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Embarazo multiple...

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el embarazo gemelar origen clasificación evolución y complicaciones en los últimos 25 años debido en gran parte al tratamiento de la infecundidad han aumentado las tasas y el número de partos de gemelos y de partos múltiples de orden superior a un ritmo sin precedente. entre 1980 y 2005 la tasa de embarazo gemelar se incrementó de 18.9 a 32.1 por mil nacidos vivos durante el mismo período el número de nacidos vivos de partos gemelares aumentó casi 50 por ciento y la cantidad de embarazos múltiples de orden superior se incrementó en 400% la tasa más elevada de parto prematuro de estos recién nacidos afecta sus posibilidades de supervivencia e incrementa su riesgo de discapacidad de por vida en el cuadro se muestra los datos en los cuales se comparan los resultados de embarazos únicos y gemelares al comparar se observan que habían más riesgo de óbitos, muertes neonatales y perinatales en los embarazos gemelares

definiéndolo el embarazo gemelar se define como el desarrollo simultáneo de dos o más embriones dentro de una misma gestación

entonces cuáles son las causas de embarazos múltiples por lo general los fetos gemelares se deben a la fecundación de dos óvulos separados gemelos de cigotos con menos frecuencia los gemelos se originan en un solo óvulo fecundado y después se divide en gemelos monocigóticos cualquiera de los dos procesos puede intervenir en la formación de un embarazo de orden superior los cuatrillizos por ejemplo pueden originarse de 1 hasta 4 óvulos en cuanto a la génesis de los gemelos monocigóticos no se comprenden muy bien los mecanismos inherentes a la formación de gemelos monocigóticos el traumatismo leve del blastocisto durante las técnicas de reproducción asistida puede desencadenar un incremento en la frecuencia de gemelos monocigóticos hervada en embarazos concebidos de esta manera superfecundación la super fecundación designa la fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito y no necesaria por el semen del mismo macho superfetación la superfetación es la fertilización exitosa de un mismo óvulo liberado durante la evolución del embarazo que da como resultado la concepción de mellizos de distinta edad gestacional en la superfetación hay de por medio un intervalo tan largo más largo que

un ciclo menstrual entre las fecundaciones para la superfetación es necesaria la ovulación y la fecundación en el curso de un embarazo establecido lo cual teóricamente es posible hasta que la cavidad uterina es obliterado por la fusión de la desidia capsular y la desidia parietal no está demostrado la superfetación en seres humanos

en la primera figura se muestra la técnica de reproducción asistida en donde se pueden fertilizar varios huevos para producir embarazos la segunda figura muestra un caso de superfecundación los hijos son de padres distintos pero de la misma madre en la tercera figura se muestra dos productos de distintas semanas gestacional es el resultado del proceso mono cigoto gemelar depende de cuando ocurra la división si los cigotos se dividen en las primera 72 horas después de la fecundación se forman dos embriones dos amnios dos membranas coriónicas así como un embarazo gemelar diamniotica y dicoriónico quizás se formen dos placentas distintivas o una sola placenta fusionada si ocurre la división entre el 4to y el 8vo día sobreviene un embarazo gemelar de amniótico mono coriónico alrededor de ocho días después de la fecundación el corrió ni el amnios ya se han diferenciado y la división produce dos embriones en un saco amniótico común es decir un embarazo gemelar mono amniótico y mono coriónico los gemelos conjuntos se generan si la formación gemelar se inicia en una etapa más avanzada por mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad indicaba de manera incontrovertible monocigocidad sin embargo pocas veces los gemelos mono coriónicos pueden ser de hecho de cigotos los mecanismos de esto son objeto de conjeturas y se ha culpado a las manipulaciones que acompañan a las técnicas de reproducción asistida Factores que influyen en el gemelismo en cuanto a la raza varía de modo notable entre las diferentes razas y grupos étnicos en una población rural de nigeria observaron que el gemelismo se presentaba una vez en cada 20 nacimientos estas diferencias importantes en la frecuencia de gemelismo quizás sea la consecuencia de variaciones raciales en las concentraciones de la hormona estimulante y de los folículos por otra parte la herencia como un factor determinante del gemelismo los antecedentes familiares de la madre son mucho más importantes que los del padre los estudios genéticos están comenzando a identificar genes que incrementan la frecuencia de gemelismo de cigoto edad materna y paridad la frecuencia de gemelismo natural alcanza su máximo a los 37 años de edad cuando la estimulación máxima de FSH incrementa la tasa de desarrollo de folículos múltiples el descenso de la frecuencia a partir de entonces

probablemente refleja un agotamiento fisiológico de los folículos se ha demostrado también que la paridad creciente incrementa la frecuencia de gemelismo independiente en todas las poblaciones estudiadas en los factores nutricionales el tamaño de la camada se incrementa en proporción a la nutrición adecuada las mujeres más altas y con más peso tienen una tasa gemelismo de 25 a 30 por ciento mayor que las mujeres de estatura corta y con deficiencia nutricional también es más frecuente el gemelismo de cigoto también se informó que el aumento de la ingestión de folato y de las concentraciones plasmáticas de este se vinculaban con un incremento de la tasa dé gemelismo en las mujeres sometidas a fecundación in vitro por otra parte la gonadotropina hipofisaria es el factor común que vincula raza edad peso y fecundidad con el embarazos multifetales tal vez corresponda a las concentraciones de FSH esta teoría es respaldada por el hecho de que el incremento de la fecundidad y una tasa más elevada de gemelismo DE cigoto se han comunicado en mujeres que conciben en el primer mes después de suspender los anticonceptivos orales pero no durante los meses subsiguientes esto tal vez se debe a la liberación súbita de gonadotropina hipofisaria en cantidades mayores que las habituales durante el primer ciclo espontáneo luego de suspender los anticonceptivos HORMONALES en el tratamiento de la infecundidad la inducción de la ovulación con FSH gonadotropina coriónica o citrato de clomifeno aumenta de manera notable la posibilidad de ovulación múltiples la frecuencia de gestación múltiple de un tratamiento usual con gonadotropina es de 16 a 40 por ciento del cual 75% corresponde a gemelos el tratamiento con super ovulación que incrementa las posibilidades de embarazo al alistar múltiples folículos da por resultado tasas de gestación múltiple tal de 25 a 30% técnicas de reproducción asistida estas técnicas están concebidas para incrementar la probabilidad de embarazo pero también aumenta la posibilidad de gestaciones múltiples en general con la fertilización in vitro cuanto mayor es el número de embriones que se transfieren mayor es el riesgo de tener gemelos y fetos múltiples

Adaptación materna al embarazo múltiple en general el grado de cambio fisiológico materno es mayor con los embarazos múltiples que con un embarazo único a partir del primer trimestre y en una relación temporal con concentraciones más elevadas de subunidad de gonadotropina coriónica humana las mujeres con embarazos múltiples con frecuencia tienen náusea y vómito más intensos que aquellas con embarazo único la expansión normal del volumen sanguíneo de la madre es mayor si bien el incremento promedio en las últimas etapas de la gestación es de 40 a 50 por ciento con un solo feto en

el caso de los gemelos es de 50 a 60 por ciento es decir 500 mililitros adicionales la masa eritrocitICA también aumenta pero de forma menos proporcional en los embarazos gemelares que en los únicos tanto el incremento notable del volumen sanguíneo de la madre como el de las necesidades de hierro y folato predisponen a mayor prevalencia de anemia materna la hemorragia promedio con el parto vaginal de gemelos es de 1000 mililitros o 2 tanto la observada en el caso de un solo feto el gasto cardiaco se incremente en 20% en comparación con el de aquellas con un embarazo único esto se debido de manera predominante a un mayor volumen sistólico y en menor grado a una elevación de la frecuencia cardiaca al mismo tiempo las pruebas de función pulmonar no son diferentes entre las mujeres con gemelos y aquellas con embarazos únicos las pacientes también tienen un patrón característico de cambio en la presión arterial en comparación con la presión diastólica de las madres con embarazos únicos la de aquellas es más baja a las 20 semanas pero se incrementa más por el parto el aumento mínimo de 15 mMg en 95% de las pacientes con embarazos gemelares en comparación con sólo 54 por ciento en las embarazas con gestación es únicas el crecimiento uterino en la gestación multifetales es sustancialmente mayor que con el embarazo único el útero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 litros o más y un peso que supera los 9.07 kilogramos si sobreviene y grandioso la función renal de la madre quizás se altere en grado importante muy probablemente como resultado de la uropa tia obstructiva las diuresis y las concentraciones plasmáticas de creatinina en la madre rápidamente se normalizan después del parto luego de que los embarazos gemelares desencadenarán una grave y pedazo envía por y rayos agudo siguiendo con el contenido del tema seguiremos con la clasificación se clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos llamados también gemelos idénticos visigóticos llamados gemelos fraternos según su placentación en monocorial es una placenta o Binocorial es dos placentas sin embargo desde el punto de vista ecológico y clínico se distinguen 3 tipos los bicorionicos, biamnioticos y amniótico bicorial-biamniótico los mono cónicos mono amniótico si los mono coriónico de amniótico gemelos monocigóticos se presentan cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide y posteriormente se divide dando como resultado gemelos semejantes desde el punto de vista físico y genético suelen ser del mismo sexo representan cerca del 25 por ciento de los gemelos tienen una incidencia mayor de presentar malformaciones a menudo discordantes la placenta ción en la gestación gemelar monocigóticos ocurrirá dependiendo del momento en que ocurra la división después de la fertilización pueden ser diagnótico 30% la división

ocurre entre las 48 y 72 horas de la fecundación mono coriónico díaz amniótico 70% la división ocurre de 4 a 8 días después de la fecundación tiene importancia clínica por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la placenta mono coriónico mono amniótico 5% la división ocurre entre los 8 y 13 días después de la fecundación siameses la división ocurre después de los 13 días representan uno por cada 1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80 mil a 200 mil en la imagen podemos ver gemelos de corio nikos de amniótico de manera fusionada y separada también apreciamos mono coriónico con un solo años o con dos años ahora bien los siameses son aquellos gemelos cuyos cuerpos siguen unidos después del nacimiento esto se debe a la separación tardía o incompleta del acúmulo embrionario que origina estos gemelos tiende a ocurrir en 1 de cada 200.000 nacimientos naciendo el 50 por ciento de los casos muertos y perteneciendo el 75 por ciento de los siameses al género femenino el porcentaje de supervivencia de los gemelos oscila entre el 5% y el 25% pueden ser cefalópodos unidos por el cráneo ahora copados unidos por el tórax digo pagos unidos por la parte posterior del tronco isquio pagos unidos por su porción caudal ónfalo pago unidos a nivel abdominal dentro de los gemelos visigótico policy got o la resultante de la fecundación de dos o más óvulos por un número similar de espermatozoides de uno o varios cortos y en algunos casos de diferente progenitor en un mismo periodo menstrual dando como resultado fetos con características físicas y genotípicas diferentes del mismo o de diferente sexo el embarazo visigótico es el más frecuente representa el 75 por ciento de los embarazos múltiples la herencia es el factor más importante hereda en forma autosómica recesiva las madres con antecedentes de embarazo gemelar 10 y gótico tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenómeno se repita en los embarazos subsecuentes

Diagnosticar debemos de tener en cuenta antecedentes y exploración clínica ecografía radiografía y análisis bioquímicos antecedentes y exploración clínica un antecedente personal o familiar de gemelos de la madre edad materna avanzada paridad elevada y una constitución materna grande son factores que débilmente se relacionan con embarazos múltiples la administración de citrato de clomifeno o de gonadotropinas o el embarazo que se logra mediante fertilización asistida son factores relacionados mucho más potentes la exploración clínica con la determinación exacta de la altura del fondo uterino es esencial en el caso de los fetos múltiples el tamaño del útero suele ser más grande durante el segundo trimestre que lo esperado ecografía mediante la exploración ecográfica minuciosa se pueden identificar sacos gestacionales separados en las primeras etapas de un embarazo y otros métodos auxiliares exploración radiográfica una radiografía del abdomen de la madre tal vez se útil cuando el número de fetos de un embarazo múltiple de orden superior es

dudoso sin embargo las radiografías en general son ineficaces y pueden dar por resultado un diagnóstico incorrecto cuando hay daños obesidad movimiento fetal durante la exposición o tiempo de exposición inadecuado análisis bioquímicos no se dispone de un análisis bioquímico que de manera fiable permita identificar embarazos múltiples las concentraciones de gonadotropina coriónica humana en plasma y en la orina en promedio son más elevadas que las observadas en un embarazo único los gemelos a menudo se diagnostican durante la valoración de una concentración aumentada de alfa fetoproteína shericka en la madre signos de presunción se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna desproporción entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea auscultación de dos o más focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto entre uno y otro s la palpación de dos o más polos fetales multiplicidad de partes fetales valores altos de subunidad beta de la hcg para la edad gestacional estimada por amenorrea signos de certeza el único método que permite un diagnóstico precoz y certero es la ecografía transvaginal principalmente en el primer o segundo trimestre en el cual se observará el número de vesículas si presenta dos vesículas pensaremos en un embarazo gemelar y si presenta una vesícula entre las cinco y seis semanas podremos sospechar de una posible duplicación de embrión en cuanto a la evolución tenemos aborto el aborto espontáneo es más frecuente con los embarazos múltiples hay tres veces más gemelos en los embarazos con aborto que en los de a término la mono zygos idad es el factor de riesgo más importante se cree que un 20 por ciento de los embarazos no llegan a término en el caso de embarazo gemelar el riesgo se multiplica al aumentar las probabilidades de que se produzca una anomalía genética durante la primera fase del embarazo uno de los casos más frecuentes de aborto espontáneo en el embarazo de gemelos es el conocido como síndrome del gemelo evanescente o del gemelo desaparecido malformaciones la frecuencia de malformaciones congénitas está aumentadas en los embarazos múltiples con los de un solo feto las anomalías de los gemelos monocigóticos son malformaciones como fenómenos teratógeno anomalía por intercambio vascular en gemelos mono coriónico si anomalías por apiñamiento peso al nacer se sabe que hay más probabilidad de bajo peso al nacer que embarazos únicos debido a garcía y parto prematuro estos bebés son más propensos a sufrir dificultades físicas durante el parto y las primeras horas de vida y mayor riesgo a sufrir diversas enfermedades respiratorias especialmente durante el primer año de vida duración del embarazo al aumentar el número de fetos disminuye la duración de la gestación parto prematuro el promedio de duración de un embarazo gemelar es de 36 semanas aproximadamente el 30 por ciento de los partos múltiples se producen antes de la semana 37 en algunos casos los bebés nacen antes de la semana 32 convirtiéndose en grandes prematuros y enfrentándose a ciertas complicaciones como dificultad para alimentarse para

regular la temperatura corporal y para respirar entre otras desarrollo del lactante a largo plazo en el caso de gemelos es más probable que existan alteraciones en cuanto a los nutrientes que obtienen de la placenta tanto si cada uno es alimentado a través de su propia placenta puede que una se desarrolle más que otra de manera que un bebé recibe más nutrientes que su hermano como si comparten la misma placenta y la cantidad de sangre y por tanto nutrientes que llegan a uno es desproporcionada con respecto al otro en el pronóstico y sabemos que existen más de 50 factores de riesgo para el parto prematuro solo del cuello uterino y la concentración fetal de fibronectina pronostican el nacimiento prematuro la maduración pulmonar se mide por el cociente de lecitina es fino mielina la maduración puede ser sincrónica en los gemelos en las 36 semanas en embarazos únicos el cociente es menor o igual que 2 en las 32 semanas en embarazos múltiples es superado el valor la rotura prematura de membranas en los casos de embarazos gemelares con rpm se trata mediante observación similar en embarazos únicos en el parto tardío de un segundo gemelo el tratamiento contó políticos antimicrobianos profilácticos y cerclaje no lograba diferencia alguna al intentar el nacimiento a sincrónico hay una valoración singular de infección el desprendimiento de placenta y anomalías congénitas con un potencial letal otro punto que tenemos que hablar son

los tipos de presentación presentación céfalo cefálica es la presentación más frecuente y habitualmente posible obtener un parto vaginal para ambos fetos la mayor serie reportada mostró un 73% de vaginal para ambos fetos con un 19% de tasa de cesárea para ambos fetos presentación cefálica no cefálica la presentación no cefálica barra otra es la presentación menos frecuente en gemelos la presentación del segundo gemelo no es tomada en cuenta ya que el manejo intra parto se rige por la presentación del primer gemelo en estos casos se ha descrito un mayor riesgo de entrecruzamiento y mortalidad perinatal al intentar un parto vaginal por este motivo se recomienda la operación cesárea versión podálica interna genera menos sufrimiento fetal parto por cesárea los fetos gemelares crean problemas trans operatorios inusuales es frecuente la hipotensión cuando se colocan decúbito dorsal es necesario colocar una inclinación lateral izquierda para desviar el peso del útero a la aorta durante

el trabajo de parto y parto debemos de tener en cuenta la presentación y posición existe la posibilidad de combinación de posiciones fetales las que no son cefálicas son inestables son frecuentes la presentación de cara frentes y pie sobre todo en fetos pequeños líquido amniótico excesivo o paridad materna elevada es habitual el prolapso del cordón umbilical

se debe utilizar analgesia y anestesia la analgesia epidural alivia el dolor y puede extender en versión bidireccional necesaria la anestesia general la demanda de oxígeno materna aumenta el riesgo de hipoxia la duración de un parto gemelar es más o menos la misma que en el embarazo único salvo el trabajo pre parto que es más corto es posible el uso de oxitocina en este último bloque hablaremos sobre las complicaciones en primer lugar están los gemelos discordantes esto es la desigualdad de tamaño de fetos gemelares la cual sea un signo de restricción anómala del crecimiento de un feto se calcula al utilizar el gemelo más grande como el índice el crecimiento restringido de un feto gemelar por lo regular ocurre en una etapa tardía de...