Exame FÍsico - Abdominal PDF

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ROTEIROS DE SEMIOLOGIA – Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral | THAYS ARAÚJO | THAYNÁ ARAÚJO EXAME DO ABDOME

Posição do paciente: decúbito dorsal e exposição total dessa região, com braços paralelos ao tronco e as pernas estendidas ou ligeiramente fletidas. INSPEÇÃO ESTÁTICA Forma e volume: a. Plano ou atípico - principal característica é a simetria b. Globoso - predomínio do diâmetro anteroposterior sobre o transversal. Ex.: hepatoesplenomegalia, obesidade, ascite, distensão gasosa, obstrução intestinal, gestação c. Avental ou Ptótico - a parede abdominal pende anteriormente por causa do acúmulo de gordura. Ex.: obesidade d. Pendular - há protusão da parede abdominal devido à pressão das vísceras. Ex.: período puerperal e. Batráquio - predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Ex.: ascite f. Escavado – pessoas muito emagrecidas. Presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas a. Kocher - cicatriz subcostal no flanco direito, colecistectomia b. Pfannestiel - cicatriz no hipogástrio, nas mulheres é marca de cesariana e nos homens, de prostatectomia c. McBurney - cicatriz na fossa ilíaca direita, marca apendicectomia d. Laparotomia - cicatriz na linha mediana Cicatriz umbilical: - Analisar localização e forma; - Pode estar protusa na ascite, em herniações ou gravidez Circulação colateral - Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele; - Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais; - Analisar: localização, direção do fluxo e presença de frêmito ou sopro;

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Semiotécnica: (direção do fluxo) comprimir uma região dos vasos anormais com as polpas digitais dos dois indicadores, separando depois os dedos cerca de 05 a 10cm; retirar um dos dedos e observar se há reenchimento daquele segmento venoso. A direção do reenchimento indica a direção do fluxo. - Tipo cava superior: metade superior da face anterior do tórax e abdome superior; fluxo toracoabdominal; causa comum: compressão da V. cava superior por neoplasias; - Tipo porta: face anterior do tronco, principalmente região periumbilical, epigástrica e anterior do tórax; fluxo no sentido abdome-tórax e, em região periumbilical, o fluxo é radial e centrífugo; causa comum: hipertensão porta; - Tipo cava inferior: parte inferior do abdome; fluxo sempre no sentido abdome-toráx; causa comum: neoplasia intra-abdominal.

Tipo cava superior

Tipo cava inferior

Tipo porta

Abaulamentos, retrações, lesões dermatológicas, hematomas. INSPEÇÃO DINÂMICA - movimentos respiratórios, peristaltismo e pulsações. Sinais importantes à inspeção: Movimentos peristálticos: “peristaltismo de luta”; pode indicar obstrução intestinal. Abdome em tábua: enrijecimento da parede abdominal em resposta a uma peritonite generalizada. Constitui o sinal mais precoce, mais seguro e mais constante do comprometimento peritonial. Diastase: separação dos mm. retos abdominais, evidenciada ao solicitar que o paciente em decúbito dorsal contraia a musculatura abdominal, ao elevar as duas pernas estendidas ou ao fazer o movimento de sentar na cama, levantando a cabeça sem mover o tórax. Sinal de Cullen: equimoses periumbilicais devido à hemorragia retroperitoneal. Pode indicar ruptura de gravidez ectópica ou pancreatite aguda (necrohemorrágica). Sinal de Gray-Tunner: equimoses nos flancos. Sugestivo de pancreatite aguda necrohemorrágica. Sinal de Fox: equimose inguinal ou na base do pênis. Sugestivo de pancreatite aguda. Nódulo da irmã Maria-José: nódulo umbilical metastático. Sinal de alerta para tumoração maligna intraabdominal.

AUSCULTA - Fornece informações importantes sobre a movimentação dos gases e dos líquidos no TGI; - É importante que se realize a ausculta antes da percussão e palpação, pois as manobras podem alterar o peristaltismo. - ausculta normal: ruídos hidroaéreos (RHA): ruídos agudos a cada 5 ou 10 s ou pelo menos 01 ruído a cada 02 minutos. Semiotécnica: Auscultar com o diafragma do estetoscópio os 4 quadrantes, 2-3 minutos cada. Pontos específicos: epigástrio (aorta), umbigo, hilo renal D e E (aa renais), aa femorais e ausculta do figado e do baço (pesquisa de atritos). P á g i n a 23

ROTEIROS DE SEMIOLOGIA – Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral | THAYS ARAÚJO | THAYNÁ ARAÚJO Obs.: borborigmos: RHA mais intensos e audíveis a certa distância, em função do aumento do peristaltismo (diarreia, oclusão intestinal). O silêncio abdominal pode indicar ausência de peristaltismo (íleo paralítico). PERCUSSÃO - A percussão do abdome tem por objetivo determinar os limites do fígado, pesquisar ascite e avaliar a sonoridade do abdome. Semiotécnica: A percussão deve ser realizada com o paciente deitado, por meio de percussão digitodigital. O examinador repousa o dedo indicador ou médio da mão esquerda, para funcionar como plexímetro, sobre o tórax, enquanto deixa os demais dedos estendidos e suspensos. Os dedos indicador e médio direitos devem atuar como plexores, golpeiando, até 3 vezes, a falange distal do dedo plexímetro. O movimento de golpe é feito apenas com a articulação do punho, enquanto o cotovelo permanece fletido a 90º e fixo. Pode-se percutir em movimento circular. Deve-se percutir toda região abdominal (ou pelo menos os 4 quadrantes). Em condições normais, encontra-se macicez nas áreas do fígado e do baço, enquanto as demais vísceras produzem som timpânico, indicando presença de ar dentro das vísceras. Hepatimetria a. Borda superior - a percussão começa da região infraclavicular até o 4º ou 5º EI. De início, o som obtido é claro pulmonar, mas na altura do 5º ou 6º EI o som passa ser submaciço e maciço. b. Borda inferior - a percussão começa do quadrante inferior direito. Contudo, a delimitação da borda inferior do fígado é melhor realizada através do método palpatório. É normal encontrar a borda inferior de 1 a 2cm abaixo do RCD. c. Valores normais: 8 - 12cm na LHD 4 - 6cm na linha esternal d. Se o limite superior estiver abaixo do 5º ou 6º EI pode significar ptose hepática ou diminuição do volume do fígado. Espaço de Traube - Zona de percussão de timbre timpânico e formato semilunar, entre o 6º ao 11º EI, formando uma meia lua entre a linha axilar anterior e o RCE; - limites: lobo esquerdo do fígado à direita; diafragma e pulmão esquerdo acima e linha axilar anterior à esquerda; - Traube ocupado: esplenomegalia (leucemias, doença de Chagas, esquistossomose), cardiomegalia, aumento do logo hepático esquerdo, derrame pleural. Pesquisa de ascite - É importante levar em conta a quantidade de líquido na cavidade abdominal. 1. Sinal do piparote: - útil para pesquisar ascite de grande volume (>1.500ml), em conjunto com outros sinais semiológicos (abdome globoso, cicatriz umbilical protusa, aumento da resistência da parede abdominal); normalmente positivo para ascites com mais de 5L.

Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se que o próprio paciente ou um ajudante, coloque a borda ulnar da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão, de forma a impedir a transmissão de vibrações e impactos pela parede abdominal. O examinador, então, coloca-se à direita do paciente e repousa a mão esquerda sobre o flanco esquerdo do examinado, enquanto golpeia com piparotes o flanco direito. A presença de líquido em grandes quantidades gera ondas que serão sentidas como pequenos choques mecânicos na mão esquerda do examinador.

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ROTEIROS DE SEMIOLOGIA – Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral | THAYS ARAÚJO | THAYNÁ ARAÚJO 2. Macicez móvel ou de decúbito: útil na pesquisa de ascite de médio volume (entre 500 e 1500ml). Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se percurtir todo o abdome do paciente de modo a perceber macicez nos flancos, enquanto há timpanismo na região central. Solicita-se, então, que o paciente fique em decúbito lateral direito e novamente se percute a região do flanco direito e as outras áreas abdominais, havendo, com a mudança de posição, inversão dos sons: timpanismo na região do flanco direito e macicez no hemiabdome esquerdo. Tal fato decorre da mobilização do líquido com a mudança de posição. 3. Semicírculo de Skoda: útil na pesquisa de ascite de médio volume (entre 500 e 1500ml). Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se percurtir o abdome partindo da região epigástrica e seguindo de forma radial para as periferias. Observa-se uma transição do som timpânico para o som maciço à medida que se segue para as periferias, de modo que a interligação dos pontos correspondentes às áreas de macicez formam um semicírculo com a concavidade voltada para cima. No caso de cistos de ovário ou retenção urinária (bexigomas), percebe-se a formação de pontos de macicez que unidos dão origem a um semicírculo com convadidade voltada para cima.

Ascites de pequeno volume - < 500ml - são reconhecidas normalmente por ultrassonografia abdominal ou pelo toque retal ou vaginal, uma vez que o líquido ascítico pode se acumular nos recessos peritoneais e na cavidade pélvica (fundo de saco de Douglas) provocando seu abaulamento. - Sinal da Poça: com o paciente em decúbito dorsal, percute-se a região periumbilical, observando timpanismo. Em seguida, solicita-se que o paciente assuma a posição genupalmar (“de quatro”) e, ao percutir a mesma região, haverá macicez.

Sinais importantes à percussão Sinal de Jobert: substituição da macicez hepática por timpanismo na LHD. Pode indicar pneumoperitônio, por perfuração de víscera oca. Sinal de Chilaiditi: interposição de alças intestinais entre o fígado e a parede costal, visível ao raio X de tórax. Sinal de Torres-Homem: dor intensa à punho-percussão ou percussão digitodigital em uma área localizada da projeção hepática. Indica abcesso hepático. Sinal de Giordano: dor à percussão na região lombar (projeção dos rins). Deve-se pesquisar esse sinal posicionando o paciente na posição sentada, e se colocando à direita. O examinador deve, então, realizar percussão, partindo do ângulo costovertebral, com a borda ulnar da mão direita, delicadamente. A positividade desse sinal é um achado de significado inespecífico, estando seu valor semiológico relacionado com os demais dados clínicos. (Pode ser positivo em afecção inflamatória retroperitoneal, pielonefrite, apendicite, hepatite aguda).

PALPAÇÃO - Antes de iniciar a palpação, deve-se esquentar as mãos e o esteto, bem como indagar ao paciente se há alguma região dolorosa, de maneira que esta deve ser a ÚLTIMA a ser analisada. - Ao realizar a palpação, é importante prestar atenção na face do paciente e perceber as suas expressões. - Em condições normais, não se consegue palpar, nem fazer distinção de todos os órgãos intra-abdominais.

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ROTEIROS DE SEMIOLOGIA – Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral | THAYS ARAÚJO | THAYNÁ ARAÚJO Superficial: - objetiva analisar a parede abdominal (sensibilidade, tensão abdominal, integridade), bem como confirmar achados da inspeção (presença de herniações, pulsações, diástase dos retos). Obs.: para evitar defesa abdominal: pode-se pedir ao paciente para flexionar as pernas.

Semiotécnica: (monomanual) Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador deve palpar todos os quadrantes com a mão direita espalmada, comparando áreas contralaterais. PONTOS DOLOROSOS Pontos gástricos: - ponto xifoidiano: abaixo do apêndice xifoide. Pode ser observada dor nesse ponto na cólica biliar e nas afecções de esôfago. - ponto epigástrico: encontrado na metade da linha xifoumbilical. Pode ser observada dor nesse ponto nos processos inflamatórios do estômago, nos processos ulcerosos ou tumorais. Ponto cístico: ângulo formado pelo RCD e a borda esterna do músculo reto abdominal. Em pessoas com maior tecido adiposo, pode-se determinar esse ponto pelo encontro do RCD com uma linha imaginária que parte da espinha ilíaca anterosuperior esquerda e passa pelo umbigo. Ponto apendicular: localizado no terço médio da linha imaginária que une a espinha ilíaca anterosuperior direita à cicatriz umbilical. “Ponto de McBurney” Ponto esplênico: localiza-se logo abaixo do RCE, no seu 1/3 externo. Pontos ureterais: localizam-se na borda lateral dos músculos reto abdominais, na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e com outra que passa pelas espinhas ilíacas anterosuperiores. Dor surge na cólica renal.

Profunda: - objetiva investigar os órgãos intra-abdominais e eventuais massas palpáveis. Obs.: descrição de massas palpáveis: sede, forma, limites, superfície e consistência (cística, fibroelástica, pétrea), sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos, pulsatilidade.

Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador deve palpar todos os quadrantes de forma bimanual, superpondo uma das mãos à outra. Deve-se palpar na fase expiratória, quando a pressão abdominal é menor e a musculatura está mais flácida.

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Sinais importantes à palpação Sinal de Murphy Dor à compressão do ponto cístico, durante a inspiração. Deve-se comprimir esse ponto durante a expiração e solicitar ao paciente que inspire profundamente. Nos casos de colecistite, a dor obriga o paciente a interromper a inspiração. Sinal de Courvoisier-Terrier Vesícula biliar palpável e indolor, associada à icterícia. É sugestivo de neoplasia periampolar (comumente câncer de pâncreas). Sinal de Rosving Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases, a partir da fossa ilíaca esquerda. Realiza-se compressão no flanco esquerdo, na projeção do cólon transverso e flanco direito. Sinal de Blumberg Dor à descompressão brusca da parede abdominal, acompanhada de hipertonia muscular local. É sugestivo de peritonite e quando ocorre no ponto apendicular indica apendicite aguda. Sinal de Gersuny Ligeira crepitação resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal, ao se palpar a projeção do cólon sigmoide. É indicativo de fecaloma. Manobra do Rechaço Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador deve comprimir a parede abdominal com a palma da mão, enquanto com a face ventral dos dedos, provoca um impulso rápido sobre a parede. Há rechaço quando, após a impulsão, o examinador percebe um choque mecânico. É útil para a pesquisa de visceromegalias na presença de ascite. Sinal do Vascolejo Ruído provocado pela compressão e descompressão da região mesogástrica. Indica líquido estagnado no interior da luz intestinal. Palpação do colon sigmoide: Fossa íliaca E (perceber formato cilíndrico) Palpação do ceco: Fossa ilíaca D (perceber formato cilíndrico) Palpação do fígado: - objetiva descrever as características da borda hepática inferior: espessura (fina vs. romba), superfície (lisa vs. irregular), consistência, sensibilidade. - o fígado sem patologia e quando palpável apresenta: borda macia, lisa, fina e pouco doloroso. a. Manobra em garra (Mathieu): Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador posiciona-se à direita e com as costas voltadas ao paciente. O examinador deve repousar as mãos paralelas uma à outra sobre o hipocôndrio direito, mantendo-se as extremidades dos dedos fletidas em forma de garra, de modo a abraçar o RCD. Solicitase, então, ao paciente que realize uma inspiração profunda, enquanto o examinador palpa a borda hepática inferior com as falanges distais, durante a expiração. b. Manobra bimanual (Chauffard) c. Manobra de Lemos-Torres: Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador posiciona-se à direita. Com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita do paciente, o examinador anterioriza o fígado, enquanto com a mão direita espalmada sobre o flanco direito tenta palpar a borda inferior do fígado com as falanges distais dos dedos indicador e médio durante a inspiração profunda. P á g i n a 27

ROTEIROS DE SEMIOLOGIA – Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral | THAYS ARAÚJO | THAYNÁ ARAÚJO Palpação do baço: - objetiva identificar esplenomegalia e quantificá-la CLASSIFICAÇÃO DE BODY: I - baço sob o RCE II - baço palpável entre o RCE e uma linha imaginária transversa que passa pela cicatriz umbilical III - baço palpável ao nível da cicatriz umbilical IV - baço palpável abaixo do nível da cicatriz umbilical a. Posição de Schuster: O paciente está decúbito lateral direito parcial, com a perna direita estendida, a perna esquerda fletida e o braço esquerdo fletido e apoiado sobre a nuca. b. Manobra bimanual: Ir da fossa íliaca direita em direção ao gradil costal E (seguindo o sentido de crescimento desse orgão) c. Manobra em garra: Com o paciente em decúbito dorsal e o abdome descoberto, o examinador posiciona-se à direita e com as costas voltadas ao paciente. O examinador deve repousar as mãos paralelas uma à outra sobre o hipocôndrio esquerdo, mantendo-se as extremidades dos dedos fletidas em forma de garra, de modo a abraçar o RCE. Solicita-se, então, ao paciente que realize uma inspiração profunda, enquanto o examinador palpa a superfície esplênica com as falanges distais, durante a expiração. Sinal do psoas: dor à extensão passiva da articulação coxofemoral. Posição antálgica: articulação fletida Sinal do obturador: dor à rotação interna passiva da coxa fletida. Posição antálgica: articulação estendida

Sinais de colangite Tríade de Charcot: - dor no ponto cístico - icterícia - febre com calafrios Pentade de Reynold: - tríade de Charcot - hipotensão - confusão mental

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