Examen 2019, vragen en antwoorden PDF

Preview

Summary

uitgewerkte vragen...

Description

Atherosclerose 1. Beschrijf het verloop van atherosclerose. Aderverkalking omt enkel arterieel voor en treft meestal vitale orgaansystemen zoals hart, nier, aorta, … er is dus een regionaal verschil in gevoeligheid voor dit ziektebeeld. Het resulteert in een vernauwing of dichtslipping waardoor er een probleem in perfusie ontstaat. Bij volledige perfusieonderbreking zal er een infarct/beroerte ontstaan als eindstadium. Het volledige proces duurt vele jaren en begint al bij jongvolwassenen. Er zijn pas klachten wanneer de atheroplaque zo groot wordt dat een gebied niet meer genoeg bloed krijgt of als de plaque scheurt. Zowel musculaire arterie (coronaire arterie -> hartdebiet) als elastische arterie (aortaa -> bloedpassage) zijn even gevoelig voor AS. Het is een excentrische aandoening dus 1 zijde wordt getroffen. Vorming van een stabiele plaque Op plaatsen waar veel turbulentie in het bloedvat is zoals bij bifurcaties, ontstaan vettige verdikkingen. Cholesterol zal hier ophopen in het endotheel. Macrofagen zullen proberen dit cholesterol op te ruimen en veranderen in schuimcellen met een vettige inhoud. Wanneer de schuimcellen te veel cholesterol hebben ogpenomen, zullen deze barsten en de vettige inhoud vrijgeven. Een pool van extracellulair vet (atheros = geel + slijkerig) zal zich vormen. Deze pool noemt men het atheroom. Er vormt zich dan een stabiele atheroplaque. Deze is omgeven door een fibreus kapsel dat ervoor zorgt dat het bloed niet in contact komt met de plaque. Het stevige kapsel tussen het atheroom en het lumen noemt men de fibreuze kap. De plaque zal in volume toenemen. Hierdoor wordt het lumen van het bloedvat dus kleiner. Door arterieële remodelling wordt de orgaanperfusie zo lang mogelijk in stand gehouden en is het lumen toch nog even groot, maar zal de omtrek van het bloedvat groter zijn. Positieve remodelling houdt hier dus in dat de arterie meer ellipsvormig wordt voor een kleiner effect van de plaque op het lumen. Deze periode is asymptomatisch en wordt daarom silentieus genoemd. Het evolueert langzaam. Vorming van een vulnerabele plaque In de schouderzone van de fibreuze kap van de stabiele atheroplaque is er een ophoping van ontstekingscellen (vooral lymfocyten en monocyten). Deze bevatten lytische enzymen die de fribreuze kap kunnen afbreken. Er blijft dan nog maar een heel dun kapsel over rond de plaque. Vanaf dit moment spreekt men van een vulnerabele plaque. Vanaf nu worden de syptomen zichtbaar. Als de plaque verder toe neemt in volume of als er een vaatspasme is, kan de fibreuze kap scheuren. De atheros, die heel trombogeen is, komt dan in contact met het bloed en zal bloedplaatsjes aantrekken en hechten. De hierdoor gevormde trombus zal het lumen plots erg verkleinen of zelfs helemaal afsluiten. Angina pectoris of een infarct kunnen hierdoor ontstaan. Indien de trombus niet het volledige bloedvat afsluit, wordt deze omgeven door endotheelcellen. 2. Hoe gaat een atheroomplaque over van een stabiele fase naar een vulnerabele fase en wat zijn hiervan demogelijke klinische gevolgen? De plaque bestaat uit het atheros en een fibreuze kap. Deze fibreuze kap kan worden ingebouwd door inflammatoire cellen die lytische enzymen bevatten en zo zal de kap gedestabiliseerd en afgebroken worden en veranderen in een fragiel vlies. Vanaf nu is het een vulnerabele plaque. Door het afnemen van het lumen van de arterie omdat de atheros steeds groter wordt is er een mogelijkheid tot een onvoldoende bevloeiing van de structuren. Dit kan leiden tot ischemie of bijvoorbeeld nierinsufficiëntie. Ook kunnen er aneurisma optreden door de verzwakking van de vaatwand. Wanneer de arterie waarin de plaque zich bevindt in constrictie gaat, zal de plaque openbarsten. Koude kan een trigger zijn. De slijkachtige, vettige inhoud is zeer trombogeen en wanneer deze in contact komt met bloed zal er zeer snel een bloedplaatjes trombus gevormd worden. Hierdoor wordt het lumen van de arterie gereduceerd. Er zijn 2 mogelijkheden: Bij een grote

scheur is er een zeer krachtige protrombotische stimulus waardoor er grote trombus gevormd wordt die het lumen volledig afsluit. Hier ontstaat een infarct. Bij een minder dominante trombus zal het lumen partieel worden afgesloten. Door de klonter zal de hemolyse de trombus verder ontwikkelen en er kan zo toch een volledige trombus en alsnog een infarct ontstaan. 3. Beschrijf de endotheliale controle van de vaattonus. Welke rol speelt het endotheel in de pathogenese van atherosclerose? Atherosclerose begint met endotheel disfunctie. Gezond endotheel heeft receptoren voor Ach namelijk muscarinereceptoren, die ervoor zullen zorgen dat er NO wordt vrijgegeven aan de gladde spiercellen voor vasodilatatie. Bij dysfunctie door bv LDL zal de balans naar abnormale vasoconstrictie overhellen. Dit komt doordat acetylcholine rechtstreeks op de gladde spiercellen zal inwerken omdat de muscarinereceptoren verdwenen zijn. Dit is een van de redenen waarom een vulnerabele plaque plots scheurt. Het zieke endotheel bevat receptoren die inflammatoire cellen kunnen capteren en rekruteren. Monocyten zullen worden afgeremd en rollen over het endotheel totdat ze vastgehecht worden en een transformatie tot macrofaag ondergaan. Tss de endotheliale cellen zijn er poriën waardoor er migratie van de ontstekingscellen naar de subendotheliale gebieden ontstaat. Hierin zullen de macrofagen LDL fagocyteren en veranderen ze in schuimcellen. Bij lyse van de schuimcellen ontstaat atheros. Bovendien stelt het zieke endotheel chemokines vrij die T-lymfocyten aantrekken. Deze zullen, net zoals de monocyten, migreren naar de subendotheliale ruimte via de endotheelcellen. Hier zullen ze cytokines vrijstellen die de differentiatie van monocyt naar schuimcel bevorderen. De gladde spiercellen worden hierdoor ook aangetrokken vanuit media naar de intima om het fibreus kapsel te vormen wat een positief effect is van de T-cellen. Risicofactoren voor endotheeldysfunctie zijn hoge LDL-cholesterol, roken, diabetes en een hoge bloeddruk. Doordat het endotheel voortdurend regenereert, kan het aangetast endotheel terug vervangen worden door gezond endotheel en door risicofactoren te behandelen kan het proces van AS tot rust gebracht worden. 4. Welke fysiopathologische rol spelen monocyten, macrofagen, T-lymfocyten en dendritische cellen en stamcellen in het proces van atherosclerose? De monocyten zullen zich differentiëren tot macrofagen en zullen vetpartikels fagocyteren tot ze barsten. De grote macrofagen met multiple vetcellen = foamcellen. Het atheros bestaat uit gelyseerde schuimcellen. T-cellen zullen cytokines vrijstellen om monocyten te laten differentiëren en om gladde spiercellen/ fibroblasten uit de media naar de intima te trekken. Hierdoor migreren ze naar buitenzone van de vettige pool en bouwen het stevige fibreuze kap en hierdoor ontstaat dus de opbouw van de klassieke atheroomplaque. Dendritische cellen zijn APC’s die zich in de vaatwand bevinden. Risicofactoren zoals LDL en nicotine kunnen reageren met DC’s want worden voorgesteld als antigen en zorgen voor de activatie van de Tlymfocyten. Stamcellen kunnen instaan voor de aanmaak van nieuw gezond endotheel en hebben dus een herstelfunctie. 5. Welke fysiopathologische rol spelen bloedplaatjes en de hemostasecascade in het proces van atherosclerose? Kader hierbij ook de belangrijkste antithrombotische behandelingen zoals gebruikt bij atherosclerose. Een arteriële trombus bestaat vooral uit bloedplaatjes en nauwelijks uit fibrine omdat het een hoog drukgebied is (v. veneus: fibrine trombus). Indien een atherosclerotische plaque scheurt, zullen er

bloedplaatjes worden aangetrokken omdat de inhoud van de plaque heel trombogeen is. Eens het stollingsmechanisme op gang is gekomen, blijft dit doorgaan tot het geremd word. Dit kan door farmaca of door fibrinolyse. Het stollingsmechanisme is gebaseerd op de hechting aan de receptor glycoproteïne Ilb/Illa. Deze receptor is belangrijk voor de verankering van de bloeplaatjes onderling. Eens de bloedplaatjes verankerd zijn door deze receptoren zullen de granules geledigd worden en nog meer bloedplaatjes aangetrokken worden. De bloedplaatjes zullen prothrombine omzetten in thrombine, wat de stolling stimuleert door de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. In de subendotheliale ruimte is collageen en de von Willebrand factor aanwezig. Bij vasthechting van plaatjes in ruptuur zal receptor zich openplooien. Hij zal ontvankelijk worden voor fibrinogeen of van Willebrandfactor in circulatie. Deze zal op receptor binden en fungeren als soort anker tussen verschillende bloedplaatjes. De vorming van een thrombus is zeer gevaarlijk omdat deze kan loskomen en capillairen of kleinere arteriën kan gaan verstoppen. Als men iets wil doen aan een arteriële trombi dan moet men zich dus richten op bloedplaatjes. Patiënt krijgt anti-aggregerende producten. Aspirine zal de plaatjesaggregatie tegenwerken, het is een inhibitor van COX (cyclooxygenase) en thromboxaan pathway die bijdraagt tot plaatjesaggregatie. Deze wordt geremd maar niet volledig stilgezet. Als men deze volledig wil stopzetten moet er ingewerkt worden op de glycoproteïne IIb/IIIa receptor. 6. Beschrijf de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose bij de mens, en kader hun fysiopathologisch aangrijpingspunt. Beïnvloedbare risico’s  Roken: Nicotine en CO zullen endotheel activeren en zorgen voor de activatie van DC’s. Nicotine is een mogelijk antigeen voor dendrietische cellen, die zorgen voor de activatie van T-lymfocyten, die op hun beurt zorgen voor de differentiatie van monocyt naar macrofaag. De macrofagen zullen na opname van LDL partikels schuimcellen vormen, die zullen zorgen voor de vrijstellen van het atheros.  Hypertensie: Er zal een verhoogde turbulentie zijn, wat leidt tot epitheel disfunctie  Gebrek aan fysieke activiteit: Een tekort aan progenitorcellen zal leiden tot een verminderde herstelcapaciteit van het endotheel  Overgewicht: Er zal een verhoogde hoeveelheid cholesterol in het bloed zijn, wat leidt tot meet LDL  Stress: verhoogde hoeveelheid stresshormonen zal leiden tot een hogere BD en endotheeldysfunctie niet beïnvloedbare risico’s  Familiale voorgeschiedenis: Genetisch gevoeligheid  Leeftijd en geslacht: Mannen zijn meer vatbaar en vrouwen pas even vatbaar na de menopauze Ischemisch hartlijden 1. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van stabiele angor pectoris. Het lumen van een bloedvat wordt gereduceerd door een stabiele atherosclerotische plaque. Door een verhoogd hartritme en dilatatie in de weerstandsvaten blijft het debiet gelijk. In een gezond persoon zijn de weerstandsvaten in het epicard constant in vasocontrictie. De angor pectoris ontstaat doordat er een onevenwicht is tussen wat de hartspier nodig heeft en wat de coronaire perfusie aangeboden krijgt. Door de inbalans ontstaat er zuurstofnood van de hartspier wat in angina pectoris pijn resulteert. Het zal ontstaan bij inspanning omdat het hart dan nog meer zuurstof nodig heeft en hierdoor ontstaat inspanningsgebonden thoracale pijn. Het wordt ook in de hand gewerkt door temperatuursverschillen (koud => vasoconstrictie). Het treedt ook makkelijker na de maaltijd op omdat er een redistributie is van bloed naar de GI-tractus. Straalt soms ook uit naar linkerarm, kan ook naar kaak, keel, tussen schouderbladen, rechterarm… Normaal zal de pijn snel wegzakken bij

staken van de inspanning. Ook emoties kunnen een invloed hebben, zo leidt kwaadheid tot vasoconstrictie. Angor pectoris gaat vaak gepaard met kortademigheid, doodsangst en palpaties (ritmestoornissen door onregelmatige hartkloppingen). Zolang de vernauwing een stabiele fibreuze kap heeft (wat een stabiele plaque is) zal de pijn altijd op hetzelfde niveau bij inspanning ontstaan, er zit geen verslechterend patroon in. Dit is een stabiele angina pectoris waarbij het lumen wordt gereduceerd door een atherhosclerotische plaque. Voor klinische klachten is er een reductie van de diameter met 80% nodig om angina pectoris (AP) te krijgen in rust, maar slechts 50% in actieve toestand door een tekort aan O2 van het hartweefsel. De prognose is relatief goed maar hangt ervan af hoeveel bloedvaten er getroffen zijn. De mortaliteit stijgt lineair met het aantal zieke vaten tot een waarde van 10% bij 3 zieke vaten. Bij een stenose van de linker hoofdstam is er een mortaliteit van 20%. 2. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van onstabiele angor pectoris. Onstabiele angina pectoris (AP) ontstaat door een spontane ruptuur van een atheroomplaque. Bloedplaatjes zullen hechten aan elkaar en er zal een thrombus gevormd worden die zorgt voor een blokkade van het bloedvat en een plotse ischemie van een hartregio. Hierdoor nemen de klachten toe, ook bij kleinere inspanningen en de pijn duurt langer. Dus onstabiele angor pectoris betekent het plots verergeren van de symptomen maar is nog steeds kortdurend. De prognose is slechter aangezien de trombus waarschijnlijk naar een occlusieve trombus zal evolueren waardoor er een infarct kan staan. Het kan ook zijn dat de thrombus loskomt waardoor de angor pectoris verdwijnt, maar komt minder frequent voor. 3. Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van een acuut myocardinfarct. Dit is een volledige occlusie van een coronair. De patiënt voelt dit aan als een angineuze pijn maar de grote verschillen zitten in de intensiteit en duur. Er zal necrose optreden van het myocard omdat er geen perfusie meer is. De inhoud van de myocardcellen worden vrijgesteld in de circulatie en de necrotische regio zal nooit meer herstellen want er kunnen geen nieuwe cellen gegenereerd worden. Het verschil in pijn met een ontabiele angina pectoris (AP) is dat de toenemende AP niet verdwijnt met strikte rust en ook niet afneemt door het toedienen van vasodilaterende stoffen. Ontstaan: -

90% door acute afsluiting van coronaire arterie door acute trombose Coronair embool: klonter vanuit andere plek van lichaam Coronair trauma: afsnoeren van kransslagader Coronair vaatspasme: intense kramp in kransslagader waardoor perfusie volledig onderbroken wordt en komt meestal door cocaïnegebruik. Congenitale afwijking van coronaire arterie Verhoogde bloedviscositeit bij hematologische afwijkingen Sterk verhoogd O2-verbruik

Dus de duur van de angina is zeer lang en het is zeer hevige pijn. Als het langer duurt dan een half uur is het een infarct tot het tegendeel bewezen is. Door de hevige pijn is het angstgevoel zeer groot. Soms verloopt een acuut myocardinfarct atypisch met pijn in de onderbuik of asymptomatisch bij diabetespatiënten met neuropathie. Vele patiënten hebben ook last van dyspnoe. Dit is kortademigheid tijdens de nachtrust. Het ontstaat doordat het hart niet meer genoeg kracht heeft om het bloed rond te pompen doordat een deel van het hartweefsel afgestorven is. Het bloed zal dus worden opgehouden op zijn weg van de longen naar het hart waardoor er longoedeem ontstaat. Bij een acuut myocardinfarct worden de orthosympaticus en parasympaticus beide geactiveerd. Door OS-activatie zweet de patiënt, is er een tachycardie (hogere hartslag) en zijn de extremiteiten koud en

klam. Door PS-activatie moet de patiënt braken en is er bradycardie (verlaagde hartslag) en een lagere BD. Prognose: hoe sneller er ingegrepen wordt, hoe beter de prognose want necrose is irreversibel. Kans op slagen van therapie is meer dan 95%. De diagnose van een acuut myocardinfarct vindt allereerst plaats door het verhaal van de patiënt. Men kan aan de hand van een ECG of de aanwezigheid van hartenzymen, die functioneren als merkers voor necrotische myocardcellen, deze diagnose bevestigen. Bij het ECG zal voornamelijk het ST-deel afwijken en de Q-golf functie hebben als litteken van het infarct. Bij een bloedonderzoek zal er getest worden op troponine, myoglobine en CK die allen afkomstig zijn van myocyten. Aan de hand van de concentratie troponine kan men bepalen of er een hartinfarct heeft plaatsgevonden of nog bezig is. De behandeling zal bestaan uit een directe ECG-monitoring én in omgeving brengen waar reanimatie nodig is. Pijnbestrijding is zeer belangrijk bij de behandeling van een acuut myocardinfarct. Ook wordt de patiënt zo snel mogelijk aan de Ecg gelegd en zal men de infarctgrootte proberen te beperken door reperfusie. Als laatste zullen de complicaties ten gevolge van myocardbeschadiging behandeld worden. 4. Beschrijf de belangrijkste complicaties, en hun fysiopathologisch mechanisme, van een acuut myocardinfarct. De meest frequente doodsoorzaak is de elektrische instabiliteit door het ontstaan van ventrikelfibrillatie. Dit is een elektrische chaos die gelijk staat aan plotse dood en kan zich van ene op andere moment instellen. De randzones tussen het gezond en necrotisch weefsel zorgen voor schadelijke elektrische trillingen. Hierdoor ontstaan niet gecoördineerde samentrekkingen van het hart die de pompfunctie verloren doen gaan. Dit leidt tot plotse dood aangezien er geen debiet is en de organen dus niet voorzien worden van zuurstof. De enige manier om dit te behandelijk is defibrillatie. Hier worden er elektrische schokken toegediend aan de patiënt die er hopelijk voor zorgen dat het ritme terug gecoördineerd wordt. Vaak ontstaat een cardiogene shock door het verlies van een grote hoeveelheid spierweefsel waardoor overblijvende segmenten het moeilijk krijgen om hun functie uit te voeren. De contractilliteit van het hart zal verminderen door de necrose van hetweefsel. Hierdoor zal er minder bloed uit het hart naar de circulatie gepompt kunnen worden en verlaagd de bloeddruk. Hierdoor wordt de perfusie van alle organen verstoord. Zo kan het leiden tot verward gedrag of zelf coma omdat de hersenperfusie niet optimaal is en doordat de coronaire perfusie ook wordt verstoord wordt het effect nog versterkt omdat het gezonde hartweefsel niet genoeg zuurstof krijgt. Dit noemt men de forward faillure. De ventrikelfunctie gaat sterk achteruit waardoor er zeer lage BD is. Het bloed zal stagneren in de longen waardoor er longoedeem ontstaat. Dit is de backward faillure en gaat gepaard met kortademigheid. Ruptuur - Berust op zwarte necrose in de vroege fase, er is een gat ontstaan in het myocard. Het myocard is een contraherende structuur en necrotisch segment is gescheurd. Het bloed dat in het hart aanwezig is gaat door de scheur in het pericard terechtkomen en pericard vult zich met bloed en zal hart helemaal toeknijpen. Dit heeft een heel slechte prognose. Enige oplossing is hartchirurgie om perforatie te sluiten. - Nog een complicatie is de ruptuur van de vrije wand, groot gat door een scheur en ook hier zal het pericard zich met bloed beginnen vullen. - Ventrikelseptumruptuur: geen scheiding meer tussen linker en rechter ventrikel. - Papillairspier ruptuur komt vaak voor en treft vooral mitralisklep of de tricuspidalisklep waardoor bewegende structuur plots doorscheurt. Hierdoor ontstaat majeur probleem met sluiting van mitralisklep => kortademigheid en shock.

Embolisme: Een losgekomen thrombus kan een embolisme worden als het vast komt te zitten in een (slag)ader. Congestief hartfalen: Doordat de pompfunctie van het hart sterk verminderd is zal vloeistof zich ophopen buiten het hart dus in de longen, het abdomen, de lever en het onderlichaam. Meestal is dit in de vorm van oedeem. Cardiale tamponade: Door de necrose die optreedt bij het hartweefsel zal enerzijds pericarditis optreden en kan ook een ventrikelruptuur bijdragen aan het lekken van bloed in het pericard. Aritmie: Door de elektrische instabiliteit van myocard ontstaat een aritmie. Pericarditis: Door het AMI zal hartweefsel necrotiseren waardoor er een ontstekingsreactie zal plaatsvinden 5. Beschrijf de belangrijkste therapeutische aangrijpingspunten (medicamenteus en nietmedicamenteus) van coronair ischemisch hartlijden. Medicamenteuze behandelingen: - Aspirine: bij stabiele angina => kans dat thrombusaggregaat zich vormt wordt verlaagd of wanneer er toch ruptuur is en er plaatsjesthrombus ontstaat dan is er minder grote kans om te evolueren naar occlusieve trombus. ND: kan maagslijmvliesirritatie en maagulcus veroorzaken. Een extremere vorm van anti-thrombotica is het toedienen van GPIIa/IIIb-blokkers die de plaatjescoagulatie volledig blokkeren. - Bèta-blokkers: verlaagt hartfrequentie en BD door blokkeren van bèta-receptoren zodat er een vermin...