin anormalidades. USG: Oligohidramnios severo, trabajo de parto de fase latente prolongada DX: Embarazo de 40.35 SDG con pródromos de trabajo de parto Oligohidramnios severo, trabajo de parto de fase latente prolongada, taquicardia fetal. Bueno para la salud, Bueno para la función

Indicación terapéutica:  Administración de solución glucosada  Vigilancia de FC Fetal  Vigilancia de trabajo de parto  Administración de solución fisiológica  Realización de cesárea tipo Kerr

Elaborado por:

_______________________________ JRM...