Un ejemplo de una Historia Clínica en Rep. Dom. PDF

Preview

Summary

HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES:Apellido y Nombre: Arelis Nuñez Documento: 4022711530- Fecha de Nacimiento: 7 de febrero de 2000 Nacionalidad: dominicana Dirección: C/Dr. Octavio Mejía Ricart 302 Edad: 20 años Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante**_. Escolaridad:_** Universitaria Estado Civil: Solt...

Description

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES: Apellido y Nombre: Arelis Nuñez

Documento: 4022711530-3

Fecha de Nacimiento: 7 de febrero de 2000

Nacionalidad: dominicana

Dirección: C/Dr. Octavio Mejía Ricart 302 Edad: 20 años Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante.

Escolaridad: Universitaria

Estado Civil: Soltera Religión: católica DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS: vivienda actual de block y techo de cemento, 3 habitaciones y 3 habitantes, posee 3 baños y posee agua corriente. MOTIVO DE CONSULTA: “diarrea, dolor abdominal y vomito”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 20 años de edad, sin AMC, quien viene a emergencia de la Clínica Dominico-Americano por presentar evacuaciones diarreicas en 10 ocasiones de 3 día de evolución, cólicos abdominales, nauseas y vómitos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre: (vive)

Madre: (vive) Asmática

ANTECEDENTES PERSONALES: Hábitos Tóxicos. Alcohol: niega

Tabaco: niega

Drogas: niega Café: niega

Fisiológicos.    

Alimentación: 3 comidas al día, de preparación en casa Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño Heces: tipo diarreica, 10 veces al día aproximadamente, hipocrómicas. Sueño: de fácil conciliación.

Patológicos. Infancia: sin antecedentes Quirúrgicos: Amigdalectomía

Adulto: Amigdalitis Traumatológicos: niega

Alérgicos: niega

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: FUM: 05/DICIEMBRE/2020 G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 Anticonceptivos: SI Menarquia: 13 años

Actividad sexual: Activa

N.º de parejas: 1

EXAMEN FISICO: Condición General: paciente consciente, orientada en sus 3 esferas psíquicas, eupneica, afebril, deshidratada, quejumbrosa. Temperatura: 37º Talla: 5,5 pies

FC: 83 lpm

TA: 110/70 mm/hg

FR: 16 rpm

Peso actual: 150 lb

CABEZA: Normocéfala, pelo de buena implantación y distribución, no masa, no depresión palpable. OJOS: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas y foto-reactivas. BOCA: Labios simétricos, lengua normoglosa, mucosa oral seca, saliva espesa. NARIZ: Coanas permeables, no pólipos, no secreciones visibles. CUELLO: Cilíndrico, móvil, no adenopatías, pulso carotideo presente. TORAX: Simétrico, Normodinámico, no retracciones intercostales o subcostales, normotimpánico a sus áreas. CORAZON: Ruidos cardiacos adecuados en tono e intensidad, no soplos audibles. PULMONES: Normoventilados, murmullo vesicular presente y adecuado, sin estertores audibles. ABDOMEN: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, peristalsis presente y adecuada, no doloroso a la palpación superficial y profunda, cólicos abdominales. DORSO: Simétrico, no masa, no cicatriz. GENITALES EXTERNO: Adecuados para sexo y edad. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, móviles, no edema, pulsos periféricos presentes. EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas, móviles, no edema, pulsos periféricos presentes. NEUROLOGICO: No facie detectada, actitud y marcha normal, no se observan daño neurológico aparente. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:  

Deshidratación moderada Diarrea idiopática.

MEDICACION Y MANEJO EN URGENCIAS: Setal compuesto AMP EV Solución Lactato Ringer EV TRATAMIENTO: Enterogermina amp, 1 amp C/12 horas VO Sertal Compuesto 1 capsula C/12 horas VO ORDENES MEDICAS: Hemograma, Coprocultivo, Análisis de Orina...