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Entrevista psiquiátrica Introducción Es importante remarcar que la entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo esencial para la evaluación del paciente psiquiátrico. La historia clínica psiquiátrica incluye información sobre el paciente como individuo, motivo de consulta principal, enfermedad actual, capacidades adaptativas premórbidas, antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y datos del desarrollo del paciente. La exploración psicopatológica es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas del paciente. La exploración informal se basa en las observaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente. Esta información incluye apariencia y comportamiento, contacto visual, actitud, estado de ánimo, calidad y cantidad del discurso, contenido del pensamiento, curso del pensamiento y empleo de vocabulario. Los tests formales incluyen orientación, atención y concentración, memoria reciente y remota, la cantidad de información, riqueza de vocabulario, capacidad de abstracción, capacidad de juicio e introspección, la percepción y la coordinación. Diagnostico psiquiátrico La entrevista psiquiátrica resulta útil para entender: •

Los rasgos psicológicos del paciente.

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Cómo se relaciona el paciente con su entorno.

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Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida.

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Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta.

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Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.

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Las estrategias de afrontamiento que utiliza.

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Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean.

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El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.

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Los puntos vulnerables del paciente.

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Las áreas de aptitud y los logros del paciente.

Entre los puntos en común de la entrevista médica y la psiquiátrica se incluyen la filiación del paciente, el motivo de consulta principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares. Entre las características diferenciales de la entrevista psiquiátrica cabe mencionar la exploración del componente emocional asociado a los acontecimientos significativos en

la vida del individuo, la identificación de personas importantes para el paciente y el tipo de relación interpersonal mantenida con éste a lo largo de la vida, así como la identificación y la definición de los principales factores que han influido en su desarrollo biológico, social y psicológico. En cuanto al examen médico-psiquiátrico; Esta parte de la exploración permite que el psiquiatra evalúe la influencia de posibles trastornos médicos sobre los aspectos conductuales, anímicos y cognoscitivos. Consideraciones generales Primer contacto Muchas veces, el primer contacto se da por una llamada telefónica. Durante la llamada telefónica debe procurarse recoger la mayor cantidad posible de información, como el motivo de la llamada, el lugar desde donde llama el paciente, cómo poder contactar con él si el psiquiatra así lo requiere y la urgencia de la demanda. Es pertinente preguntarse:  ¿Qué circunstancias han movido al paciente a llamar?  ¿Cuál es el motivo de consulta?  ¿Quién le envía?  ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?  ¿Qué espera obtener de la consulta a un psiquiatra?  ¿Requiere ese problema la intervención del psiquiatra?  ¿Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista? Si el paciente viene remitido por su médico de cabecera, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas médicos y tratamientos farmacológicos actuales. Es importante determinar si el objetivo es consultar un aspecto psiquiátrico específico (p. ej., ajustar la dosis de una medicación antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el médico y su paciente, gravedad de la depresión del paciente) o bien se requiere una evaluación y tratamiento psiquiátricos completos. La coordinación con el médico que remite al paciente es importante, sobre todo si existen problemas médicos y psiquiátricos solapados o se prescriben medicaciones. En cuanto a terceras personas; resulta esencial que el psiquiatra averigüe qué se le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluación psiquiátrica y descubra qué espera el paciente de la consulta. En la misma línea, si el que telefonea es un familiar, es importante no sólo asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta llamada sino también averiguar las razones por las que el paciente no llama directamente. Tiempo El tiempo necesario para una primera visita psiquiátrica ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si un paciente presenta síntomas psicóticos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abreviarse si, en opinión del psiquiatra, prolongar la visita agravaría el estado del paciente.

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Es importante ver la puntualidad del paciente; el que se presenta a la consulta una hora antes suele estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga dudas sobre acudir a la visita. Espacio En relación a la entrevista psiquiátrica y al lugar donde se lleva a cabo, una de las cuestiones más importantes es la privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar que asegure la confidencialidad. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cómodo durante la entrevista. La habitación debe reunir unas características que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estén cómodos. No deben existir barreras materiales entre el paciente y el médico, como por ejemplo un escritorio, y la disposición de las fuentes de luz debe facilitar la observación al psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Anotaciones Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra registrar toda la información de forma precisa. El entrevistador neófito tiende a tomar excesivas notas, ya que no cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer lo que es relevante. Una de las mayores limitaciones de tomar notas en exceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio de información entre el paciente y el médico. Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el psiquiatra toma notas, éste debe dejar de hacerlo. Es importante a lo largo de la entrevista poner atención al paciente desde el primer contacto para tener una idea general acertada y dirigir la entrevista a los puntos importantes. Hay que prestar atención desde la llamada inicial y su estadía en la sala de espera hasta cuando acaba la entrevista para hacer un buen diagnóstico. Las fases de la entrevista serían:

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Relación psiquiatra-paciente: Transferencia La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relación psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. Contratransferencia La contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. ¡Esto es inadecuado!! Alianza terapéutica La alianza terapéutica, un tercer constructo teórico tomado de la literatura psicoanalítica, consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión del paciente. Resistencia La resistencia es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Confidencialidad Los psiquiatras están obligados, por principios éticos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente la información que se les revele. Técnicas de entrevista Mensajes facilitadores

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Mensajes obstructivos (esto debe evitarse)

Situaciones específicas de la entrevista: Entrevista al paciente delirante Debe valorarse cómo se defiende el paciente ante realidades dolorosas de su vida y cómo utiliza el sistema delirante para protegerse, así como los estresores precipitantes que llevaron al paciente a la formación de tales delirios. El error más frecuente del residente neófito es intentar convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra: ni estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamente en duda su veracidad. Sólo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en dicho sentido. Entrevista al paciente psicosomático Es importante que el psiquiatra hable con el médico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que averigüe qué cuestiones clínicas pretende que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia médica, su medicación y los tratamientos y resultados de cualquier prueba que se

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le haya practicado. Al revisar con el paciente su historia médica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrés psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos. El psiquiatra evalúa cómo interfieren los síntomas del paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus síntomas. Entrevista al paciente anciano El paciente anciano suele requerir una atención especial durante la entrevista psiquiátrica. Con frecuencia los psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada. Revisar limitaciones que tenga el anciano y acomodar la entrevista para suplirlas (auditivas, visuales, cardiacas, respiratorias, etc.). Entrevista al paciente violento Los pacientes que manifiestan conductas violentas suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias. La policía suele llevar a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contención mecánica al paciente. Antes de que la policía le quite las esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad. El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento. Dejará que éste advierta que al psiquiatra le asusta su conducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y de los demás pacientes. Entrevista a los familiares La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares, los familiares pueden ser muy útiles para la obtención de información sobre la situación del paciente y sobre el tratamiento que recibirá consecuentemente. El psiquiatra evaluará si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente. Cuanto más grave sea el trastorno psiquiátrico, más se beneficiará el paciente de la participación de los familiares en la evaluación y/o el tratamiento. Anamnesis: Identificación del paciente • Nombre completo. • Edad. • Raza. • Origen nacional/étnico. • Filiación religiosa. • Estado civil y número de hijos.

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• Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en paro). • Condiciones de vida. • Número total de hospitalizaciones (y en cada caso el nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones no psiquiátricas. • Número total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado). • Nombre y número de teléfono de su médico de cabecera. • Nombre y número de teléfono del familiar más cercano. Procedencia: En psiquiatría la procedencia es muy importante ya que nos indica en gran parte como llego el paciente a consulta (por remisión, por un familiar). Motivo de consulta: es lo mismo, la única diferencia es que en psiquiatría puede que no salga a la luz en la primera consulta. Historia de la enfermedad actual: Es lo mismo del rae del caso pasado; desencadenantes, limitaciones, aparición sintomática, alteración de la funcionalidad, atenuantes. En caso de un paciente psicótico, el psiquiatra necesitará estructurar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios e indicarlos de modo organizado. Antecedentes psiquiátricos personales Averiguar si el paciente es consciente de su condición y si pidió ayuda: • Quién vio al paciente y durante cuánto tiempo. • La naturaleza del tratamiento. • Las medicaciones, si es que se prescribieron. • La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, intervenciones psicofarmacológicas). • La duración del tratamiento. • El motivo de interrupción del tratamiento. También se debe incluir: hospitalizaciones, tratamientos previos y duración de estancia. Antecedentes de consumo de alcohol y drogas: cantidades consumidas y vía de administración. Frecuencia de utilización. En que situaciones consume. Complicaciones por estos consumos. Esfuerzo del paciente por dejarlo. Efectos del consumo en su vida. Antecedentes familiares: • Quién ha buscado ayuda psiquiátrica y su diagnóstico, si se conoce. • Las hospitalizaciones psiquiátricas, si las hubiese. • Modalidades de tratamiento que se administraron.

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• Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen. • El resultado del tratamiento. • Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio. Psicobiografía: Periodo prenatal: Estado durante el embarazo hasta el nacimiento. Si fue deseado o no. Si los padres deseaban que fuera niño o niña. Problemas durante el parto. Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia: cualquier anomalía; alimentación, sueño, comportamiento durante este tiempo. Como fue el cuidado del bebé. Retrasos en actividad motora. Descripción de los hermanos. Actividades lúdicas del niño para evaluar desarrollo social. Media infancia (3 a 11 años): desarrollo intelectual del niño. Experiencias escolares. Preguntar sobre figuras importantes que tenga el infante. Actividades recreativas, culturas y deportivas. Si repitió algún curso. Enfermedades y tratamientos (quirúrgicos y no quirúrgicos). Disciplina del niño y castigos utilizados. Perdidas personales o separación significativa. Ultima infancia y adolescencia: el psiquiatra sigue el desarrollo biológico del paciente a través de los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, así como su desarrollo psicológico y social. Toda su vida escolar e intereses académicos y lúdicos. El psiquiatra investiga aquellas áreas que han desencadenado estrés psicológico, por ejemplo, problemas en las relaciones con las figuras de autoridad, con los compañeros y con los hermanos. También indaga sobre trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del sueño, períodos de depresión, autolesiones, ideas de suicidio, consumo de alcohol y drogas, así como problemas relacionados con la identidad personal del adolescente. Historia durante la vida adulta: A parte del campo laboral, personal y familiar, se indaga en el efecto de las enfermedades propias y de las personas con las que tiene una relación íntima. Historia sexual: El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexuales de la niñez, tales como «jugar a médicos y enfermeras», la observación de los genitales de otros niños y las fantasías que tenía de niño con respecto a la sexualidad. El psiquiatra pregunta qué y cómo aprendió sobre las actividades sexuales, la concepción, el embarazo y quién fue responsable de este aprendizaje. A la paciente se le pregunta quién la preparó para la menstruación, qué información recibió sobre lo que pasaría, qué sentido tenía para ella y cuáles fueron las reacciones de los padres ante la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos sobre la masturbación, que incluyen una exploración de las fantasías que acompañaban a esta práctica. Orientación sexual y prácticas sexuales. Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y conductas en la vida adulta: la elección de pareja, cómo la conoció, el noviazgo, cómo se prometieron, las actividades sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tradicionales, la luna de miel. A menudo los pacientes se muestran reacios a tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexualidad debido a vergüenza, pudor o incomodidad. El psiquiatra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo cuando investiga la historia sexual de sus pacientes. Antecedentes médicos:

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El psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y desarrollo del niño. Pregunta sobre las actitudes hacia los profesionales que le atendieron y el comportamiento de la familia con respecto a sus problemas médicos. El significado psicológico de las enfermedades e intervenciones debe explorarse basándose en los sentimientos del paciente respecto al modo en que afectaron a diferentes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o la muerte. Revisar como los antecedentes han afectado la funcionalidad.

Después sigue el examen mental, pero ese ya lo expliqué en el anterior caso de manera más profunda, en la lectura está muy por encima.

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