Extremidades Examen EN Semiología Cardiologica PDF

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RESUMEN SEMIOLOGICO MEDICO SOBRE LA EXPLORACION EN EXTREMIDADES CON UN ENFOQUE CLINICO Y DE DIAGNOSTICO EN CARDIOLOGIA...

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EXTREMIDADES EXAMEN EN SEMIOLOGÍA CARDIOLOGICA Cambios morfológicos - Síndrome de Marfan: aracnodactilia (dedos largos e hiperextensibles), con talla elevada, y se asocia con mixomatosis valvular, dilatación del anillo aórtico y disección aórtica. - Síndrome de Turner: las manos son pequeñas y suaves, sobre todo el dedo meñique, con linfedema y uñas pequeñas, “cuello de esfinge” por la presencia de gruesos pliegues mastoideo-acromiales, permiten realizar el diagnóstico a simple vista. - Síndrome de Hurler (gargolismo) y diversas trisomías, son muy comunes las manos cerradas en forma de garra. El Síndrome de Down, Síndrome de Patau (los pies son marcadamente cavos o muy convexos o “en mecedora”), se asocian con polidactilia o sindactilia. - Síndrome de Holt-Oram: los antebrazos son cortos, con dificultades en la pronación-supinación, y hay un pulgar anómalo, que parece un dedo índice (puede tener tres falanges o, por el contrario, ser muy trófico). - Los dedos en palillo de tambor, hipocratismo digital o acropaquia son más frecuentes que las alteraciones. - Síndrome hombro-mano: complicación tardía de un infarto de miocardio es muy raro. Consiste en un cuadro de periartritis escápulo humeral,+ inflamación y rigidez articular, con piel brillante y engrosada de la mano, rebelde a la terapéutica convencional. Se lo ha atribuido a reflejos simpáticos similares a la clásica causalgia y, aunque lo habitual es su desarrollo del lado izquierdo, también puede aparecer a la derecha.

CAMBIOS EN EL TAMAÑO: - El desarrollo exagerado de un miembro en relación con el otro, incluyendo su longitud, con aumento del desarrollo venoso y de la temperatura, es indicativo de aneurismas arteriovenosos congénitos o de fístulas adquiridas (traumáticas, quirúrgicas) cuando se producen en la infancia (síndrome de Klippel-Trenaunay). El frémito y el soplo continuo en el lugar de la comunicación arteriovenosa permiten ubicarla, a la vez que su oclusión por compresión manual produce siempre una notoria reducción de la FC (signo de Branham). - Trombosis de troncos venosos principales: se trata solo de un aumento del grosor o de la circunferencia, de aparición más o menos súbita, pero no de la longitud de una extremidad, es propio de las trombosis. - Trombosis venosa axilar no es infrecuente después de esfuerzos o traumatismos dle brazo y suelen observarse en gente joven y activa; la acompaña un ligero dolor axilar y un rápido desarrollo de la circulación colateral. - Trombosis venosa iliofemoral: predomina en las mujeres, por lo general obesas y a las que se ha indicado reposo por diversas causas (fracturas, posoperatorio), sobre todo en presencia de várices subcutáneas. En estas circunstancias, el

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aumento del miembro afectado es llamativo por el desarrollo rápido de edema, que hace palidecer la demis, y a la vez está acompañadopor signos flogósicos en el trayecto venoso comprometido y dolor difuso en el resto de la pierna (flegmasia alba dolens). En algunos de estos pacientes se agrega, al comienzo, un intenso espasmo reflejo de las arterias ilíacas y femoral correspondientes, por lo que desaparecen de manera transitoria los pulsos arteriales en la pierna afectasa; el dolor es más profundo y la palidez es reemplazada por una franca cianosis (flegmasia cerulea dolens). Los pulsos reaparecen en pocas horas, y con ello se produce la desaparición de la cianosis, pero en los primeros momentos se la puede confundir con una embolia o una trombosis arterial. La ausencia de edema en estas últimas es el elemento diferencial más importante. Signo de Homans: dolor que despierta en la pantorrilla la dorsiflexión del pie. Signos físicos y maniobras para dx. de trombosis venosa profunda: tumefacción del muslo, tumefacción asimétrica (>2cm) de la pantorrilla, dilataciones venosas superficiales y el aumento de la temperatura de la piel (asimétrico). La probabilidad diagnóstica se incrementa si existe alguno de los siguientes antecedentes: cáncer activo, parálisis, paresia o inmovilización con eso de las extremidades y, por último, reposo en cama de más de tres días o cirugía mayor en las últimas cuatro semanas.

El aumento de volumen de una o ambas extremidades puede deberse a un edema duro, en el que es imposible obtener el signo de la fóvea. La piel es gruesa y se forman rodetes de gran tamaño, que llegan a deformar los tobillo y el antepié. Estos casos suelen deberse a linfedema, del que se conocen varios tipos: - Figuran los de aparición temprana, y entre ellos el congénito hereditario familiar o enfermedad de Milroy y el congénito no familiar, que a veces recién aparece en la pubertad o enfermedad de Meege. - El adquirido idiopático de las mujeres jóvenes y de edad media (algunas parecen ser formas tardías del tipo Meege) - El adquirido secundario a obstrucción inflamatorias (linfangitis repetidas), parasitarias (filariasis), tumorales (linfomas) o por resección linfática, como ocurre en uno de los brazos debido a la operación de Haldsted (mastectomia radical) para el cáncer mamario. Por el volumen que adquiere la extremidad comprometida (casi siempre unilateral), suele usarse el término elefantiasis o paquidermia. Además, con el tiempo, la frecuente aparición de complicaciones infecciosas (epidermodermitis, celulitis, linfangitis recurrentes) hace que la piel se torne dura, gruesa y pardusca y entonces se emplea la denominación de piel paquidérmica. Es necesario no confundir el linfedema con la lipodistrofia, entidad casi privativa del sexo femenino. El engrosamiento de las extremidades es siempre bilateral y el

aumento del tejido adiposo suele ser desde la cintura, y no pocas veces también de ambos brazos (sin compromiso de los antebrazos). Cuando las mujeres permaneces mucho tiempo de pie y sentadas, sobre todo en tiempo caluroso y húmedo, se agrega cierto grado de edema y un leve signo de la fóvea; se lo denomina lipedema. CAMBIOS DE COLOR La palidez abrupta de un miembro o segmento de este, asociada con frialdad marcada, impotencia funcional, ausencia de pulsos y dolor espontáneo franco, son expresión clara de una tormbosis arterial aguda o de una embolia (síndrome de isquemia arterial aguda) El nivel de palidez y frialdad, que en la embolia puede ser bien precisado, indica el sitio de laobstrucción, y de ese nivel dependerá la viabilidad del miembro. Si no se establece con rapidez una circulación supletoria, pronto la palidez será invadida por cianosis distal, al principio en área y luego más difusa, que cuando reaparece instantáneamente al retirar los dedos apoyados sobre la piel, implica una necrosis (gangrena) en breve lapso.

La palidez permanente, pero de larga data, de una extremidad suele indicar una estrechez arterial fija, sobre todo cuando existe a la vez un cuadro de claudicación intermitente o de dolor isquémico de reposo. La palidez puede ser bien ostensible en la posición horizontal o manifestarse solo al elevar el miembro comprometido durante un minuto. También es útil observar si al descender la pierna hasta la vertical, la palidez se atenúa. Con estos cambios, Winiwater y Leo Buerger establecieron el ángulo de suficiencia circulatoria, que se mide sobre la base de que la vertical representa el eje 0°180°, y por lo tanto la posición horizontal representa 90°. Cuando aparece palidez (y al descender el miembro reaparece el color rosado), se mide el ángulo, que lógicamente en los casos más graves será de 0° (palidez aun en posición inferior). Como las enfermedades arteriales obliterantes suelen ser bilaterales, pero asimétricas (una más grave que la otra), si bien suele producirse palidez bilateral , siempre resultará más temprana (antes del primer minuto), más notoria y a un pangulo menor, en el miembro más comprometido. En casos de obstrucciones leves que no alcanzan a manifestar cambios de coloración en posiciones estáticasm se les adiciona un ejercicio para vaciar el lecho capilar y observar así la capacidad de llenado en distintas angulaciones. Se emplea casi siempre la dorsifleción del pie con las piernas elevadas (con almohadas) a 30°, y se observan las plantas durante un minutos (test de isquemia plantar del Goldflam-Sammuels). Si la circulación es normal, el color no varía, mientras que empalidece uno o

ambos pies si existe obstrucción arterial. En los cambios posicionales simples, o con el agregado de ejercicios, es particularmente útil observr, al descender los pies, el tiempo de llenado venoso y el color que reemplaza a la palidez. En condicones normale, el primero no supera los 10s, mientras que en las obstruccione arteriales se prolonga de medio a 1 minuto, a la vez que la palidez es reemplazada lentamente por una rubicundez reaccional mezclada con cianosis (eritrocianosis o eritromelia). Iguales maniobras y conceptos pueden aplicarse a los brazos y manos (test de isquemia palmar), pero en estos sectores las obstrucciones arteriales son casi siempre extrínseca (por compresión) o intrínseca transitorias (espasmos). Sólo cuando existen diabetes grave, hiperlipoproteinemias o arteritis autoinmune es dable comprobar obstrucciones intraarteriales fijas, como en los miembros inferiores. En estos últimos casos resulta muy útil la maniobra de Allen, que consiste en explorar la permeabilidad cubital y radial de manera sucesiva en ambas manos. - Se comprimen ambas arterias, al tiempo que se invita a cerrar con firmeza la mano para exprimir el lecho capilar. Se solicita, luego de pocos segundos, que se abra el puño para observar la palma, mientras se libera la compresión de una de las arterias. Se repite luego la maniobra, pero liberando el otro vaso. En condiciones normales, la palma se colorea de inmediato, y el paciente percibe el rápidio llenado por parte de una y otra arteria. TRASTORNOS TRÓFICOS: En cualquier enfermedad arterial obstructiva crónica de origen aterosclerótico, es casi una regla la atrofia de las distintas estructuras. - La piel de “papel de seda” o de “pergamino” - Las glándulas sudoríparas desaparecen - El tej. celular subcutáneo y los músculos se atrofian. Ejemplos de trastornos troficos: Desarrollo de queratosis: - Mal perforante plantar: hiperqueratosis que rodea a las úlceras profundas en px. con DM y por la cual mana una secreción maloliente, se ubica típicamente en el talón. - Necrosis lipídica: lesiones típicas en diabéticos con lesiones tronculares obstructivas. Gangrena seca: Necrosis con reducción de tejido comprometido a un estado “momificado”. Propia de las obstrucciones arterioscleróticas puras y lentas. Gangrena húmeda: Necrosis con reducción de tejido que la transforma en una necrosis roja asalmonada con abundante secreción saniosa y pútrida. Común en presencia con diabetes y en las oclusiones precoces de las tromboangitis obliterantes.

HIPOCRATISMO DIGITAL: Es la deformidad globosa de la punta de los dedos; sinónimos: dedos en palillo de tambor, dedos en cabeza de serpiente o acropaquia. en el 85% de las veces es por una afección respiratoria y el 25% cardiaca.

El hipocratismo digital tambien se le puede llamar acropaquia, y se clasifica topográficamente en: ● simétrica: Todos los dedos y ortejos están afectados. ● unilateral: Los dedos y ortejos de una sola mano o pie están afectados. ● unidigital. Sólo un dedo u ortejo está afectado. De acuerdo con su etiología, la acropaquia puede ser hereditaria, idiopática, o adquirida y concomitante de una gran cantidad de alteraciones, algunas de ellas, presentan hipoxia y cianosis. Las personas con acropaquia presentan los mismos cambios histológicos independientemente de las causas. Hipocratismo digital: en el hipocratismo digital el paciente presenta los siguientes patrones: ● Índice digital: al medir la circunferencia del dedo al nivel del lecho ungueal y relacionarlo con la circunferencia a nivel de la articulación interfalángica distal, sin acropaquia, la primera es menor que la última, siendo la relación normal menor a 1. Con acropaquia, el aumento de volumen de la falange distal hace que la

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relación sea mayor a 1. Al sumar las relaciones de los diez dedos, un índice mayor a 10 se considera acropaquia, y mayor a 11 una acropaquia avanzada. El signo de Schamroth: se reproduce en todos los dedos, es la desaparición del espacio en forma de diamante que se da normalmente al poner los dedos por dorsal a nivel de la base de la uña.

VARICES: La dilatación y tortuosidad de las venas superficiales, conocida como venas varicosas, várices o flebectasias, constituye la afección vascular periférica más frecuente. Las venas varicosas se pueden clasificarse en: ● Dérmicas (“en araña ” o “en cabeza de medusa”) ● Subcutáneas medianas (tubulares) ● Subcutáneas mayores (aneurismáticas, en incompetencias valvulares y frecuentes trombosis agudas y crónicas). Se clasifican en esenciales y secundarias; las esenciales son las que se presentan por un patrón fisiológico y las secundarias son consecuencia de una afección vascular (un trombo, etc.). ÚLCERAS: dos tipos: varicosas y de Martorell. Varicosas: Más comunes, casi siempre situadas por encima del maléolo interno, superficial y costrosa, pero puede profundizarse hasta denudar la tibia y extenderse transversal o longitudinalmente, con bordes netos “a pico”. Pueden ser múltiples o bilaterales, acompañadas por el “complejo varicoso”: Piel oscura y escamosa, con frecuentes brotes de linfangitis reticular o flebitis que comprometen la mitad inferior de la pantorrilla y generan coloración pardusca de la piel (dermatitis ocre.

Martorell: menos frecuentes, pequeñas, muy dolorosas, únicas o múltiples y de muy difícil cicatrización; aparecen en pantorrilla externa en individuos con hipertensión arterial y predominio de cifras diastólicas elevadas. TROMBOFLEBITIS:

Es un proceso inflamatorio que hace que se formen coágulos sanguíneos que producen obstrucciones en una o más venas, en general, en las piernas. Se pueden clasificar en: ● Superficiales → Tromboflebitis superficial. ● Profundas → Trombosis venosa profunda En estos casos el trayecto venoso se halla dilatado, enrojecido y caliente, y es duro y doloroso a la palpación y se expresa por un síndrome febril. Complicaciones: ● Embolia pulmonar. Si parte de un coágulo de una vena profunda se desplaza, puede dirigirse a los pulmones, donde puede bloquear una arteria (embolia) y, potencialmente, poner en riesgo la vida. ● Síndrome posflebítico. Esta enfermedad, también conocida como «síndrome postrombótico», puede manifestarse meses e, incluso, años después de haber sufrido trombosis venosa profunda. El síndrome posflebítico puede provocar dolor duradero posiblemente incapacitante, inflamación y una sensación de pesadez en la pierna.

OPINIÓN PERSONAL - Esta parcial fue interesante ya que aprendimos las cosas básicas que debemos de saber, como son la toma de los signos vitales y que patologías específicamente cardiacas podrían estar causando las alteraciones en el pulso, frecuencia cardiaca o tensión arterial. - También me gustó la práctica de exploración entre nosotros ya que a la hora de aplicarlo en los pacientes en mi caso me siento más segura, así como en el muñeco puesto que nos aproxima a la detección de las alteraciones....