Trauma de Extremidades - Urgências Traumáticas PDF

Preview

Summary

Trauma de Extremidades - Urgências Traumáticas...

Description

URGÊNCIAS TRAUMÁTICAS – Profa Ana Maria Dantas TRAUMA DE EXTREMIDADES Introdução: Independente do tipo de trauma devemos sempre ter em mente que o atendimento deve seguir aquela sequência do ABCDE, onde iremos priorizar via aérea, ventilação e depois avaliação da circulação. Dependendo da gravidade e localização da lesão pode haver comprometimento vascular e nervoso. Assim como a lesão, o esmagamento ou destruição de boa parte do tecido pode levar à insuficiência renal aguda em função da destruição de massa muscular com comprometimento da filtração glomerular por conta da mioglobina. Além desse fator, temos o comprometimento do membro em si: tanto no que diz respeito à perda primário do membro, como a perda secundária por consequência do comprometimento vascular decorrente do trauma. Estatisticamente 85% dos pacientes politraumatizados irão apresentar algum grau de comprometimento de extremidades como: um hematoma, uma contusão, uma fratura simples, uma fratura exposta, uma luxação de alguma articulação, etc. Esmagamento: Além da possibilidade de Insuficiência Renal Aguda por sobrecarga renal de mioglobina proveniente da destruição de tecido muscular, o esmagamento pode acarretar em Síndrome Compartimental, na qual há um aumento da pressão no interior dos compartimentos dos feixes musculares que pode comprometer a circulação daquele membro (inicialmente a circulação venosa e posteriormente arterial).

Exame Primário e Reanimação: Reconhecer hemorragia e comprimir -> Imobilizar -> Repor perdas. O paciente deve estar despido para que o profissional identifique quais segmentos daquela extremidade podem estar apresentando os sangramentos e se estes são responsáveis pela condição de choque do paciente. No caso de deformidade de um membro, fratura ou luxação que são extremamente dolorosas, a imobilização irá promover redução da dor e prevenção contra lesão nervosa ou vascular por movimentação da extremidade lesionada. Quanto á ressuscitação volêmica destaca-se que fraturas pélvicas, fraturas de fêmur são capazes de sequestrar uma grande quantidade de sangue levando o paciente a um choque mais grave. Medidas auxiliares ao exame primário:

a) Imobilização de fraturas: - Realinhamento anatômico: cuidado para não promover cavalgamento (deslizamento de um osso sobre o outro), nem um desvio lateral do osso que lecione algum vaso ou nervo. - Tração e dispositivos de imobilização. b) Radiografias: Toda suspeita de lesão de extremidades deve ser radiografada, sempre imediatamente após a chegada ao hospital de referência, a não ser que as lesões vasculares sejam responsáveis por um quadro de choque em o profissional não consegue estabilizar e precisa de uma intervenção cirúrgica imediata. Nesse caso faz-se a radiografia posteriormente. *Dúvida de aluno: Como proceder em caso de grande sangramento? Utilizar torniquete para estancar? R.: Compressão e torniquete pneumático. Evitar uso de torniquetes por leigos, pois pode gerar uma lesão ainda maior. Exame secundário: a) Sempre colher a história: Mecanismo de trauma: Ejeção? Localização? Veículo? Cinto de segurança? Queda de altura, qual? Esmagamento? Explosão? 1, 2, 3. b) Ambiente: - Sujeira? Promover higienização de lesão. - Gases tóxicos? Dificultam a oxigenação do paciente, pode vir a vomitar ou broncoaspirar. Podem afetar o nível de consciência do paciente. - Hipotermia? c) Observações e cuidados pré-hospitalares: - Posição do doente (no pós-trauma imediato); - Sangue no local (Ex. Choque hipovolêmico sem sangramento externo. Irá pensar em hemorragia interna: tórax? Faz o ABC, tá respirando normal. Abdome? Observar se está mais tenso; Analisar a estabilidade do anel pélvico; Fratura de pelve e fêmur tem sangramento importante -> Choque hipovolêmico). - Ossos expostos (Risco de contaminação; ATB o mais precocemente possível). - Ferimentos em proximidades de fratura (pensar que aquele ferimento pode ter sido um orifício por onde se exteriorizou uma fratura exposta, cujo osso mudou de posição deixando de se exteriorizar, logo há risco de contaminação e o ATB deve ser feito o quanto antes).

- Deformações; Demora. d) Exame físico:  Despir o paciente;  Prioridades: Vida -> Membro -> Revisão.  Avaliar: 1 – Pele (Coloração, hematoma, isquemia...); 2- Neuromuscular; 3 – Circulação (Há congestão venosa?). 4 – Ossos e ligamentos.  Olhe e pergunte [pensando no risco de amputação do membro: Cor e perfusão (isquemia; comprometimento venoso); Edema (fala a favor de Sd. Compartimental); Deformações visíveis (fala a favor de fratura); Abrasões ou ferimentos (infecções)].  Palpe: Sensibilidade da pele; Pontos dolorosos (possível lesão nervosa); Mobilidade articular anormal.  Avaliação da circulação: - Pulsos (se hipotenso não será possível); - Enchimento capilar; - Doppler sonar no hipotenso (utópico ter esse equipamento na unidade de transporte e com profissional treinado para uso). - Hematoma em expansão; - Hematoma pulsátil; 

Radiografias: só não realizar imediatamente se comprometimento vascular ou ruptura iminente da pele.

LESÕES DE EXTREMIDADE QUE PODEM COLOCAR A VIDA EM RISCO 

Fratura pélvicas graves com hemorragias o Lesão - Complexo ósseo ligamentar posterior; - Queda de altura superior a 3,6m; - Rotação interna com lesão bexiga/uretra.

Prestar atenção em rotação e encurtamento do membro, que são sinais físicos aparentes de fratura pélvica;

o Avaliação - Instabilidade mecânica do anel pélvico;

- Rotação externa e migração cranial do membro; - hematoma perineal/uretrorragia.





o Tratamento - Controle do sangramento e reanimação; (fixação do membro) - Dispositivo pneumático antichoque; (mantém o membro sob “pressão” impedindo que o sangue saia, dessa forma, é feita a compressão de forma uniforme sem que haja esmagamento das estruturas) - Rotação interna. Hemorragia arterial grave o Tratamento - Compressão; (ideal = dispositivo pneumático) - Uso criterioso do torniquete; (cuidado para não esmagar as estruturas) - Reanimação; - Não usar pinças no serviço de emergência; (somente em unidade hospitalar) - Realinhamento de fraturas. (Diminuição da dor e do sangramento). Síndrome de esmagamento o Lesão - IRA -Mioglobina

Realizar hidratação, manter ritmo de filtração glomerular (manter em torno de 100ml/hora a diurese) Evitar insuficiência renal pela deposição da mioglobina; o Avaliação – além da IRA a lesão no tecido muscular pode levar a: - Hipovolemia; - Hipercalemia; - Hipocalcemia; - Acidose metabólica. Pacientes que precisam de expansão volumétrica com ringer (solução de escolha).



o Tratamento - Hidratação; - Alcalinização urinária; - Diurese 100ml/h (monitorizar, o paciente vai estar com sonda vesical se não tiver contraindicação) Fraturas expostas e lesões articulares o Lesão - Comunicação com o meio externo; (observar se há contaminação  se houver é preciso limpar bem, o máximo que puder com solução de SF e manter curativos com ataduras e gases estéreis)



o Tratamento - Reanimação; - Curativo estéril; - Profilaxia contra tétano; - Antibióticos; (cefalosporinas de 3g) - Desbridamento cirúrgico o mais precoce possível com estabilização da fratura. (Se o tempo de deslocamento do paciente até o local adequado para a realização do desbridamento for muito grande e o médico percebe que há uma área evidente que tem que ser desbridada é importante que seja feito no local do atendimento – retirada do tecido morto antes de realizar o curativo-)  Lesões vasculares/ amputação traumática o História e avaliação - Cuidado com o membro que parece viável inicialmente; o Tratamento - Resolver em menos de 6 horas; (lesões traumáticas com mais de 6h são consideradas infectadas) - Luxações > tentar reduzir uma única vez; (se tiver treinamento) - Nem sempre se arteriografia; - Paciente imobilizado reclama de dor intensa, palidez piora de dir RETIRAR A IMOBILIZAÇÃO e reavaliar; - Reimplante da extremidade? (Equipe treinada) - Quando tentar salvar? - Como acondicionar? (Armazenar em ambiente com gelo, envolta em tecido)  Síndrome compartimental (medir a pressão do compartimento muscular)  Pressão normal de um compartimento muscular é em torno de 8mmHg e na SC estará elevada, podendo chegar até 30mmHg. o Lesão - Fascia; - Pele; - Pressão compartimento > pressão de perfusão. o Avaliação - Fraturas de tíbia e antebraço; - Reperfusão de membro isquêmico; - Queimadura; - NUNCA ESPERAR O PULSO DESPARECER; - Doente desacordado  medir pressão do compartimento. o Tratamento - Fasciotomia (Abrir a pele e a fascia muscular para que haja diminuição da pressão). Lesão neurológica secundária à fratura/luxação o Lesão (lesões vasculares ou nervosas) - Luxação posterior do quadril;

 





 

 



 

- Luxação anterior do ombro. o Avaliação - Exame motor e sensitivo MEMBRO SUPERIOR MEMBRO INFERIOR - ulnar; - femoral; - mediano distal; - Obturador; - interósseo; - Tibial posterior; - músculo cutâneo; - Fibular superficial/profundo; - radial; - ciático; - axilar. - glúteo superior/ inferior. o Tratamento - Redução e reavaliação; OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS Contusões e lacerações o Verificar comprometimento da fascia; o Contusão > imobilização e analgesia. Lesões articulares o Cuidado com o RX – engana o Tratamento – imobilizar e fazer avaliação vascular e neurológica. Fraturas o Avaliar - dor, edema, motilidade anormal, deformação. o Tratamento – imobilizar, de preferência em posição neutra incluindo uma articulação acima e uma abaixo. Reavaliar neuro-vascular após imobilizar. PRINCÍPIOS DA IMOBILIZAÇÃO Fraturas de fêmur o Trações específicas - Tração com apoio perineal e em tornozelo; - Cuidado com o neuro-vascular. Lesões de joelho o Imobilizar em flexão de 10 graus. Fraturas de tíbia e tornozelo o Lesões de extremidade superior e da mão o Posição anatômica da mão; o Cotovelo fletido; o Tipóia para ombro. Controle da dor  imobilização + analgesia. LESÕES ASSOCIADAS o Sempre revisar radiografias; o Examinar articulações acima e abaixo; o Mãos, punhos e pés.



Cuidado com fraturas ósseas que possam apresentar espículas em áreas de comprometimento vascular ou nervoso.

Informações adicionais sobre Síndrome da Embolia Gordurosa Fonte: https://www.rbo.org.br/detalhes/1936/pt-BR/sindrome-de-embolia-gordurosapos-traumatica A etiopatogenia, bem como a seqüência evolutiva das lesões anatomopatológicas na Síndrome da Embolia Gasosa (SEG), ainda não está totalmente esclarecida. Acredita-se que pequenos glóbulos de gordura, originados da medula óssea após a fratura, ganhariam a circulação através das vênulas da substância medular. Ao nível da microcirculação os êmbolos ligar-se-iam às plaquetas, cuja rotura liberaria mediadores químicos (histamina e serotonina) responsáveis por broncoespasmo, alterações de ventilação/perfusão e congestão vascular, que, associados ao aumento dos ácidos graxos livres no interior dos vasos, explicariam as lesões. O aumento das catecolaminas, após trauma grave, mobiliza ácidos graxos livres dos depósitos de gordura, afetando diretamente os pneumócitos (síndrome de angústia respiratória) e ocasionando vasculite tóxica. No local da fratura há liberação de mediadores químicos que afetam a solubilidade dos lipídios, causando coalescência e consequente embolização. Uma queda na concentração plasmática de fibrinogênio, fator V e fator VIII, alguns minutos após a fratura, reflete aumento na coagulação intravascular, ativação de plaquetas e agregação em múltiplos locais, particularmente nos capilares pulmonares. Alguns êmbolos gordurosos atravessam o pulmão e ganham a circulação sistêmica, provavelmente através dos shunts arteriovenosos. Esses êmbolos agregados às plaquetas podem obstruir os pequenos vasos cerebrais, causando isquemia e inflamação reacional. O aparecimento de petéquias ocorre após o shunt pulmonar e devido à trombocitopenia. O paciente com quadro agudo de embolia gordurosa maciça geralmente é politraumatizado vítima de acidente automobilístico. Existem três formas clínicas: 1) Forma fulminante: paciente, previamente acordado e orientado, torna-se agitado, evoluindo em algumas horas para letargia, coma e morte. Na necropsia encontra-se evidência de embolia pulmonar, renal, cerebral e em outros órgãos. O diagnóstico antes do óbito é muito difícil. 2) Forma clássica: surge em torno de 24-72 horas após o traumatismo. Os sintomas são predominantemente cerebrais. A síndrome pode ser precedida por uma súbita elevação da temperatura, até 39ºC, e taquicardia. O paciente torna-se agitado e confuso, com eventuais delírios. Nas próximas ho-ras, evolui para letargia, torpor e coma; sinais neurológicos focais também podem ocorrer. O exame de fundo de olho evidencia, freqüentemente, hemorragias petequiais. O líquor costuma ser normal. Taquipnéia e cianose são comuns e sur-gem como resultado do infarto pulmonar. O quadro respiratório pode deteriorar-se, evoluindo para a síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). A presença de petéquias na parte superior do tórax, nas axilas, nos braços, no pescoço, no lábio inferior e conjuntivas oculares é quase pa-tognomônica(2) de embolia gordurosa, podendo desaparecer em 24-48 horas.

3) Forma incompleta: é uma forma fragmentada da forma clássica com alguns dos sintomas e sinais surgindo transitoriamente. É benigna e o paciente costuma recuperar-se sem seqüelas....