Ejemplo de Historia clínica de nutrición en pediatría PDF

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Trabajo donde a manera de caso clínico se explica como realizar una adecuada evaluación nutricional e pediatría, incluye tablas de crecimiento y análisis....

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Historia clínica de nutrición Nombre: MSP Edad: 4 meses 3 días Sexo: Masculino Religión: Cristiana Documento de Identidad: Origen: Manizales Procedencia: Manizales Informante: Madre y padre Registradores:

Motivo de Consulta: Evaluación del estado nutricional. Enfermedad Actual: Paciente de 4 meses de edad, consulta en buenas condiciones acompañado por su madre y padre para su primer control de nutrición. Revisión por sistemas: Niega alteraciones en la piel, cabello, uñas, tampoco manifiesta anormalidades en sangre, linfáticos, cabeza, órganos de los sentidos, cuello, sistema osteoarticular, sistema cardioespiratorio, aparato gastrointestinal, genitourinario ni neurológico. Antecedentes: Prenatales: Embarazo planeado. Madre asegura tener un embarazo normal, de 41 semanas. Con 7 controles preconcepcionales, parto eutosico. Niega enfermedades infecciosas durante el embarazo y eventos estresantes que pudieran poner en riesgo el curso del embarazo. La madre afirma tener una alimentación balanceada tanto en embarazo como en postparto siguiendo los consejos que le suministraron en controles durante gestación y puericultura. Neonatales: El paciente tuvo un peso al nacer de 3750 gr, talla de 52cm y un PC de 36 cm. APGAR 7 puntos y a los 5 minutos 9 puntos. VDRL, VIH y toxoplasma con resultados negativos. Hemoclasificación A+. TSH del recién nacido con resultado adecuado. Tiene vacunas al día siguiendo el PAI. Se anexa al final. Habitos: duerme alrededor de 15 horas diarias, no utiliza tetero ni chupo, no se chupa los dedos. Patológicos: Madre niega antecedentes patólogicos de importancia. Tóxico alérgicos: reacciones alérgicas, enfermedades o intoxicaciones. Historia social: Alimentación actual: Lactante exclusivo cada 2-3 horas durante aproximadamente 25 minutos. No hay consumo de tabaco en el hogar. Vivienda: La vivienda está ubicada en área urbana, presenta todos los servicios, es de piso de baldosa, y techo de material, no hay factores de hacinamiento ni riesgo de zoonosis. Familiar: Familia de tipo nuclear. La carga económica de la casa la llevan ambos padres, ingresos estables. Enfermedades de transmisión familiar: No hay enfermedades de transmisión familiar de importancia en familiares de primer grado.

Enfermedades infectocontagiosas: No hay presencia de tosedores crónicos en la vivienda, no historia de enfermedades infectocontagiosas recientes en los habitantes de la misma. Antecedentes de transfusiones: No refiere. Operaciones y traumatismos: No refiere. Examen Físico: Signos vitales: FC: 120 min. Ritmica. intensidad adecuada. FP: 120 min. intensidad adecuada. FR: 35 min. Patrón de respiración abdominal. Temperatura: 26° C. Llenado capilar:...