ejemplo de historia clínica nutricional-guía para estructurar una HCN PDF

Preview

Summary

guía para estructurar una HCN, este trabajo pertenece a la materia de evaluacion del estado nutricional 1 y ejemplifica la elaboración de una historia clinica nutricional...

Description

UNIVERSIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA DE MÉXICO

LICENCIATURA EN NUTRICION APLICADA

ASIGNATURA: EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL I

UNIDAD 2- EVIDENCIA DE APRENDIZAJE Evaluación nutricional.

DOCENTE EN LINEA: EVELYN JUÁREZ TORRES

FECHA: 14/NOVIEMBRE /2020

INTRODUCCION

La historia clínica nutricional es un recurso de suma importancia para el profesional de la nutrición ya que en él se plasman todos los aspectos clínicos, fisiológicos y patológicos del paciente. Los datos para obtener incluyen la historia médica del individuo, su historia dietética, historia sociocultural, examinación física, mediciones antropométricas y pruebas de laboratorio. Los anteriores se obtienen a través de una entrevista con el paciente y en caso necesario, con sus familiares. Para iniciar con la obtención de datos del paciente es necesario contar con una historia clíniconutriológica estandarizada, esto se refiere a homogeneizar el método de la entrevista con el paciente, así como la obtención de datos y mediciones con la finalidad de contar con los mismos elementos de todos los pacientes atendidos, considerando que cualquier nutriólogo que realice la historia, acotará y tomará de forma uniforme los datos de los pacientes. Resulta importante mencionar que la historia clínico-nutriológica deberá adaptarse a la situación en que se aplique, esto es al tipo de individuos (sanos, enfermos), a la edad de estos y al lugar en donde se proporciona la consulta (hospital, consultorio, etc.). El presente trabajo tiene como objetivo elaborar la historia clínica nutricional del paciente, asentando en ella los hallazgos de importancia que permitan determinar un diagnostico nutricional.

07/noviembre/2020

Cristina Vizcaya Mendoza

37años

Femenino 30-marzo-1983 Lic. En enfermería

Soltera Enfermera

Nayarit #1 Col – Luis Echeverría- Cuautitlán Izcalli. Estado de México 55-22-55-55-44

Sobrepeso, el paciente refiere que ya no le queda bien su ropa, siente pesadez al desplazarse, desea modificar hábitos para regresar a su peso.

X X

X

El paciente refiere haber tenido cuadro diarreico agudo durante 3 días.

Diabetes Mellitus Tipo II Agregada No Metformina, Vildagliptina

X

Metformina 850mg c/8hrs Vildagliptina 500 mg c/12 hrs

Cesárea

X

X

X

X

Metformina hace 6 años Vildagliptina desde mayo

7:00 am Levantarse alistar hija para escuela 12:00pm quehacer doméstico, lavado de ropa 12-1:20pm baño, arreglo personal 14:00 a 9:30 pm jornada laboral 17:00 comida

21:30 pm

cenar, baño

23:00 pm

Ninguno

NO

NO

1 Litro al día

Paciente consciente orientado a la exploración física, hidratado, adecuada coloración de Tegumentos, piel con aspecto normal, ojos sin datos de importancia, abdomen blando y Depresible sin agregados a la palpación.

110/70 mmHg

FC: 80 lpm FR:18 pm T:36.8°C

x

BH, QS

3 de manera usual

2 1

1 2

9am / 5:00pm/ 10:00pm 9am / 4:00pm/ 20:00pm

Madre ocasional

Fruta, alegría, amaranto, botana, pan

Para no aumentar mas el peso

x

No comiendo chatarra

x Entre las 2:30 y 3:00 pm Empanizados, alimentos de harina Menudencias, visceras ninguno x

x x x Aceite vegetal

Ingiero alimentos sin tener hambre

ninguna

EL PACIENTE NO SIGUE UNA DIETA HABITUAL, CONSUME SUS ALIMENTOS EN EL SERVICIO DE ALIMENTOS DEL HOSPITAL DONDE LABORA

8 vasos al día

4 vasos

8 vasos x

70 kg 63 kg 1.77 m

HTO

25 OCT 2020

37.2%

39% - 47%

Colesterol

25 OCT 2020

140 MG/D dL

0.0- 200 mg/dL

Triglicéridos

25 OCT 2020

171 MG/D dL

30- 150 mg/dL

Glucosa

25 OCT 2020

161 MG/D dL

74- 106 mg/dL

hemoglobina

25 OCT 2020

11.8 g/dL

13.5 – 19.5g/dL

El IMC resultante es de 27 , dicho valor es un indicativo de que esta paciente cursa con OBESIDAD. Los hallazgos bioquímicos indican lo siguiente: el HTO se encuentra por debajo de parámetros normales lo cual es indicativo de que la paciente curse con anemia, o no este consumiendo suficientes vitaminas y minerales. Por otra parte se observa que colesterol y triglicéridos se encuentran elevados lo cual habla que la paciente cursa con dislipidemia, misma que habrá que controlar y reducir mediante el régimen alimentario que será instaurado. La glucosa se encuentra en niveles normales dado que fue tomada de forma postprandial

CONCLUSIONES

El objetivo de integrar y registrar los datos del estado de salud del paciente es facilitar la atención integral del mismo, así como proporcionarle el seguimiento adecuado, la historia clínica nutricional esta encaminada a la investigación de los diferentes factores de riesgo que favorecen un incremento en las incidencias de desnutrición y de otros aspectos relacionados con la atención del paciente. Este documento permite identificar con precisión la situación nutricional actual del paciente pudiendo identificar los factores que afectan su estado nutricional o el riesgo a desarrollarlos.

REFERENCIAS

Universidad abierta y a distancia de México. (2020). Unidad 2 . Indicadores clínicos, dietéticos, bioquímicos e inmunológicos El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: Mc Graw Hill Educación....