Ejemplo de historia clínica en adicciones (psiquiatría) PDF

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Universidad  de  Caldas   Historia  Clínica  Adicciones   Datos  de  identificación   Nombre  completo:  Jorge  OA.   Lateralidad:  zurdo.   Edad:  17  años.   Sexo:  Masculino.   Estado  civil: ...

Description

Universidad*de*Caldas* Historia*Clínica*Adicciones* Datos&de&identificación& Nombre*completo:*Jorge*OA.* Lateralidad:*zurdo.* Edad:*17*años.* Sexo:*Masculino.* Estado*civil:*Soltero.* Religión*o*sistema*de*creencias:*Católica.* Escolaridad:*3*de*primaria.* Documento*de*identidad:** Ocupación:*estudiante.* Natural*de:*Chinchina,*Caldas.* Procedencia:*Chinchina,*Caldas.* Fecha*de*examen*y*elaboración*de*la*historia:*5/09/2017.* Informante:*El*acudiente*y*el*paciente.* Calidad*de*la*información: *mala*(acudiente),*mala*(el*paciente).** Registrador:** Historia*presentada*a:** Acudiente:*Gloria*PMC*(mamá).* * Motivo&de&consulta&(Paciente)::&“yo*me*entregué”.* Motivo&de&consulta&(Acudiente): &“el*sigue*mal*y*por*eso*esta*aca”* Enfermedad&actual&(Paciente):&El*paciente*refiere*que*se*encontraba*en*Chinchina*viviendo*en*“un* cambuche* con* los* locos,”* bajo* un* puente,* donde* consumía* diariamente* múltiples* sustancias* psicoactivas,*“yo*vendí*los*tenis*y*hasta*comía*de*la*basura”,*“yo*iba*a*mi*casa*pero*a*robar”.*Indica* que*en*ocasiones*se*ha*ido*caminando*entre*Pereira,*Chinchina*y*Manizales,*“porque*sí”,*“yo*pido* comida* en* los* restaurantes* y* si* no* me* dan,* los* insulto”.* * Cuenta* que* ha* robado* para* conseguir* dinero*para*consumir,*que*ha*sido*herido*en*peleas*y*a*herido*con*cuchillo*a*varias*personas,*“yo* me*mantengo*en*las*ollas,*en*el*fogón*y*la*isla*donde*venden*vicio”.*Además*aduce*que*presenta* ideas*de*muerte*recurrentes*“yo*soy*un*vicioso*y*delincuente,*Dios*quiera*que*me*muera*rápido,*

estoy*re*aburrido,*yo*quisiera*morirme”;*indica*que*“yo*me*he*intentado*matar*varias*veces”,*dice* que*más*de*diez*veces,*“yo*he*tomado*límpido,*me*he*cortado*los*brazos*y*el*cuello,*y*una*vez*me* tiré*de*un*puente* pero* caí* al*agua* y* solo*me* aporrié*un* oído”.*Refiere*que*se* ha*cortado* en*los* brazos*y*el*cuello*y*que*esto*inició*desde*los*13*años*y*ocurre*constantemente,*además*indica*que* presenta*alucinaciones* sensopercetivas*en* ocasiones,*“yo* escucho* cosas,* me* dicen* que* cójalo* o* que* lo* mataron,* también* veo* gente,* he* visto* que* llega* como* la* guerrilla,* pero* no* están* ahí”.* Expresa* conductas* de* tricotilomanía* y* tricoltilofagia,* “no* sé* por* qué”.* Indica* que* hace* unas* semanas* atendió* el* funeral* de* un* amigo,* y* allí* se* presentaron* altercados* verbales* y* físicos* con* varias*de*las*personas*que*se*encontraban*allí,*y*que*se*vió*involucrada*la*policía.*En*esa*ocasión* dice* que* visitó* la* tumba* de* su* hermano* “desde* eso* estoy* descompensado”.* Posteriormente* el* viernes*1*de*septiembre*refiere*que*regresó*a*su*casa*y*le*dijo*a*su*madre*“me*quiero*entregar,*yo* estoy* muy* mal”.* Seguidamente* consulta* al* hospital* de* Chinchina,* donde* le* aplican* algunos* medicamentos* que* desconoce.* Dice* que* se* sentía* tranquilo* y* que* lo* remitieron* a* la* clínica* San* Juan*de*Dios*al*otro*día.* Al*indagar*con*el*personal*del*servicio*de*la*UCA*de*la*clínica*San*Juan*de*Dios,*comentan*que*el* paciente*ingresa*con*conductas*de*heteroagresión*y*en*emergencia*comportamental.* Actualmente*el*paciente*refiere*sentirse*“muy*mal”,*“yo*ahora*me*quedo*dándome*duro”,*“no*me* gusta*el*encierro”.*Indica*que*en*esta*hospitalización*ha*escuchado*voces*“escucho*que*me*dicen* vámonos*y* que*me*llaman,*que*me* van*a*matar,*que*me* están*esperando”,*dice*que* “veo* cosas* por* las*noches,* gente* que* se* asoma* a* la* puerta”.* Además* indica* que* presenta*pesadillas*que* lo* despiertan*en*las*noches*y*que*en*ocasiones*no*duerme.*Pregunta*múltiples*veces*por*su*salida*del* servicio*y*sobre*a*donde*iría,*“donde*vaya*a*un*centro,*me*mato,*vea,*me*corto*el*cuello”*(llora*en* ocasiones*durante*la*entrevista*y*se*golpea*la*cabeza*contra*la*pared,*y*en*una*ocasión*se*arranca* el*cabello*de*la*cabeza*y*se*lo*come).*Indica*que*presenta*ideas*de*muerte*actualmente*“en*este* momento*me*quiero*morir”.* Cuenta*que*ha* tenido*mas*hambre*de* lo* normal,* “hoy* me* comí* 10* platos”.*Al*día*de*la*entrevista*refiere*estar*“triste*y*aburrido”*pero*también*“felíz*por*que*hablé* con*vanesa*y*dijo*que*iba*a*pedir*permiso*para*venir*a*visitarme”.* El* personal* de* enfermeria* comenta* que* permanece* con* dosis* intramusculares* de* Midazolam* cuatro*veces*al*día.* * Enfermedad&actual&(Acudiente):&El*empezo*a*sufrir*de*depresion*desde*los*7*años*y*en*esa*epoca* se*intento*que*quitar*la*vida,*se*tomo*unas* pastas*y*se*metio*debajo*de*la*cama,*antes*no*habia* dicho*nada.*Despues*empezo*a*ser*malgeniado,*no*se*lo*podia*decir*nada.*le*empezo*a*ir*mal*en*la* escuela*y*me*llamaban*mucho.*En*la*escuela*peleaba*mucho*a*golpes*con*los*compañeros,*por*que* lo* molestaban* por* arrancarse* el* pelo.* Despues* siguió* en* tratamiento* psiquiatrico,* con* mala* adherencia*a*los*medicamentos.*Cuando*tenia*12*años,*le*pegaron*un*tiro*y*quedo*invalido*y*murio* al*año,*a*mi*hijo*le*afecto*mucho*eso.*El*parecia*triste*por*ver*al*hermano*pero*no*me*decia*nada.* Yo*me*di*cuenta*que*consumia*hasta*el*año*pasado*apenas.*Yo*no*se*que*consume*el.*En*estos*5* años*la*vida*de*el*ha*sido*problemática,*por*dejarse*llevar*de*los*vicios.*El*consumia*en*la*calle,*el* decia*que*donde*una*novia,*y*esa*mujer*es*como*muy*mala,*Vanesa,*ell*tiene*21*años*y*el*dice*que* tiene*un*hijo*con*ella,*pero*no*se*si*es*cierto,*yo*lo*unico*que*se*es*ella*consume*y*lo*indujo*a*el,*y* no*se*si*expende*vicio.*Hace*3*años*lo*internaron*en*Zagales*que*es*un*centro*de*rehabilitacion,*yo*

les*exiguia*por*que*prefiero*que*este*alla*a*que*este*en*cosas*malas,*pero*a*el*no*se*le*puede*decir* eso,*por*que*se*rebota.*El*alla*le*va*bien,*y*apenas*sale*bien*vuelve*a*lo*mismo.*El*tiene*un*montón* de*cicatricez*que* se* ha*hecho* el* mismo,*y* varias*veces* ha* intentado*quitarse*la*vida* y* lo*hemos* llevado* al* hospital* varias* veces.* Una* vez* el* año* pasado* se* tomo* un* monton* de*medicamentos*y* estuvo* en* coma* dos* dias,* fue* muy* horrible.* En* este* año* siguió* igual.* Refiere* que* el* no* indica* ninguna*sintomatologia*alucinatoria.* El*esta*asi*por*el*mismo.*Hace*20*dias*estuvo*hospitalizado*por*consumo*de*sustancias*por*15*días* y* luego* volvió* a* la* casa* en* ambulancia.* Y* el* siguio* consumiendo* por* fuera.* Aca* no* le* quisieron* entregar*los*medicamentos.*Comenzo*a*robar*en*la*casa*y*decia*que*nos*iba*a*matar,*nos*trataba* mal.*El*mantenia*con*un*cuchillo.*Al*papa*lo*agarro*a*golpes*hace*15*días,*que*por*que*no*le*firmó* la* salida,* y* a* mi* me* amenazó* que* me* iba* a* matar,* que* no* podía* ir* a* la* casa.* Insultando,* amenazando*a*mi,*el*papa,*y*el*padrastro.*Entonces*lo*llevamos*al*hospital*de*chinchina,*el*estaba* tomando* alcohol* con* leche,* pegante* y* bazuco,* y* en* ese* momento* estaba* agresivo,* comenzo* a* insultarnos*y*a*tirarnos,*lo*tuviero*que*amarrar*alla,*de*alla*lo*remitieron*a*manizales.* *

Revisión&por&sistemas& Cabeza:*refiere*cefalea,*no*especifica*adecuadamente*en*que*regiones*ni*sus*características.* Cuello:*refiere*dolor*moderado.* Gastrointestinal:*refiere*la*presencias*de*cólicos*intensos.* Urinario:*dificultad*para*iniciar*la*micción.* Osteomuscular:*refiere*que*presenta*dolor*intenso*en*múltiples*costillas*en*el*lado*izquierdo*y*en* su*mano*y*antebrazos*izquierdos,*esto*secundario*a*trauma.* De*resto*desierto.*

Historia&personal& 1.&Según&acudiente& Prenatales:&Relación*de*los*padres*regular,*muy*conflictiva,*“a*veces*el*veia*las*peleas”.* Gestación& y& parto:& G2P2,* embarazos* normales,* partos* vía* vaginal,* eutósicos,* pero* primer* parto* complicado,*atendidos*por*medico*en*hospital.*Niega*depresión*postparto.* Postnatal:& Según& el& acudiente:* * 0d5:* era* un* bebe* normal,* empezo* a* caminar* a* los* 11* meses,* y* hablar*al*año,*el*ha*sido*muy*inteligente,*en*guarderia*le*iba*bien,*pero*cuando*empezo*a*estudiar* no*daba*buen*rendimiento*academico.* 5d10:*en*el*colegio*el*peleaba*mucho*con*los*compañeros*por*que*se*burlaban*de*el*por*arrancarse* el*pelo.*Tenía*mal*rendimineto*academico.*No*se*si*consumia,*pero*nunca*estuvo*en*pandillas.*

10d15:*en*la*adolesencia,*el*ya*se*iba*a*ver*partidos*solo,*el*es*aficionado*al*Once*Caldas.*El*siguio* con*peleas*en*el*colegio*por*arrancarse*el*pelo.*Cuando*esta*muy*bravo*golpea*el*gato,*pero*el*lo* quiere*mucho.* Al*indagar*con*el*paciente*en*su*historia*de*vida,*no*es*claro*que*lo*llevó*al*consumo*de*sustancias* y*confunde*historias*y*momentos*diferentes*de*su*vida.*Al*parecer*el*paciente*no*tiene*hobbies*y* su* función* social* es* desde* hace* años* el* consumo* de* drogas*y* todas* las* actividades* relacionadas* para*su*obtención,*tales*como*el*tráfico,*robos,*atracos*y*peleas.*“Yo*he*peleado*por*bazuco,*por* una*candela,*por*comida”.*

Antecedentes&personales& 1.&Según&acudiente& Patológicos:&Niega.* Farmacológicos:&Clozapina,*Acido*valproico*(a*veces*se*toma*el*mio*que*es*en*jarabe),*no*sabe*las* dosis.* Operaciones&y&traumatismos:&orquidopexia*a*los*3*años*de*edad.*Niega*traumatismos.* Otras& hospitalizaciones:* Refiere*múltiples* hospitalizaciones*durante* su* vida* (alrededor*de* 6).* La* última*hace*un*mes.* Antecedentes&tóxicoIalérgicos:&Conoce*del*consumo,*pero*desconoce*detalles.* Genitourinarios:*Refiere*que*los*desconoce.* Antecedentes&de&salud&mental:&Trastorno*afectivo*bipolar*desde*los*7*años*de*edad.* Problemas&legales:&Niega.* 2.&Según&paciente& Patológicos:&Niega.* Farmacológicos:&No*refiere.* Operaciones&y&traumatismos:&Refiere*múltiples*heridas*por*cuchillo*causadas*por*el*mismo*y*por* otros,*indica*que*en*cuello,*torax*y*brazos.* Otras&hospitalizaciones:*Dos*hospitalizaciones*una*hace*8*meses*y*otra*hace*6*meses,*indica*que* por*“sobredosis”.*El*personal*de* enfermería*indica*que*es*un* paciente*conocido*en*la*institución* con*alrededor*de*seis*hospitalizaciones*previas.* Genitourinarios:*No*refiere.* Antecedentes&de&salud&mental:*Trastorno*afectivo*bipolar.* Problemas&legales:*refiere*interposición*de*derecho*de*petición*por*maltrato*policial*en*la*ciudad* de*Chinchina.*Indica*múltiples*altercados*con*la*policía*y*el*ESMAD.*Refiere*múltiples*arrestos.* Consumo&de&sustancias:&

1. Bazuco* (cocaína):* inicio* de* consumo* hace* dos* meses,* inició* “por* probar”.* Dice* sentir* paranoia*y*agresividad*cuando*lo*consume.*Al*principio*consumía*8*“pipazos”*y*hasta*una* bolsa*al*día*en*fiestas,*y*que*actualmente*consume*hasta*4*bolsas*al*día.*Último*consumo* hasta* un* día* antes* de* su* ingreso.* El* paciente* refiere* una* aversión* más* marcada* a* esta* sustancia*que*a*las*demás,*la*llama*“el*diablo”.* 2. Pegante*de*PVC:*inicio*de*consumo*a*los*7*u*8*años,*inició*“por*curiosidad”.*Dice*que*sintió* sensación*de*ardor*en*la*nariz.*Único*consumo*ese*día.* 3. Solución*(bóxer):*inicio*de*consumo* a*los*8* años,* inició* “por*la* experiencia”.* Dice* que* se* sentía* “agresivo* y* también* robaba”,* también* “veía* cosas* y* eso* me* hacía* salir* a* correr”* cuando*consumía.*Indica* un*consumo* inicial* de* una* inhalación*al*día*y*que* fue*subiendo* hasta* ser* de* 1* “tarro”* al* día,* “ahora* necesito* más* boxer”,* “yo* mantenía* con* la* teta”.* Último* consumo* el* jueves* previo* a* su* hospitalización.* Manifiesta* también* ansiedad* de* consumo,* “no* me* hable* de* solución* que* me* dan* ganas* de* irme* a* meter,* y* bazuco* también”.*Indica*que*presenta*cólicos*al*hablar*de*esta*sustancia.* 4. Cannabis:* inicio* de* consumo* a* los* 11* años,* inició* “porque* me* ofrecieron”.* Dice* que* al* consumir*“sentía*de*todo,*triste,*feliz,*uno*se*ríe”,*“la*que*más*me*gusta*es*la*marihuana,* uno* se* siente* relajado”,* “el* bazuco* me* quita* la* maluquera* de* la* marihuana”.* Indica* consumo* inicial* de* un* cigarrilo* al* día,* y* actualmente* de* 3* a* 5* al* día,* “uno* ya* no* le* hace* efecto* a* uno,* quedaba* medio* trabado”.* Último* consumo* el* jueves* previo* a* su* hospitalización.*“La*que*más*me*gusta*es*la*marihuana,*lo*mantiene*a*uno*relajado”.* 5. Popper* (inhalante):* inicio* de* consumo* a* los* 12d13* años,* inició* “me* ofrecieron* en* las* fiestas”.*Dice*que*al*consumir*sentía*que*“eso*me*embomba*la*cabeza”.*Indica*consumo*de* 1* a* 2* tarros* al* día,* solos* los* fines* de* semana* en* fiestas.* No* recuerda* fecha* del* último* consumo.* 6. Leidys*(Limpiador*de*electrónica):*inicio*de*consumo*a*los*12d13*años,*inició*“porque*me*lo* dieron*a*probar”.*Dice*que*al*consumir*“eso*lo*embomba*a*usted,*uno*no*se*da*cuenta*si*le* pega*al*otro*en*la*cara”.*Indica*consumo*de*3*“tarros”*solo*en*las*fiestas*cada*8*dìas.*No* recuerda*fecha*de*último*consumo.* 7. Chamber* (alcohol* etílico* con* frutiño,* café,* leche,* milo* y* leche* condensada):* inicio* de* consumo* hace* un* año,* inició* porque* “me* ofrecieron* en* partidos* del* once”.* Dice* que* al* consumir*“eso*me*enloquece*y*me*brota*los*ojos”.* Indica*consumo* inicial*de*una*botella* de* “pony* malta”* llena,* indica* que* consumía* en* fiestas* ocasionalmente* y* con* los* compañeros* del* “once”.* Dice* que* no* ha* aumentado* el* consumo.* Último* consumo* el* miércoles* previo* a* la* hospitalización.* “Yo* iba* por* la* calle* tomando* y* pedía* leche* en* los* restaurantes”.* 8. Éxtasis*(anfetamina):*inicio*de*consumo*hace*dos*años,*inició*porque*“lo*aspiré*porque*me* ofrecieron”.*Dice*que*al*consumir*“sentí*de*todo,*veía*gente*de*la*guerrilla*que*no*estaba* ahí”.*Indica*que*solo*lo*consumió*en*esa*ocasión.* 9. Perico* (cocaína):*inicio*de*consumo*hace*dos*semanas,*inició*porque*“no*quería*dormir,*a* mí*me*gusta*amanecerme”.*Dice*que*al*consumir*“sentía*paranoia”.*Indica*consumo*de*20* “pases”*cada*ocho*días.*Último*consumo*el*jueves*previo*a*su*hospitalización.* 10. Clozapina* (antipsicótico):* inicio* el* jueves* previo* a* la* hospitalizaciín,* inició* “por* aburrido,* con* las* pastas* que* me* dieron* acá,* las* picaba* y* las* aspiraba”.* Dice* que* al* consumir* “da* vuelo”.*Indica*consumo*de*4*pastas*solo*en*esa*ocasión.*

11. Rivotril*(benzodiacepina):*inicio*de*consumo*“hace*unos*años”,*no*recuerda*cuando,*inició* porque*“lo*probé*en*un*partido*del*once”.*Dice*que*al*consumir*“eso*lo*enloquece*a*uno”.* Indica* consumo* de* 10* gotas* una* vez* al* mes* inicialmente,* y* que* posteriormente* llegó* a* consumir* 100* gotas.* Último* consumo* “antes* de* la* hospitalización* pasada,* y* me* dió* una* sobredosis”.* 12. Bebidas*alcohólicas*(aguardiente,*ron,*vino):*inicio*de*consumo*a*los*7*años,*inició*porque* “me*ofrecían*en*fiestas*en*la*casa”.*Dice*que*al*consumir*“sentía*vacío*y*que*me*quemaba* la*garganta”.*Indica* consumo* inicial* cada*ocho* días* y* en* el*último* año* varias*veces* en* la* semana,*refiere*consumo*hasta*la*embriaguez.*No*recuerda*fecha*de*último*consumo.*“Yo* me*iba*para*la*zona*rosa*a*emborracharme*y*a*robar”.* 13. Hongos* alucinógenos:* inicio* de* consumo* en* dos* ocasiones* hace* un* año,* inició* “por* probar”.* Dice* que* al* consumir* “veía* la* gente* volteándose,* las* cosas* raras,* los* colores* diferentes”.* Indica* consumo* de* varios* hongos* en* infusión* con* aguapanela,* dice* haber* consumido*solo*en*esas*dos*ocasiones.* 14. Tusi*(cocaína*y*anfetamina):*inicio*de*consumo*hace*un*mes,*inició* porque*“me*regalaban* en* las* fiestas,* por* que* eso* es* caro,* como* cien* mil* la* bolsa”.* Dice* que* al* consumir* “veía* gente*y*era*loco”.*Indica*consumo*inicial*de*2*“pases”*el*cúal*aumentó*a*5*a*8*“pases”,*dice* que*“ahora*meto*más*por*que*no*soy*capáz”.*No*recuerda*la*fecha*del*último*consumo.* 15. Cigarrillo*(tabaco):*inicio*de*consumo*“desde*muy*pequeño”,*inicio*porque*“se*los*robaba* a*mi*papá”.*Dice*que*no*sentía*nada*al*consumirlo,*“eso*es*una*bobada”.*Indica*que*inició* consumo*de* alrededor*de*10* cigarrillos*al*día* y*que*posteriormente* “fui*subiendo”*hasta* consumir*un*paquete*al*día.*Último*consumo*el*jueves*previo*a*la*hospitalización.* Refiere* que* al* no* consumir* sustancias,* por* ejemplo* cuando* se* le* acaban,* siente* “ansiedad,* desespero,*cólicos,*ganas*de*consumir”,*y*que*“el*desespero*me*lo*quito*con*bazuco”,*dice*que* el*bazuco*es*lo*único*que*utiliza*para*manejar*estos*síntomas.*Indica*que*desea*abandonar*el* consumo*de*todas*las*sustancias,*pero*agrega*“yo*nunca*he*intentado*dejar*de*consumir”.*Dice* que*en* este*último*año*el*consumo* predominante*ha*sido* de*bazuco,*marihuana,*solución*y* cigarrillo.*“Yo*no*comía*por*consumir”.* * & &

Historia&socioIfamiliar:& Núcleo&primario&(según&acudiente):& Mamá:& de* 48* años,* relación* buena* cuando* “el* esta* bien,* y* cuando* no* consume”,* pero* cuando* “esta*mal”*no*llega*a*dormir,*la*amenaza.*La*ha*golpeado,*y*refiere*que*llama*a*la*policia.*Es*ama* de*casa.*Niega*consumo*de*sustancias.* Papá:&de*76*años,*relación*buena*“cuando*esta*bien,*es*bien*y*cuando*esta*mal,*ya*le*tira”.*El*es* jubilado*y*vive*en*un*ancianato*durante*el*día.*Niega*consumo*de*sustancias.*

Padrastro:&de*46*años,&relación*mejor*que*con*el*papá,*a*el*nunca*le*ha*tirado,*solo*una*vez*le*dijo* que*lo*iba*a*matar,*de*resto*la*“van*muy*bien”.*Trabaja*en*el*campo.*Niega*consumo*de*sustancias.* Núcleo&secundario&(según&acudiente):&& “Amigos”:*“en*chinchina*el*tiene*varios*amigos,*pero*ninguno*consume,*ellos*trabajan*y*no*se*que* mas.*No*se*ni*con*que*amistades*se*relaciona”.* Novia:* ella* tambien* consume,* “yo* le* dije* que* no* me* gusta* esa* muchacha”* y* “ella* fue* la* que* lo* indujo*a*el”,*se*conocen*hace*dos*años.*No*se*nada*de*la*vida*de*ella.* Tios*abuelos:*“ellos*viven*en*manizales,*ellos*consumen*pero*el*no*los*conoce”.* Núcleo&primario&(según&paciente)& Mama:* al* preguntarle* por* su* relación* con*ella*solo* responde* “yo*no* la* quiero,* ¿no* ha* venido* a* visitarme?,*pero*igual,*donde*la*vea*le*meto*un*puño,*mato*a*esa*vieja”.* Papá:*al*preguntarle*por*su*relación*con*él*solo*responde*“papá*no*tengo,*papá*para*que”.* Padrastro:*no#responde.* Núcleo&secundario&(según&paciente)& Novia:*Manuela*de* 19*años,*indica*que* estuvieron*juntos*por*dos* años*y* que* tiene* un* hijo* de* 5* meses* con* ella,* y* el* cual* vió* hace* una* semana,* dice* quererlo* “se* parece* a* mí”.* Dice* que* ella* terminó*la*relación*hace*unos*meses*“ella*me*dijo*que*no*me*quería*volver*a*ver”,*“ella*me*odia,* pero*no*sé*por*qué”.*Indica*que*“un*día*me*pegó*una*patada*en*la*cara”,*“antes*vivíamos*bien”.* Suegra:* Vanesa* de* 30* años,* refiere* tener* muy* buena* relación* con* ella,* “ella* es* como* mi* mamá,* cuando* me* veía* con* la* ficha* de* bazuco,* me* lo* botaba”,* “yo* a* ella* si* le* importo”.* Refiere* que* presenta*arresto*domiciliaria*por*tráfico*de*drogas*y*que*es*cuidada*por*sus*hijas*que*trabajan.* Defensora*de*familia:*Natalia.*Dice*“ella*no*se*preocupa*por*mí,*vea*que*ni*llama”.* Amigos:*Refiere*que*tiene*amigos*en*la*“barra*del*once”,*“amistades*no*hay,*pero*yo*les*digo*así,* yo*ando*con*puros*malandros”.*Dice*que*tiene* buenas*relaciones*con* ellos*y*que*pasa* el*tiempo* con*ellos*“delinquiendo*donde*sea”.*“Yo*he*atracado”.* * Vivienda:* la* vivienda* está* ubicada* en* el* área* urbana,* barrio* el* tunel,* construida* en* material* adecuado.* Cuenta* con* todos* los* servicios* públicos,* con* disposición* adecuada* de* excretas.* Cohabitan*con*un*gato*con*vacunas*completas.* Antecedentes&Familiares:& Padre:*Cirugia*de*corazon,*hipertensión.* Madre:*Trastorno*afectivo*bipolar.* Hermano*mayor*(fallecido):*Trastorno*afectivo*bipolar.*

Personalidad&previa& (según&el& acudiente):& “el* siempre* ha* sido* malgeniado,* pero* antes* era* bien,* era*alegre,*contento*y*jugaba*con*los*otros*niños”.* Personalidad&previa&(según&paciente):*“yo*soy*bien,*yo*soy*inteligente*cuando*no*consumo,*yo*he* leído*mucho,*todo*lo*que*usted*dice*yo*le*entiendo”,*“yo*soy*adoptado*y*mi*mama*dice*que*no”,* “yo* soy* desconfiado”,* “yo* vendía* vicio* en* las* discotecas”.* “Yo* antes* trabajaba* en* un* taller* de* motos”.*

Examen&físico& Al*momento*de*realizar*el*examen*el*paciente*no*permite*la*evaluación*completa.* Apariencia& general:& Paciente* de* género* masculino.* En* aparente* regular* estado* de* salud,* edad* aparente* congruente* con* edad* real,* longilíneo,* facies* compuesta.* Aparente* regular* estado* nutricional,* buena* hidratación,* adecuadas* condiciones* de* higiene,* actitud* de* decubito* preferencial,* sin* evidencia* de* dolor,* tos,* disnea* ni* cambios* en* la* coloración* de* la* piel.* No* hay* presencia*de*olores*anormales....