Ejemplo y modelo de Historia Clínica Psiquiátrica PDF

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En este ejemplo de la historia clínica psiquiátrica se podrán guiar de algunos datos de interés y como recolectar la información necesaria del paciente adecuadamente...

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HISTORIA CLÍNICA PSIUIATRICA NOMBRE: María Gabriela APELLIDOS: Delgado Martínez EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: 67 años – 28 de agosto de 1954 SEXO: femenino ESTADO CIVIL: separada NIVEL DE ESCOLARIDAD: técnico – instrumental OCUPACIÓN/ PROFESIÓN: Auxiliar De Enfermería / pensionada LUGAR DE PROCEDENCIA: zona rural – El Mojan LUGAR DE RESIDENCIA: zona urbana- B/El Edén Calle 34 # 16-15 RELIGIÓN: católica FECHA DE INICIO: 26/02/2021 EVALUADO POR: Homero Torres

MOTIVO DE CONSULTA: Refiere sentirse muy mal. Manifiesta que además de tener la hemoglobina glicosilada 10 % muy alta, hace más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste, preocupada y llora con facilidad debido a problemas familiares y los padecimientos en su salud, por lo cual, inició medicación y se remitió a psiquiatría

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Ingresa por sus propios medios en compañía de una nieta menor de edad, remitida de la consulta con un médico familiar. A nivel del contenido del pensamiento se evidencia patrón lógico con ideas sobre valoradas frecuentes ante eventos sencillos de la vida diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio, memoria conservada, buena capacidad de introspección sobre sus morbilidades, juicio lógico, hipotimica, con dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil, anhedonia, abulia, sin alteración de la sensopercepción, inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiporexia. Luego del establecimiento del vínculo terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas somáticas y problemáticas presentes en su vida

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.   

No reporta antecedentes de trastorno alguno durante su infancia y adolescencia. Resección de amígdalas a los 20 años, embarazo a los 27 años, diagnóstico HTA posterior al embarazo. Obesidad grado III hace 20 años, evolución debido al estrés familiar y laboral.

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Diabetes mellitus tipo2 a los 65 años con buen control metabólico evidenciado con niveles de HBA1C menores de 6.0 % durante más de 1 año.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES 

Diabetes de su abuela paterna, quien padeció por más de 30 años, debido a la amputación de una pierna, aplicación de insulina, ceguera que le generó mucho sufrimiento.

NACIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR. 

Nacida el 28 de agosto de 1954, producto de un parto a término, peso talla y perímetro cefálico no refiere. Ausencia de la figura paterna y el nacimiento de su único hermano por parte de mamá, los cuales siempre vivieron con la mamá, sin presencia de figura paterna

DATOS SOBRE EDADES ESCOLAR Y PRESCOLAR 

Desde los 6 hasta los 10 años recuerda el disfrute de la compañía de su hermanito, de quien cuida daba y entretenía. A los 11 años vivió una Época maravillosa en el pueblo de donde era oriunda su mamá y sus familiares, con presencia de primas y primos significativos con quien compartía, e inicio de su madurez psicológica al final de los 15, donde empezó a laborar en el comercio para ayudar económicamente a su mamá

ESCOLARIDAD 

Siempre tuvo interés en aprender y superarse para ayudar a su mamá y tener una mejor calidad de vida. A los 16, se esfuerza por el cumplimiento de sus responsabilidades escolares en el colegio de señoritas, dirigido por religiosas, quienes impartieron principios éticos y religiosos para la formación de su conducta moral, para desempeñar su rol de mujer, esposa y mamá idónea a futuro, donde cursó hasta segundo grado de secundaria. A los 20 años validó el bachillerato y se capacitó como técnica en Auxiliar De Enfermería, con desempeño laboral en el Hospital Chiquinquirá y en una clínica privada de la ciudad. Pensionada en la actualidad, se dedica a apoyar el cuidado de sus nietos.

HISTORIA PSICOSEXUAL Y MATRIMONIAL 

Educación sexual en las cátedras del colegio durante la adolescencia. Impartida por religiosas. Profundización durante estudios de auxiliar de enfermería, relacionado con el ciclo de vida. Sostiene noviazgo con su primer y único novio, con quien se une en unión marital libre de hechos a los 27. Exploración de

relaciones íntimas con su compañero. Refiere que las relaciones sexuales en década de los 40 y 50 años de su vida fueron displacenteras, por problemas relacionados con el maltrato psicológico y físico que generaron su separación.

ADAPTABILIDAD SOCIAL 

Manifiesta que desde niña fue tranquila, responsable, respetuosa y feliz. Gozaba de buenas relaciones con sus primos cercanos y un reducido número de amigos y familiares, compuesto por primos maternos de la infancia dentro de un contexto rural donde vivió hasta la mayoría de edad. Un vínculo de amistad cercana y sobreinmplicación con su mamá y su hermano menor. Goce de una relación cercana con su abuela paterna y una relación distante con su progenitor y la familia del mismo. Luego de la adquisición de responsabilidades laborales y el vínculo marital, se distanció de los espacios socializadores de amigos y familiares cercanos. Actualmente convive con su hermano y el hogar de su hija, que le generan tristeza y preocupación intensa por las problemáticas en su dinámica familiar

HISTORIA SOCIOECONOMICA 

Después de su periodo de retiro de su vida laboral se dedicada a realizar cursos cortos de cocina por gusto y preferencia y pensando en una oportunidad de negocio para aumentar la solvencia económica, para el sostenimiento de la calidad de vida de la familia

OTROS DATOS DE INTERES 

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A los 28 nace su primera y única hija, se le declara HTA después del embarazo, refiere inicio de problemas de violencia intrafamiliar con su cónyuge, por trato hostil y conducta infiel del mismo, cirugía de histectomia total por dos embarazos interrumpidos De los 43 a los 50 recuerda la dedicación de su tiempo a la educación de su hija y a cumplir con responsabilidades laborales en dos turnos diferentes para no permanecer en casa porque el trato de su esposo era cada día más hostil, periodo que refiere como “el más triste de su vida” Desde los 51 hasta los 60 años ocurre el embarazo de su hija en condición de soltería y la inclusión de otra mujer en la vida de su cónyuge con la cual pretendía tener una relación de pareja paralela a la de ella, recuerda con mucho dolor “las noches que no dormía, por que pasaba en vela esperando que él llegara a dormir y se quedaba con la otra mujer”, refiere maltrato verbal y un episodio de maltrato físico que utilizó como detonante para la separación de su pareja y acabar con el circulo que le causaba mucho malestar, refiere que estuvo deprimida durante mucho tiempo, que salió adelante con ayuda espiritual, la meta de la crianza de su nieta y los cuidados de las enfermedades de su mamá.

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A los 62 años fallece su mamá y se encarga de la crianza de sus nietos, con la aparición de problemas en la dinámica de la familia de su hija, ocasionados por un patrón de comunicación hostil por parte de su yerno, que le genera mucho malestar, lo que exacerbó la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 y descompensación de la misma, con indicación de insulina en consulta como medicamento eficaz para la protección de riesgo cardiovascular, situación que generó malestar porque lo relacionó con la historia y padecimiento de su abuela paterna con Diabetes insulinorrequiriente con complicaciones y amputación de una extremidad

FUNCIONES COGNITIVAS. predominio de pensamientos automáticos negativos como: “nunca voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo para los demás”, “no les importa cómo me siento”, “me voy a morir pronto”, “no voy a salir de esto”, “todos los hombres son iguales”. Manifiesta creer en Dios como ser superior, formación en valores y vocación de servicio, con creencias en la preservación de la familia como unidad fundamental de la sociedad, lo que la llevó a soportar una historia de maltrato psicológico e inclusive físico, pero luego de su experiencia piensa que el maltrato no está justificado desde ningún punto de vista y sus secuelas son muy dolorosas. Manteniendo este pensamiento “la frustración la invade” expresión que utiliza para referirse a las trasgresiones de parte de su yerno para con su hija, quien es pasiva con él.

FUNCIONES AFECTIVAS: tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia, ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono, melancolía.

FUNCIONES CONDUCTUALES: llanto, ira, agresión, aislamiento social.

FUNCIONES FISIOLÓGICAS: tensión, hipersomnia, hiperoxia.

FUNCIONES RELACIONALES: hija de madre soltera, con quien mantuvo una relación armónica y de sobreprotección. Con un hermano menor por parte de la madre, con quien convive y mantiene tiene una relación armónica. A causa del abandono de su papá, mantiene una relación distante con él. Dos hermanos por parte de padre con los cuales mantiene una relación distante. Manifiesta cautela y dificultad para hacer muchos amigos, siempre ha manejado un grupo pequeño de amistades y familiares significativos para ella. No tiene interés en acercase a espacios socializadores, evidencia pérdida del interés en establecer relaciones interpersonales.

HABITOS TOXICOS. una taza de café por las mañanas.

ALERGIA A MEDICAMENTOS. No refiere

PARTOS. Uno

ABORTOS. Dos

OPERACIONES. cirugía para corrección de prolapso uterino a los 42 años de edad, por interrupción de dos embarazos previos, con recuperación exitosa

DIAGNOSTICO. Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave, sin síntomas psicóticos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (por psiquiatría) Antidepresivos tricíclicos. periodo de latencia desde que se inicia el tratamiento hasta que comienzan a aparecer las mejoras de los síntomas de una a tres semanas, con la modulación del estado de ánimo.

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO (psicólogo clínico) cognitivo conductual. El término de terapia cognitivo conductual engloba los tratamientos que intentan cambiar la conducta mediante la modificación de los pensamientos, interpretaciones, supuestos, y estrategias de respuestas. Buscando interpretaciones adaptativas que no generen ni mantengan conflictos cognitivos y emocionales como fuente de los problemas

EXAMEN FISICO GENERAL

HABITO CORPORAL. apariencia limpia y organizada, porte y actitud acorde a su edad cronológica, alerta, orientada auto y alopsiquicamente, alerta y receptiva a los estímulos del medio, hipoprosexia, tono y timbre de voz bajo, lenguaje fluido y coherente FACIE. normales MARCHA. normal PIEL. Normal, sin lesiones ni manchas MUCOSAS. normal PESO. 85 KG TALLA. 1.60 MTRS EXAMEN FISICO REGIONAL

CRANEO. Normal, sin tumoraciones o traumatismos CARA. Ojos normales y simétricos, sin desviamiento de la vista y buena respuesta, orejas simétricas y bien formadas, sin obstrucciones, nariz bien formada, tabique derecho y orificios nasales normales y permeables, boca normal, dientes normales y bien formados, lengua céntrica y móvil, paladar normal y bien formado, sin amígdalas desde los 20 años CUELLO. Normal, no se palpan abultamientos TORAX. Simétrico, normal, mamas simétricas, normo expansible ABDOMEN. Normal, no se palpan viseromegalias, ombligo céntrico COLUMNA. Normal, sin tumoraciones o desviamientos EXTREMIDADES. Normales, buena flexión y pulsos radial y femoral palpables

EXAMEN FISICO POR APARATOS

RESPIRATORIO.     

Inspección. Tórax normo expansible Palpación. sin tumoraciones ni tiraje intercostal Percusión. No explorado Auscultación. No se encuentran agregados ni ruidos sibilantes o crepitantes Frecuencia Respiratoria. 22 RPM

CARDIOVASCULAR.     

Inspección. No aporta muchos datos de interés Palpación. Se pueden encontrar uno Que otros pulsos y sentir los latidos del corazón Percusión. Sin datos de interés Auscultación. No se oyen ruidos no soplos cardiacos, aunque se puede percibir una leve arritmia Frecuencia cardiaca. 62 PPM

DIGESTIVO.    

Inspección. Sin datos de interés Palpación. No se palpan viseromegalias Percusión. Sin rastro de líquidos, pero con presencia de gases Auscultación. Peristaltismo positivo

GENITOURINARIO   

Inspección. No explorado Palpación. No explorado Percusión. No explorado

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Auscultación. No explorado

HEMOLINFOPOYETICO  

Inspección. No explorado Palpación. No explorado

ENDOCRINO  

Inspección. No explorado Palpación. No explorado

OSTEOMIOARTICULAR  

Inspección. Sin tumoraciones o afecciones en huesos o músculos Palpación. No explorado

NERVIOSO CENTRAL        

Facie. Normales, un poco afectada por el llanto Marcha. Normal Actitud ante el lecho. No explorado Tono y trofismo. Normales Fuerza muscular. Normal Reflectividad. Normal Sensibilidad. Normal Pares craneales. No explorado

TENSION ARTERIAL. 140-100...