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Enfoque diagnóstico y terapéutico del dolor de rodilla en el adulto (en ausencia de traumatismo) O. Vittecoq, P. Rottenberg, T. Lequerré y P. Michelin Tratado de medicina, 2018-09-01, Volumen 22, Número 3, Páginas 1-10, Copyright © 2018 Els evier Mas s on SAS

Debido a la abundancia y la complejidad de sus elementos anatómicos, así como a las exigencias biomecánicas a las que ve sometida, la rodilla es una de las articulaciones que más frecuentemente se ven afectadas por diversos procesos patológicos. El enfoque es ante todo clínico. En ausencia de un contexto traumático, la actitud dependerá de la presenci no de derrame articular. En caso de inflamación de la rodilla, una vez descartada la bursitis prerrotuliana y el síndrome dolor regional complejo de tipo I, se debe investigar una posible monoartritis. Aparte de las etiologías bacteriana, por microcristales e inflamatoria, el derrame articular en personas jóvenes puede ser revelador de osteocondromatosis o d tumor sinovial. Cuando no hay inflamación, lo primero es descartar una lesión a distancia de la rodilla, como una coxop o un problema de la columna vertebral. Si la causa está en la rodilla, los trastornos mecánicos pasan al primer plano. La orientación etiológica se basa en la edad del paciente, las características del dolor, los mecanismos de aparición, la localización del dolor y la presencia o ausencia de signos acompañantes, como la sensación de inestabilidad, los bloqueo verdaderos y los seudobloqueos. En una persona de 50 años, el dolor difuso de instauración progresiva sugiere la existencia de una gonartrosis, mientras que un dolor en la cara interna de aparición brusca debe hacer pensar en una osteonecrosis del cóndilo interno, una fractura por sobrecarga o una ruptura meniscal (casi siempre en una rodilla artrósica).

Introducción Haya o no derrame articular, la gonartrosis es el trastorno más frecuente. En las personas menores de 50 años, el dolo la cara anterior de la rodilla evoca un problema femororrotuliano, una enfermedad de Hoffa o una tendinopatía de los extensores o de la pata de ganso. Las lesiones de la plica son menos frecuentes. El dolor en la cara externa, en particula un ciclista o un corredor de fondo, orienta hacia un síndrome de la cintila iliotibial.

Enfoque clínico El enfoque clínico ha de tener en cuenta el contexto y varía en función de si hay o no un antecedente de traumatismo agudo. En este artículo se aborda la conducta que hay que seguir en la rodilla dolorosa de origen no traumático. En enfoque clínico es fundamental para determinar si el origen de los síntomas es articular, periarticular u óseo [1] .

Anamnesis La anamnesis es una etapa fundamental. Debe ser minuciosa y tomar en consideración diversos parámetros como la ed que es un elemento básico del enfoque etiológico ( Cuadro 1 (tbl0005) ). Lo mismo sucede con los parámetros siguientes: • características del dolor, es decir, su forma de aparición (brusca o progresiva), su localización, si es permanente o intermitente y si tiene un ritmo mecánico o inflamatorio; por ejemplo, un dolor de aparición brusca puede orientar h

una fractura por sobrecarga, una ruptura meniscal en presencia de una meniscopatía degenerativa o una necrosis aséptica; • mecanismos de aparición: por ejemplo, determinados gestos, como incorporarse desde una posición en cuclillas (ruptura meniscal), determinadas actividades, como la posición de rodillas prolongada (síndrome femororrotuliano) o microtraumatismos de repetición durante actividades deportivas (tendinopatía rotuliana en deportes de salto o síndrome de la fascia lata en las carreras a pie prolongadas); • localización del dolor espontáneo: localizado, que se reproduce por la presión, lo cual orienta el diagnóstico ( Cuadro (tbl0010) ), o difuso, que puede corresponder a un dolor proyectado (coxopatía, cruralgia), una artropatía o un síndrom de dolor regional complejo; Cuadro 2 . Diagnóstico de la lesión según la localización del dolor de rodilla en ausencia de un traumatismo agudo.

Dolor anterior Suprarrotuliano Intermedio Infrarrotuliano

Tendinopatía cuadricipital Condropatía rotuliana, higroma Tendinopatía rotuliana, enfermedad de Hoffa

Dolor interno En la interlínea

Lesión del menisco interno, artrosis femorotibial interna

Por encima de la interlínea Fractura por sobrecarga del cóndilo, osteonecrosis aséptica Por debajo de la interlínea Fractura por sobrecarga de la meseta tibial interna, tendinopatía de la pata de ganso Dolor externo En la interlínea

Lesión del menisco externo, artrosis femorotibial externa

Por encima de la interlínea Síndrome de la cintilla iliotibial Dolor posterior

Lesión rotuliana (proyectado), quiste poplíteo

• signos acompañantes: principalmente la existencia o no de inflamación articular; sensación de inestabilidad, como e fallo de la rodilla en las bajadas (casi siempre asociado a un problema de rótula); bloqueo verdadero (rodilla en flexió con imposibilidad de lograr la extensión), que puede ser indicativo de una ruptura meniscal en asa de cubo o del desplazamiento de un cuerpo libre intraarticular; seudobloqueo (imposibilidad de flexionar la rodilla por dolor), más frecuente en los trastornos femororrotulianos y la plica, o dolor breve y brusco al caminar o en movimientos de torsi de aparición brusca e imprevista (en relámpago, en puñalada) y que paraliza al paciente durante varios segundos, mu evocador de la presencia de un fragmento instable y móvil (lengüeta meniscal, lesión condral inestable, sinovitis villonodular pigmentaria). Cuadro 1 Principales etiologías de la gonalgia en función de la edad del paciente y la existencia o no de derrame articular.

Dolor de rodilla con derrame articular

Dolor de rodilla sin derrame articular

Paciente menor de 50 años

Dolor de rodilla con derrame articular

Dolor de rodilla sin derrame articular

Episodio de gota Enfermedad reumática inflamatoria (artritis

Condropatía rotuliana Tendinopatías

reactiva) Artritis séptica Tumores sinoviales

Plica Algodistrofia

Osteocondromatosis Paciente mayor de 50 años

Episodio inflamatorio de artrosis Episodio de condrocalcinosis Artritis séptica

Artrosis femororrotuliana Artrosis femorotibial Osteonecrosis (cóndilo interno) Fractura por sobrecarga (meseta tibial interna) Ruptura de menisco degenerativo

Exploración física La exploración física también es esencial y debe llevarse a cabo de manera muy rigurosa. La inspección en posición de permite analizar la morfología de los miembros inferiores en busca de genu varum, genu valgum o genu recurvatum. E posición acostada se puede comprobar si existe flexo, inflamación de la rodilla (llenado de los fondos de saco subcuadricipital y borramiento de los surcos pararrotulianos, evocadores de derrame articular) o limitación de la ampli articular (en condiciones normales la flexión llega a 140°, la extensión es de 0-5° y hay un valgo fisiológico de 3°). Dura la palpación se buscan los signos de choque rotuliano y oleada en caso de derrame y los puntos de dolor a la presión o durante determinadas maniobras específicas (rotulianas, meniscales, etc.), así como la presencia de tumefacción prerrotuliana, posterior o en una interlínea (quiste meniscal, entre otras lesiones). La existencia o no de derrame articu condicionará la evaluación etiológica. En efecto, el análisis del líquido sinovial cuando hay derrame articular es de gran utilidad. En ausencia de derrame o de signos inflamatorios locales hay que comprobar que el dolor no se deba a una les de una estructura a distancia. Sería un error atribuir a la rodilla un dolor proyectado desde la articulación coxofemoral movilización de la cadera reproduciría el dolor), una cruralgia atípica (síndrome raquídeo acompañado del signo de Lér incluso de problemas neurológicos) o un dolor óseo originado en una epífisis o incluso en la diáfisis femoral (osteítis, tumores benignos y, sobre todo, tumores malignos). Otros dolores no proceden de la articulación de la rodilla propiame dicha sino de la región de la rodilla. Es el caso en particular de las tendinopatías, que se abordan en este artículo debido su frecuencia. Una vez descartado que no sea una gonalgia verdadera, la exploración de la rodilla debe hacerse de form metódica y precisa para determinar qué compartimento (femorotibial o femororrotuliano) o estructura anatómica está involucrados. Estas diferentes etapas, completadas con la realización de radiografías simples, permiten en la mayoría d los casos formular un diagnóstico etiológico. Las exploraciones complementarias, como la ecografía en caso de tendinop o la resonancia magnética (RM) en otras etiologías, sólo están justificadas en determinadas situaciones de difícil diagnóstico.

Enfoque diagnóstico Se resume en la Figura 1 (fig0005) .

Figura 1 Enfoque diagnóstico del dolor de rodilla en el adulto. CCA: condrocalcinosis; Rx: radiografías simples; RM: resonancia magnética.

Dolor de rodilla con derrame articular Es fundamental investigar si hay derrame articular, cuya presencia permite confirmar que el dolor procede de la rodill derrame se demuestra por la existencia de choque rotuliano. A veces no se observa este signo, pero la palpación de la c posterior de la rodilla detecta un quiste poplíteo, que es sinónimo de derrame articular en la rodilla porque el quiste se comunica con el espacio articular. El derrame debe evacuarse tanto con fines diagnósticos (análisis del líquido articular) como terapéuticos (efecto analgésico, protección osteocondral). Por lo tanto, la artrocentesis, que es un procedimiento sencillo, ha de hacerse de forma sistemática. El análisis del líquido extraído, consistente en recuento celular, estudio bacteriológico y búsqueda de microcristales, proporciona una información valiosa para saber si se trata de un líquido sinovial mecánico o inflamatorio y a menudo permite establecer el diagnóstico, especialmente en el caso de la artritis séptica, o, al menos, orientarlo ( Cuadro 3 (tbl0015) ). Cuadro 3 Dolor de rodilla con derrame articular. Información que aporta el análisis del líquido articular.

Líquido mecánico

Líquido inflamatorio

Líquido mecánico

Líquido inflamatorio

Artritis séptica

Artritis por microcristales

Artritis inflamatoria

Color

Amarillo cetrino

Puriforme, purulento o hemorrágico

Puriforme, purulento o hemorrágico

Amarillo cetrino o puriforme

Consistencia

Viscoso, espeso

Fluido

Fluido

Fluido

Recuento celular

< 2.000/mm

> 20.000/mm 3 , incluso >

> 2.000/mm 3

> 2.000/mm 3

3

100.000/mm 3

Fórmula leucocítica

Variable

Por lo general, PMN alterados

PMN

PMN (artritis reactiva) o linfocitos

Análisis bacteriológico

0

A menudo positivo

0

0

Microcristales

0

0

Presencia inconstante

0

PMN: neutrófilos polimorfonucleares; 0: resultado negativo.

Higroma de rodilla: posible confusión con la artritis de rodilla En esta etapa de la exploración es indispensable diferenciar bien una artritis (derrame articular) de una bursitis o higro (tumefacción periarticular sin derrame articular). En efecto, el higroma de rodilla puede simular una artritis; por regla general se trata de una bursitis prerrotuliana. Se caracteriza por una tumefacción elástica, dolorosa y muy inflamatoria (enrojecimiento e hiperestesia cutánea) situada por delante de la rótula. No hay choque rotuliano. La bursitis se debe identificar precozmente y antes de cualquier punción, ya que de ello depende el punto donde ha de realizarse. Dado qu bursitis puede ser de origen infeccioso, existe el riesgo de inocular microorganismos en la articulación si se realiza una punción intraarticular equivocadamente. Los principales elementos que diferencian la artritis de la bursitis de origen infeccioso se resumen en el Cuadro 4 (tbl0020) . Por lo tanto, la punción se debe efectuar al nivel de la tumefacción, tenie como objetivo eliminar la infección. Si no se identifica ningún microorganismo, es una bursitis postraumática (profesion expuestas: soladores, excavadores, etc.) o inflamatoria (principalmente por microcristales) y se trata con antiinflamato no esteroideos (AINE). En caso de que la bursitis sea infecciosa, el tratamiento consiste en reposo y antibioticoterapia durante 2-3 semanas; si éste fracasa, será necesario proceder a la extirpación quirúrgica de la bolsa serosa. Cuadro 4 Principales diferencias entre la artritis y la bursitis de origen bacteriano.

Signos sistémicos

Artritis

Bursitis

Fiebre alta ± escalofríos

Fiebre

Signos funcionales - Dolor

Permanente con intensificación nocturna

- Función

Apoyo imposible, impotencia funcional Apoyo posible

Artritis

Bursitis

- Inspección

Inflamación difusa

Tumefacción local prerrotuliana, muy inflamatoria

- Palpación

Choque rotuliano; sinovitis del fondo de Ausencia de borramiento de los surcos pararrotulianos y de saco subcuadricipital choque rotuliano; tumefacción prerrotuliana

-

Imposible

Signos físicos

Posible

Movilización pasiva

Artritis séptica aguda: urgencia diagnóstica y terapéutica La rodilla es la localización más frecuente de la artritis séptica, que debe sospecharse sistemáticamente en presencia de dolor de rodilla intenso y de instauración rápida, acompañado de una gran impotencia funcional, en un paciente con fieb En la exploración física suele ser imposible movilizar la rodilla. La hospitalización es obligada, ya que se trata de una urgencia que condiciona el pronóstico funcional. Ingresar al paciente no sólo permite obtener diversas muestras para identificar el microorganismo y obtener radiografías simples, sino también instaurar una antibioticoterapia adecuada al microorganismo identificado. Así pues, la artrocentesis es indispensable para poder analizar el líquido articular, confirm el diagnóstico ( Cuadro 3 (tbl0015) ) y, sobre todo, identificar el agente infeccioso. Este último suele ser un estafilococo dorado. También son necesarias las radiografías de la rodilla afectada (obtenidas en posición acostada), que servirán co referencia para el seguimiento de la artritis séptica. En el estadio inicial son normales y no permiten descartar el diagnóstico. Los signos de artritis ( Cuadro 5 (tbl0025) ) sólo son visibles pasadas 2 semanas, por lo que el médico no deb esperar a que aparezcan para establecer el diagnóstico. Cuadro 5 Semiología radiológica de las principales afecciones de rodilla.

Artritis

Artrosis

Osteonecrosis

Fractura

aséptica

por

Algodistrofia

sobrecarga Femorotibial Interlínea articular

Pinzamiento global Pinzamiento localizado (a menudo interno) y posterior

Femororrotuliana Pinzamiento localizado (a menudo externo)

Normal

Normal

Normal

Artritis

Artrosis

Osteonecrosis aséptica

Fractura por

Algodistrofia

sobrecarga Hueso

Desmineralización, Esclerosis

Esclerosis

yuxtaarticular erosiones, geodas subcondral de subcondral rotuliana y en la ocasionales la meseta tróclea, tibial, osteofitosis (cóndilo, meseta tibial,

osteofitosis rotuliana

Zona

Banda de

radiotransparente esclerosis (cóndilo interno) (meseta tibial) rodeada por un

Desmineralizaci algodonosa

halo de esclerosis

espinas tibiales), geodas ocasionales En algunos casos, los métodos de investigación clásicos no logran identificar al microorganismo implicado. Cuando esto sucede hay que realizar una biopsia sinovial con cultivo y análisis histológico de la muestra, en particular para descarta una infección por micobaterias y realizar, si fuera necesario y especialmente en caso de antibioticoterapia previa, una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) universal en busca del gen que codifica el ácido ribonucleico ribosómico 16S (ARNr 16s), cuya estructura y función están conservadas en todas las bacterias. Algunos microorganismos, como el gonococo, son difíciles de detectar porque para su cultivo se necesita una siembra inmediata de la muestra en un medio especial enriquecido. Se debe buscar el agente infeccioso en una posible puerta de entrada que, sin embargo, puede pas desapercibida, especialmente cuando es genital (uretritis, cervicitis). Aunque la artritis séptica puede aparecer a cualqu edad, en una persona joven con actividad sexual hay que sospechar desde el principio una artritis gonocócica. En toda artritis aguda sospechosa de artritis séptica hay que hacer todo lo necesario para identificar el microorganismo. Iniciar antibioticoterapia a ciegas y sin haber obtenido muestras para el estudio bacteriológico, en particular las muestras articulares, constituye un error. En efecto, se corre el riesgo de pasar por alto la infección y, sobre todo, de decapitarla una antibioticoterapia inadecuada, algo que puede tener unas consecuencias funcionales desastrosas. El tratamiento se instaura en el medio hospitalario y consiste en inmovilización articular, artrocentesis evacuadoras repetidas, lavado articular quirúrgico si es necesario en la fase aguda y antibioticoterapia adecuada al microorganismo identificado (por lo general mediante dos antibióticos que tengan buena difusión articular) y con una duración que varía según la bacteria y autores, generalmente de 4-6 semanas.

Artritis de rodilla en el anciano Aparte del acceso inflamatorio de la artrosis, que es una etiología muy frecuente de derrame de rodilla y especialmente mujeres mayores de 50 años, en las personas de más de 60 años es frecuente la artritis por microcristales. Generalme se trata de un episodio de condrocalcinosis o seudogota, cuyas localizaciones favoritas son la rodilla y la muñeca. Alguno elementos semiológicos orientan hacia el diagnóstico, en particular el comienzo brusco de la artritis y la existencia de signos inflamatorios locales intensos (como el enrojecimiento). Puede acompañarse de fiebre, pero ésta suele ser más moderada (< 38,5 °C) que en la artritis séptica. No obstante, no es un signo que permita diferenciar entre las dos enfermedades. En este contexto es indispensable la artrocentesis para descartar la infección y contribuir al diagnóstico mediante la demostración de microcristales de pirofosfato de calcio en el líquido articular. Las radiografías simples tam son útiles porque, en la artritis por microcristales, suelen mostrar un ribete cálcico que dibuja el contorno del cartílago articular o de los meniscos ( Fig. 2 (fig0010) ). En general, el tratamiento con colchicina o un AINE o, incluso, con una infiltración intraarticular suele ser eficaz.

Figura 2 Radiografía anteroposterior de rodilla derecha. Depósitos lineales de cristales de pirofosfato de calcio en el fibrocartílago de los dos meniscos (flechas).

Artritis de rodilla en el paciente joven Una vez descartada una causa infecciosa, las dos etiologías principales son la artritis gotosa y la artritis reactiva. Afecta generalmente a varones. En ambos casos, las características del líquido sinovial son similares ( Cuadro 3 (tbl0015) ). La identificación de cristales de urato de sodio en el líquido articular permite confirmar un episodio de gota. En ausencia d cristales, ...