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psiquiatria clinica unidad 1...

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Psicología Clínica I

Unidad 1

Unidad 1: Método clínico y teoría psicoanalítica relacional. Método clínico Es uno de los métodos más ricos, pero conviene combinarlo con otros métodos para llegar a las conclusiones más certeras, fidedignas y confiables, por ejemplo el método clínico más método proyectivo (pruebas gráficas, test) es igual a hipótesis y conclusiones más seguras. La observación como herramienta clínica El primer paso es la observación, pero no una observación ingenua ni neutra, la neutralidad absoluta es iatrogénica. Hay quienes observan los detalles y aplicar el sentido común es esencial, cualquier intervención debe ser pensada analíticamente. Toda observación está siempre condicionada, no es aséptica ni pura, el psicoanálisis no es puro. Tiene siempre un propósito. Una correcta observación requiere tener una idea clara de lo que se quiere observar. La observación se vuelca en los registros como cuando concreta, no se realiza frente al paciente tiene que ser de inconsciente a inconsciente como atención flotante. Este registro inconsciente no va a ser fidedigno por la imposibilidad de captar todo. Es una tarea asociativa. Es importante incluir los aspectos pre-verbales. El método clínico así utilizado sería crear un situación de trabajo idéntica a la vida cotidiana del paciente. Parámetros: 1. 2. 3. 4.

Observador y un fenómeno Información o dato Un rol (que ayuda a contener la situación) Formación

El campo de observación siempre se amplía más allá de lo individual, no son dos los que están ahí sino un paquete de interacción. La idea es crea un espacio que no sea rígido, que sea abierto y flexible.

Método clínico en psicología (Fernando Ulloa) El psicólogo clínico es el entrenado para emplear las leyes generales del método clínico, adecuándolo a un determinado campo o fin. Es importante el entrenamiento y la información. En este método coinciden tres momentos de la unidad de operación: investigación, diagnóstico, modificación. El psicólogo clínico se vale de la entrevista, sus características se modifican según los objetivos y el ámbito (individual, grupal, institucional, laboral, escolar, PPT). El método clínico es un modo de proceder que se apoya en dos pilares: 1. La situación: donde el proceso clínico se da. 1

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2. La unidad de operación: investigación, diagnóstico, modificación La conducta es un continuo proceso situacional, relación individuo medio, en el que se incluye el psicólogo transformándose en constituyente del medio del objeto de estudio. ¿Cómo procede el psicólogo clínico ubicado en ese campo, sobre qué objetivos? 1. La primera tarea es detectar los puntos de urgencia. 2. Luego diagnosticar la acción crítica. 3. La interpretación que permita el cambio. Son los síntomas que los denuncian una acción crítica, una situación que por haberse estereotipado crea una dificultad frente al cambio. Las emociones, los objetos, la dimensión tiempo y espacio, la disociación. Esta emoción y objetos están disociados en diferentes grados y distribuidos en la dimensión temporo-espacial configurando la técnica psíquica (fóbica, obsesiva, etc.). El método clínico comienza a operar cuando se averigua el motivo de consulta, se formulan hipótesis, se verifican en el transcurso de la entrevista, son hipótesis sobre cómo será la reacción del sujeto frente a un estímulo.

Método Clínico (Pablo Jiménez) Según Freud el psicoanálisis es: A) Un método de investigación que consiste esencialmente en evidenciar la significación inconsciente de las palabras, actos, producciones imaginarias (sueños, fantasías, delirios) de un individuo. Este método se basa principalmente en las asociaciones libres del sujeto, que garantizan la validez de la interpretación. La interpretación psicoanalítica puede extenderse también a producciones humanas para las que no se dispone de asociaciones libres. B) Un método psicoterápico basado en esta investigación y caracterizado por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo. En este sentido se utiliza la palabra psicoanálisis como sinónimo de cura psicoanalítica; ejemplo, emprender un psicoanálisis (o un análisis). C) Un conjunto de teorías psicológicas y psicopatológicas en las que se sistematizan los datos aportados por el método psicoanalítico de investigación y de tratamiento. 1° articulación: Investigación Freud afirma que investigación-curación forman una yunta, esto significa que: interpretación, autoconocimiento, insight y cambio y curación por el otro tienen un relación directa, porque tiene que ver con una idealización de la práctica, pero esta relación no es total ni absoluta porque depende de factores como: la calidad del vínculo afectivo y de trabajo, entre paciente y terapeuta, entonces la relación insight-curación es una unión que la pareja constituye artesanalmente sesión por sesión “el vínculo tiene una acción terapéutica”. 2

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2° articulación: Tratamiento El método de investigación clínica es la observación y la acumulación de datos, única fuente de información teórica y técnica (esto también tiene que ver con una idealización del método). Freud propone la atención flotante; pensó que era posible una lectura imparcial del material, pero después se dio cuenta de que existen puntos ciegos que introducen un sesgo en la escucha analítica, lo que hace imposible una escucha neutral. La observación no es fuente única de conocimiento, debemos evitar:    

Puntos ciegos del analista. Atender a la atención flotante y la contra transferencia. Entender al paciente y ayudarlo a que encuentre nexos entre inconsciente y consciente, entre pasado y presente. Entender que la interpretación tiene un efecto terapéutico positivo.

Se da una idealización del método psicoanalítico y de la técnica psicoanalítica clásica centrada en el insight, la interpretación, y la transferencia. Se da una técnica real que cobra matices de “clandestinidad” centrada en la experiencia emocional que se da en la relación de trabajo o “alianza terapéutica”. Esta idealización dio por resultado un aislamiento de otras disciplinas que debemos buscar reconectar (como la psicología, la psiquiatría, la acción social). Recuperara una psicoterapia para el paciente severamente perturbado. Desarrollar formas breves y focales. Desarrollar terapias colectivas (grupos, familia, pareja). El psicoanálisis no debe ser un dogma, debe ser menos rígido, más humano, más flexible y abierto, altamente dinámico e impersonal. Teoría y práctica no deben estar separadas. Y la teoría se debe asentar en la base de un trípode: análisis, supervisión y formación teórica. No hay un paciente inerme, aislado que hable solo y separado de la realidad. Es una mente conformada en relación con otros, entonces para que se den cambios debe haber una relación a modo de la diada madre-bebé.

Transferencia (Mauricio Abadi) “Es la actualización en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes que corresponden a pautas que ha establecido en el curso de su desarrollo, son siempre aspectos no controlados por el paciente y el paciente asigna roles al terapeuta y se comporta en función de ellos aportando aspectos emocionales e inmaduros de su personalidad.”

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Es un terreno, ya que la persona en su encuentro con otro desarrolla transferencia. Es una herramienta técnica, es un fenómeno que nos permite captar la realidad psíquica. No es pura, está interferida por el terapeuta y su técnica. Está poblada de fantasías inconscientes (son motivos inconscientes los que dan por resultado la transferencia) Es un proceso endopsíquico complejo con un carácter a histórico. Abadi propone que es un ejercicio de roles arquetípicos, padre, madre, hijo. Es una relación entre tres donde el sujeto se relaciona con un objeto imaginario, e interno que el mismo ha exteriorizado y proyectado sobre el psicólogo, y es determinante de la relación. Lo que se proyecta son personajes que configuraron por identificación el o del paciente.

Transferencia significa transporte, para saber que se transporta es necesario contestar la siguiente pregunta: ¿Quién transfiere? Todo ser humano, todo paciente, todo terapeuta. Alguien capaz de sustituciones (porque la transferencia es desplazamiento de los afectos de un objeto hacia otro objeto). ¿Qué se transfiere? Afectos, deseos inconscientes infantiles, angustias, representaciones mentales, relaciones interpersonales, partes del yo. ¿Donde se transfiere? Hacia otro, en otro, sobre otro. ¿Cuándo se transfiere? Siempre, en toda psicoterapia, en el tratamiento psicoanalítico, en estados regresivos (mayor regresión, mayor transferencia). ¿Para qué se transfiere? Para conocer al otro, para desconocer al otro. ¿Por qué? Por compulsión a la repetición. ¿Cómo se transfiere? Proyectando, que en realidad es una atribución. La transferencia se da en dos tiempos: A) Por la desestructuración. B) La reestructuración o estructuración de algo nuevo que es la transferencia. Siempre se transfiere algo inexistente (el objeto que se transfiere es el falo, omnipotente, completud, etc.) para creer que lo que no hay en uno existe en el otro y que va a poder tenerlo. Transferencia propiamente dicha es inconsciente y psicoanalítica. Transferencia del neurótico es un producto transaccional formado por un retorno de lo reprimido, de la transferencia propiamente dicha y estructuración como síntoma.

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Entrevista (Bleger)     

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Instrumento del método clínico, un campo de trabajo. Técnica de investigación científica de la psicología. Persigue como objeto la orientación, investigación diagnóstica. Es un fenómeno grupal donde se establece una relación particular, hay una técnica y una persona que necesita ayuda. Puede ser abierta o cerrada. La abierta es flexible, el entrevistador tiene libertad para preguntar o intervenir. La cerrada es un cuestionario. La regla básica es obtener datos del comportamiento total del sujeto a partir de escuchas, vivencias, observar (el aquí y ahora). La interpretación es una hipótesis que debe ser verificada o rectificada.

Hay que diferenciar: -

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Consulta: consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional. No es sinónimo de entrevista, ya que esta es sólo uno de los procedimientos que puede utilizar el profesional para atender la consulta. Anamnesis: implica una recopilación de datos previstos, de tal expansión y detalle, que permita obtener una síntesis de la situación presente como de la historia del individuo, de su salud y enfermedad. Entrevista psicológica: intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el técnico. Es una relación de índole particular que se establece entre dos o más personas.

La entrevista como campo Está determinada por la personalidad del entrevistado. El entrevistador controla la entrevista pero quien la dirige es el entrevistado. Es importante establecer un encuadre fijo: consiste en transformar las variables en constantes, incluyen el rol del entrevistador, los objetos, lugar, tiempo. Este campo es dinámico, sujeto a permanente cambio, organizada una historia de su vida, un esquíeme de su presente y es esto hay que deducir lo que no sabe. El observador no participante, forma parte del campo, es una de las variables del momento. La entrevista es la situación natural en que se da el fenómeno que queremos estudiar. El entrevistador debe operar disociado en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación. Esta disociación es a su vez funcional o dinámica y debe ser suficientemente plástica y permanecer en los límites de una actitud profesional. El campo de la entrevista no es fijo, sino dinámico, ya que está sujeto a un permanente cambio. 5

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La ansiedad es el motor de la entrevista, pero tiene que mantenerse en ciertos niveles para que continúe la entrevista y no se obstaculice. Las intervenciones del psicólogo están vinculadas con la modulación de la ansiedad. Debe ser atentamente seguida, vigilar su aparición, grado e intensidad. La ansiedad del entrevistador es uno de los factores más difíciles de manejar, porque es el motor del interés en la investigación y de penetrar en lo desconocido. Todo este manejo de la ansiedad tiene que ser hecho teniendo siempre en cuenta la personalidad del entrevistado y, por sobretodo, el beneficio para que él pueda significar la movilización de la ansiedad. Esto corresponde al timing, que es el tiempo propio o personal del entrevistado, que depende del grado y tipo de organización de su personalidad para enfrentar sus conflictos y para resolverlos. Para que una persona acuda a una consulta, debe haber llegado a una cierta percepción o insight de que algo no anda bien. Hay diferencias entre los que vienen por sí solos (neuróticos), los que son traídos (psicóticos) y los que son mandados (psicópatas). Generalmente el que viene a consulta es siempre el emergente de los conflictos del grupo familiar. El continuum interpretativo Son diferentes técnicas mediante las cuales el psicólogo devuelve al entrevistado la información sobre su conducta tamizada por la comprensión psicológica. Abarca reflejo, señalamiento, reflexión, la confrontación y la interpretación. A) El reflejo: el psicólogo expresa cada palabra nuevamente no solo el contenido expresado sino las actitudes esenciales (hace de espejo de las actitudes del paciente) le devuelve el significado que asigna a su conducta y no el significado que tiene para nosotros. El entrevistado se siente comprendido y aceptado. B) Señalamiento o clarificación C) La reflexión: se integran conductas el entrevistado con los datos del campo. Implica conexiones entre actitudes, motivos, conductas, afectos. D) La confrontación: llega a lo implícito e inconsciente, se incluye la relación de la conducta actual con la del pasado. Señalando similitudes, diferencias, contradicciones. E) Interpretación: implica verbalizaciones de los contenidos inconscientes, incluye mención de defensas, resistencias, lo que se supone que en origen del conflicto. Se verbaliza el contenido latente. ¿Cuándo interpretar? Siempre y cuando el entrevistado pueda formularla el mismo. Tratando que pase de un situación dilemática a una problemática y de esta a una decisión autónoma. Es importante que al entrevistado se sienta seguro y aceptado para que tenga buena disposición y exprese sus angustias y sentimientos. El psicólogo no debe tranquilizar al sujeto sino ayudarlo a pensar. Pensar es aprender a reconocer el compromiso que existe en toda situación vital, el conflicto derivado y la necesidad de despreocuparse para poder ocuparse. Instrumentos para verificar las hipótesis 6

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La transferencia y la contratransferencia. Técnicas de esclarecimiento (del continuum interpretativo). Detectar puntos de urgencias (se presenta por una combinación entre ansiedades esquizoides, ansiedades depresivas y un tipo especial de ansiedad, que es la ansiedad confusional, que se manifiesta en la sesión como una pérdida momentánea de la orientación témporo-espacial o de la conexión con alguna temática en particular). Diagnóstico de las emociones básicas y actuantes. La entrevista clínica es el procedimiento de investigación por medio del cual el psicólogo intenta comprender y poner a prueba su comprensión. Mecanismos psíquicos: identificación proyectiva.

La entrevista en psiquiatría, psicoanálisis y psicodiagnóstico (Rolla) Realiza una discriminación de las distintas ansiedades que aparecen en el curso de la entrevista, su orden e intensidad. 1. El período de instrucción es el momento en que el sujeto se comunica y solicita una consulta, donde descubre quien es el psicólogo. También se especifica el encuadre. En los comienzos de la entrevista inicial, predomina un tipo particular de ansiedad: paranoide o persecutoria, que está sobretodo referida a la necesidad que tiene el entrevistado de descubrir nuevamente quién y cómo es el entrevistador, qué intenciones tiene, etc. Este tipo de ansiedad de denomina “ansiedad de abordaje o descubrimiento”. 2. En un período, en la entrevista normal el paciente pasará a mostrar un predominio depresivo, como logro del establecimiento y ahora el mantenimiento de la vinculación. Es básicamente el temor a la pérdida o ruptura del vínculo, y por ende, una necesidad percibida de cuidar al objeto, y por ende al vínculo. El paciente se vincula más con un objeto real, integrado. Esta ansiedad se denomina “ansiedad de mantenimiento o de corte más depresivo”, y dura prácticamente el resto de la entrevista. 3. Si la entrevista se desarrolla normalmente, llegaremos al final con el restablecimiento de aspectos de predominio paranoide como en el comienzo. Ahora es necesario descubrir cómo será la despedida y además están las dificultades propias de toda despedida. En este momento, coexisten la ansiedad de mantenimiento y la ansiedad paranoide, que reaparece. Se mezclan y puede tener cierto tinte de ansiedad confusional. Esta se caracteriza por una sensación de desconcierto, una pérdida del sentimiento de identidad de manera leve. Esta se denomina “ansiedad de separación”. En las patologías exacerbadas, el orden de las ansiedades se ve alterado. Esto permite discriminar los cuadros. Pero hay que saber detectar los indicadores de cada tipo de ansiedad. No solamente el predominio de uno u otro tipo de ansiedad es lo que tiene valor diagnóstico, sino que tal vez es más importante la ubicación temporal dentro de la secuencia como la alteración.

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La entrevista estructural (Otto Kernberg) Ver unidad 7

CAPÍTULO 2: Transferencia, terapéutica y teoría en psicoanálisis (David Liberman). Lagache ha realizado una extensa y detenida revisión del problema de la transferencia. En esta revisión, aparece señalada al pasar y como problema poco estudiado, la inclusión del efecto que tienen las intervenciones del terapeuta, y especialmente sus interpretaciones, en la evolución de la transferencia. Sus palabras: “Hay evoluciones de la transferencia determinadas por una intervención y especialmente una interpretación o una serie de interpretaciones del psicoanalista. El modo de actuación de las interpretaciones sobre la evolución de la transferencia ha sido poco estudiado, que sepamos”. Esta desestimación permite explicar por qué resultan tan insatisfactorias las formulaciones que se han hecho acerca del concepto de transferencia. Estamos en un momento evolutivo del psicoanálisis, en que la teoría no está a la altura de la práctica. El único camino posible para superar estas deficiencias es la incursión de la acción que ejerce el terapeuta y el método con que se observa e influye en los fenómenos. Según mi punto de vista, para construir teorías hay que partir de la transferencia. Para llegar a explicar la transferencia, se debe tomar como punto de partida todo lo que emana del conjunto de constantes y variables que forman un contexto total que llamamos situación analítica. Para lograr una comprensión integral de los fenómenos transferenciales, debe considerárselos como estructuras de comportamiento resultantes de las motivaciones inconscientes y de factores provenientes del método psicoanalítico, regla fundamental horarios, honorarios, la posición decúbito, la actividad inconsciente del terapeuta, etc. Y la técnica interpretativa utilizada para poner en evidencia y modificar el curso de dichas motivaciones. Se debe tomar como material de observación, el curso de todo un tratamiento psicoanalítico o un conjunto de sesiones, o una sola sesión o un fragmento, etc. El examen de este material permitirá objetivar una serie variada de momentos transferenciales configurad...