Examen físico del abdomen PDF

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Todo lo que necesitas saber acerca del examen físico del abdomen y su importancia....

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INTRODUCCION

El abdomen es una cavidad que corresponde a la mitad inferior del tronco del cuerpo, y que está dividida del tórax a través de una estructura denominada diafragma. En esta cavidad se encuentran contenidos varios órganos, entre ellos: el estómago, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas, el bazo, los intestinos delgado y grueso, y los riñones. En el estudio del examen físico general del abdomen como unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del abdomen, es decir, el estudio de los distintos métodos y de las maniobras utilizadas en la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación del abdomen, considerados en conjunto los datos que se obtienen mediante la exploración en sujetos sanos.

EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

Generalidades Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en posición decúbito dorsal (posición supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo. En pocas ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados, pero siempre, en estos casos, con una almohada bajo las rodillas. El examinador debe ubicarse a la derecha, con una iluminación transversal que acentúe los desniveles. Desde el punto de vista topográfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las decimas costillas, y la inferior, a través de las crestas iliacas, y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la línea media. Así se delimitan, en los lados, los hipocondrios, los flancos y las fosas iliacas, y en el centro el epigastrio, el mesograstrio o región umbilical y el hipogastrio. Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio. Otra división topográfica, más sencilla, divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes en dos líneas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal.

Proyecciones viscerales por zonas -Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, del antro y del píloro; epiplón gastrohepatico con arteria hepática, vena porta y conductos cístico y colédoco; hiato de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. -Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y del ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y capsula suprarrenal. -Hipocondrio izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastroesplenico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y

capsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas. -Mesograstrio: epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. -Flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon izquierdo. -Flanco derecho: parte del intestino delgado y colon derecho. -Hipogastrio: epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter; útero. -Fosa iliaca izquierda: sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. -Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter y vasos iliacos.

Técnicas de exploración

Aunque las técnicas de exploración por lo general se utilizan realizando el orden secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión, palpación superficial y palpación profunda. Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se utiliza el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpación profunda, se realiza una palpación superficial. La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando se examina un órgano, se debe hacer completamente, por ambos métodos, antes de pasar al examen de otro órgano. Por ejemplo, al examinar el hígado, primero hay que percutir sus límites y luego proceder a palparlo. La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino). El explorador utilizara una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos a lo largo del cuerpo o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligera flexión, para obtener el mayor reposo físico y, por lo tanto, la relajación máxima de la musculatura abdominal. Colocar una pequeña almohada en la cabeza para situarla al mismo nivel del tórax y evitar la extensión del cuello. A veces, en maniobras específicas, el sujeto tendrá también que adoptar otras posiciones: decúbito lateral, ventral, posición de pie. El examinador debe colocarse por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del examen se relacionan con el hígado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocada de este lado facilita la maniobra. Antes de iniciar el examen, se debe preguntar a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse de ultimo y debe asegurársele al paciente que el malestar existente no se agravara, o que es imprescindible causarle alguna molestia por breve tiempo, para poder llegar a un diagnóstico, por lo que se necesita su cooperación. Aspectos a precisar en el examen y en el registro escrito

-Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de piel, masas. -Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. -Percusión: tono, límite de los órganos abdominales. -Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquidos.

INSPECCION El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible, bien desnudo, para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén examinando estas, evitar molestias y respetar el pudor. En ocasiones, también se debe realizar la inspección abdominal con el sujeto de pie y quizás, en oportunidades particulares, en posición sentada u otras especiales. El abdomen debe ser observada de frente y de perfil, para ellos se aprovechan todos los ángulos luminosos sobre la superficie abdominal. El examinador debe realizar la observación de piel si el sujeto esta acostado en una mesa alta; sentado, si se acuesta en cama baja. Se debe observar el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas, los movimientos respiratorios. El ombligo normal está ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal. Tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de las cicatrices abdominales. El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumento de volúmenes visibles. En individuos delgados puede verse las pulsaciones de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No debe haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, obesidad, tumores abdominales y enfermedad de Cushing. Los contornos alterados del abdomen son:

-Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa. -Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica. -Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. -Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la masa subcutánea con musculo. Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminución en la insuficiencia hepática o la alteración de su distribución indican trastornos hormonales. En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner). A la inspección estática debe seguir la inspección dinámica, solicitándole al paciente que realice una inspiración profunda (inflar el abdomen) y luego que espire. Estas maniobras pueden poner en evidencia hernias, eventraciones, hepatomegalia o esplenomegalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamación pleural, absceso subfrénico o peritonitis. La inspección continúa haciendo que el paciente aumente su presión intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al elevar la cabeza con oposición (la mano del médico en la frente del paciente) o elevando las piernas, se contrae la pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias, eventraciones o la separación de los músculos rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), un hallazgo muy común.

AUSCULTACION La auscultación del abdomen es un método y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respiran lentamente o en apnea. Con condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos (RHA), también llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minutos, no acompañados de dolor y que a veces se oyen a distancia, producidos por la movilización del contenido liquido-gaseoso del intestino. Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, los RHA son más intensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, alcanzan su máxima intensidad en los momentos de dolor (cólico intestinal). A pesar de lo antes mencionado, la auscultación del abdomen ha ido perdiendo importancia en los últimos años debido a la demostración de sus falencias. Así, se observan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y, de modo similar, un abdomen silencioso no descarta una obstrucción intestinal ni establece siempre el diagnostico de íleo paralitico. Los RHA son más variables de un momento a otro, por eso la auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales; se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos peristálticos. La auscultación de los soplos abdominales reconoce diferentes orígenes: sobre la aorta abdominal (por aneurismas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hipertensión renovascular) o sobre la arteria mesentérica (en la angina abdominal). Eventualmente puede auscultarse soplos sobre la superficie hepática en los hepatomas y los hemangiomas, y frotes sobre el hígado y el bazo, por perivisceritis en el infarto hepático y esplénico. En la hipertensión portal, en ocasiones se ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical, que es de tono suave e indica la repermeabilización de la vena umbilical.

PERCUSION Debe hacerse con suavidad y dejado apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser único, a diferencia del tórax donde se aplican dos golpes y se hace con rebote. La razón es la diferencia de sonoridad en ambos compartimientos, más breve y bajo el sonido respiratorio, y más prolongado y retumbante el sonido abdominal (timpanismo). Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas. Su utilidad radica en delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto de abdomen, que normalmente es timpánico. Su sonoridad es homogénea, pues el timbre varía en los distintos segmentos del intestino y según su contenido gaseoso. Con la percusión, se delimitará también el espacio semilunar de Traube (porción torácica del hipocondrio izquierdo), delimitado por el hígado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpánico y son causas de matidez del espacio de Traube, la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo, el agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado y los tumores voluminosos del techo gástrico. La percusión del abdomen adquiere especial valor en presencia de distensión abdominal. El incremento de contenido gaseoso genera timpanismo (aumento), mientras que la presencia de líquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dará matidez. Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es cóncavo

hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba. El diagnostico de ascitis se completa con otras dos maniobras, la de la matidez desplazable y la de la onda ascítica. En la primera se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Colocando el paciente en el decúbito opuesto se comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez siempre en la zona declive, lo que indica que el líquido se desplaza libremente en la cavidad. La maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá un onda liquida. En ocasiones, la ascitis está tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la peritonitis tuberculosa, que ocasiona la denominada “percusión en damero”.

PALPACION La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y la calidad de información que puede aportar. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo de Godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno de empastamiento en la fosa iliaca izquierda en los fecalomas, los orificios y los trayectos hernianos y los puntos

dolorosos abdominales. Las maniobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) o con el talón de la mano (maniobra de Obrastzow). La palpación del abdomen se divide en superficial y profunda; la primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda, a la palpación de las vísceras. Palpación superficial Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo, la maniobra del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal, de los puntos dolorosos abdominales y de la presencia de hernias y eventraciones. 

Maniobra de la mano de escultor de Merlo: es la maniobra con la que se comienza la palpación del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre la superficie abdominal, y permite fundamentalmente la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden detectarse a una tumoración que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. También explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la pared.

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Maniobra del esfuerzo: se usa para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración, respecto de su localización parietal o intraabdominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores. De este modo, lo que está por delante de los músculos, se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad es

imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los rectos que se toca como algo fino y de límites imprecisos, en general doloroso. Es muy frecuente que con esta maniobra se manifieste la diastasis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismo lugar un pequeño nódulo, habitualmente doloroso (hernia de la línea blanca). Con el esfuerzo también puede ponerse en evidencia eventraciones y hernias. 

Tensión abdominal: se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movimientos rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensión en zonas simétricas en ambos hemiabdómenes. La tensión normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que la inferior.

La tensión abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared, se debe a irritación peritoneal. El aumento de la tensión y el dolor a la palpación, denominados defensa abdominal, indican inflamación de la serosa subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la colecistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la

descomprensión brusca de la pared, puede ser localizado (signo de Blumberg) o generalizado (signo de Gueneau de Mussy), e indica peritonitis. En los casos avanzados, en especial frente a la perforación de una víscera hueca y en personas jóvenes, el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso, lo que se denomina “abdomen en tabla”. 

Puntos dolorosos abdominales: son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una víscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el estadio inicial de un cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada ( signo de Blumberg) y luego generalizada (signo de Gueneau de Mussy). Se debe tener en cuenta el psiquismo del paciente, ya que las personas muy sensibles pueden causar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir dolor. Los puntos dolorosos de mayor valor semiológico son: -Punto cístico: colecistitis. -Punto de Morris: apendicitis. -Punto de McBurney: apendicitis. -Punto uretral superior: pielonefritis, litiasis. -Punto de McBurney izquierdo: diverticulitis. -Punto uretral medio: litiasis.

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Hernias y eventraciones: se llama hernia a la salida, en forma de bulto o protrusión, de un elemento anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del

peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal, acompañado o no de las vísceras intraabdominales a través de un orificio de la pared anatómicamente constituido. Se llama eventración abdominal a la salida de elementos intraabdominales por un orificio de la pared patológicamente constituido, en general a través de una cicatriz accidental o quirúrgica que ha consolidado de manera deficiente.

Palpación profunda Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y riñón) normales. Este examen incluye también la palpación del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y tumoraciones abdominales. Existen maniobras accesorias de la palpación profunda:  Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en la inspiración puede ser retenida en la espiración, indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Es útil en el reconocimiento de tumores retroperitoneales y del riñón.  Maniobra de Yódice-Sanmartino: tacto rectal combinado con la palpación abdominal. Sirve para localizar dolor cuando es generalizado.  Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.

Estómago

Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo pueden ponerse de manifiesto los ruidos...