Fases del Tratamiento de Enfermedad Periodontal PDF

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Apuntes de clase realizada en la cátedra de Preclínico Integrado de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Periodoncia. En el presente documento se tratan las distintas fases de tratamiento de la enfermedad periodontal y cómo aplicar cada una de ellas. ...

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FASES DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Objetivos:  Como se sintetiza el plan de tto  Objetivos que tiene cada plan de tto, por qué estamos haciendo un plan de tto para cada paciente  Cómo realizar un plan de tto para cada paciente y por ende como se aplica como tratamiento para gingivitis o periodontitis. Entonces vamos a tener una pequeña introducción, como realizar un plan de tratamiento de acuerdo a cada paciente y por ende como se aplica, ya sea en un tratamiento de gingivitis o un tratamiento de periodontitis y conclusiones finales. Obviamente tome los dos diagnósticos más prevalentes que hay en clínica para ver cómo se hacen el plan de tratamiento. ¿Qué pasa si llega este paciente a la clínica? (enfermedad periodontal) 1. Ver si tiene enfermedad sistémica 2. Examen extraoral 3. Examen intraoral 4. Solicitar/Analizar radiografías 5. Periodontograma con esto hacemos un diagnóstico 6. Luego del diagnóstico vemos si tenemos un pronostico general bueno o local en ciertas piezas. Estos pronósticos son bueno o favorable, reservado o cuestionable y malo o desfavorable. 7. De acuerdo al pronóstico se hace el plan de tratamiento. El tratamiento siempre debe ser integral

Luego del diagnóstico usted va a tener que decir a lo mejor tengo un pronóstico general bueno, pero tengo un pronóstico local en ciertas piezas que están mal y vamos a tener que hacer exodoncia, si bien la clase de pronostico no la tienen este año pero si tienen que saber que hay tres tipos: bueno o favorable, reservado o cuestionable, malo o desfavorable. Y 1

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dependiendo de eso usted va a hacer su plan de tratamiento. Plan de tratamiento es una secuencia de actividades o acciones que se van a desarrollar con el fin de resolver un determinado caso clínico. El tratamiento siempre debe ser integral. ¿En que se fundamenta un plan de tratamiento?  En el diagnóstico, no va a ser lo mismo que yo haga un plan de tratamiento a una gingivitis asociada sólo a biofilm por ejemplo a que tenga una periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica (ej: síndrome de down).  El pronóstico también va a depender del tratamiento. Si yo tengo un diente o varios que en el caso periodontal, pueden estar gravemente afectados por la enfermedad Y los tengo que extraer, tengo que planificar dónde y en qué etapa voy a extraer esos dientes para favorecer un éxito en el tratamiento. Objetivos del tratamiento periodontal: 1. Eliminar la inflamación 2. Inducir cambios en la microflora subgingival. Tratar de ambiente que anerobio. Con esto, voy a lograr eliminar la infección. 3. Biocompatibilizar la superficie radicular a través del pulido radicular e ir mejorando la reparación o regeneración de los tejidos. Con esto logro disminuir la profundidad de sondaje, eliminarlos sacos, mejorar los niveles de inserción, con esto detengo la progresión del enfermedad. 4. Un punto súper importante es la higiene oral del paciente. Si usted no controla bien esto dentro del plan de tratamiento, jamás va poder dar de alta su paciente. Lo fundamental dentro del enfoque del tto periodontal y las etapas es controlar el proceso inflamatorio, para cambiar la fase destructiva a una reparación. Una vez controlada la inflamación debemos resolver las secuelas lo cual nos está indicando un poco cuáles van a ser las etapas del plan de tratamiento. ¿Qué tengo que considerar yo para realizar el plan de tratamiento? 1. El tipo de enfermedad: puede ser una gingivitis o una lesión de endotelio o algo más complicado como una enfermedad sistémica. 2

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¿Va a ser lo mismo realizar un plan de tratamiento para una periodontitis estado 1 grado A que una periodontitis estado 4, estado C? Resp: No Hay que considerar también la ubicación y la dificultad anatómica de las lesiones. No es lo mismo que yo tenga un paciente que tiene compromiso de furca grado 2 a un paciente que quizás solo necesite un destartraje. Quizás a esos pacientes no solo voy a tener que interferir en una primera etapa, quizás voy a tener que necesitar una etapa quirúrgica para acceder a la zona de difícil acceso. Secuencia (2006)  Examen: obtengo los diagnósticos para generar un plan de tto  Plan de tto: consiste primero en una terapia causal inicial, donde voy a ver la parte periodontal, voy a ver las caries, las exodoncias que necesite en el minuto.  En una etapa de reevaluación pueden haber otros dientes que necesite sacar.  Mantención.

¿Que procedimientos van a haber en el plan de tto? ¿qué técnicas vamos a usar? 1-. Quirúrgica: entrar a pabellón para intervenir en el paciente 2-. No quirurgica: la etapa in situ que van a hacer ustedes el próximo año, que es pulido radicular, destartraje, profilaxis 3-. Extracciones: los saco o los mantengo por un tiempo, puedo necesitar cirugías mucogingival reconstructivas. 4-. Ajustes oclusales en dientes que estén en trauma. 3

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Lo ideal sería ir planificando desde un inicio lo que va hacer la rehabilitación del pcte, y lo más importante, aunque puede ser lo último, ir planificando las terapias de soporte periodontal o que es lo mismo que la mantención.

Por lo tanto, vamos a tener varias etapas:

 Fase Etiológica Sistémica: O sea, si no tenemos controlado al pcte sistémicamente, no sacamos haciendo nada lo que viene después, un pcte descompensado primero hay que compensarlo antes de intervenirlo.

 Fase Etiológica Local: Donde está la mayor cantidad de procedimientos que van hacer el próximo año. Una vez que Ud. termina acá, al pcte se le envía a re-evaluación, o sea, vamos a esperar un tiempo, esto porque hay que esperar a que cicatricen los tejidos y ver si el pcte cambio sus hábitos.

Luego de la fase de re-evaluación tenemos 2 alternativas:  Al pcte efectivamente lo damos de alta de la parte periodontal y continuamos a la fase correctiva. 4

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 se va a la fase mantención.  lamentablemente el pcte no llega para el alta y tenemos que volver a la fase de etiológica. *las URGENCIAS, es la única “etapa” que puede ser inicial antes de todas las otras etapas, o sea, alguna trepanación que tengamos que hacer, puede estar antes que tengamos que hacer todo el tratamiento. 1. Fase sistémica:

¿Qué vamos a hacer? Evaluar el estado general del pcte, uno va a tener que compensar el estado general de salud del pcte, por lo tanto, si yo llego con un pcte que tiene diabetes y él me dice que está controlado, pero no va al Dr. hace 3 años, ¿estará bien controlado? NO, entonces Ud. no puede confiarse siempre de lo que dice el pcte, por lo mismo tiene que:  Pedir a lo mejor un examen.  Eliminar la influencia, condiciones sistémicas.  Mejorar, reforzar las condiciones de defensa del hospedero, paciente con inmunidad disminuida, tendrá que mejorar eso también al hacer interconsulta con el médico, por lo tanto, interconsulta con el medico como por ejemplo, ¿Cuándo usted mandaría una interconsulta al médico? ¿Cuándo llega un paciente con que características sistémicas? 

¿Cuándo va a escribir una interconsulta para que su paciente vaya previo a la atención? En enfermedades inmunocompetentes como el VIH, ¿Qué va a sacar ahí? El paciente que este en tratamiento con VIH positivo, muchos pacientes o no saben que tienen VIH o no lo cuentan.

Paciente que a lo mejor esté tomando anticoagulantes, usted tiene que hacer una interconsulta a su médico ¿Qué examen uno le pide al paciente? El INR, pacientes que 5

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estén tomando anticoagulantes donde usted va a hacer pulidos radiculares donde va a sangrar tiene que mandar interconsulta al médico y decir en qué estado está, pedir el INR, pedir indicaciones la médico de ser necesario, a lo mejor antibióticos.

Pre medicación: ¿Cuándo voy a necesitar premedicar al paciente? Con analgésicos, antiinflamatorios, pacientes muy nerviosos, acá no se usa, ¿Saben usar el oxidonitroso? es como un gas, son premedicaciones, que ya se están empezando a usar en la clínica o en control del estrés, por lo mismo, a lo mejor cuando ustedes estén trabajando.

Cualquier tratamiento que considere la enfermedad sistémica del paciente y como se tiene que manejar, paciente que tiene marcapaso ¿es llegar y trabajar en el paciente? No. Todas esas cosas se deben registrar, si es que mando al paciente a una interconsulta, que examen le voy a pedir. Si bien el paciente se controló a lo mejor hace 8 meses y es diabético, a lo mejor usted no necesita mandarlo al doctor, le pide una hemoglobina glicosilada, y lo registra haber que resultado le dio, si eso obviamente sale alterado, lo tiene que derivar.

Dentro de las fases sistémicas, no olvidar, los factores de riesgo que influyen en las enfermedad es el tabaquismo y la diabetes, nos obliga a modificar el tratamiento si o si, ya sea una motivación para que deje de fumar o control sesión a sesión de la glicemia, de eso va a depender lo que se haga.

Etapa 2, fase etiológica o local:

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Es la etapa periodontal no quirúrgica, corresponde a tratamiento de la inflamación gingival y periodontal, donde yo remuevo los irritantes tanto de la superficie coronaria y radicular, para que los tejidos blandos se recuperen en estado de salud y no estén en estado inflamatorio.

Objetivo de esta etapa:  Eliminar la infección  Obtener salud  Motivación del paciente, va de la mano, no solamente la intervención que yo hago, sino que lo que hace el paciente, yo siempre le digo a mis pacientes, yo lo que voy a hacer es un 30% para que usted se mejore el 70% es suyo, por lo tanto si usted va a gastar plata, tiempo y no va a mantener la higiene mejor no se haga el tratamiento. Eso es lo difícil próximo año, por mail le va a enviar videos al paciente para que se motive a lavarse los dientes, no es como en otros ramos, que usted llega talla la incrustación y cementa, aquí no. Para partir el tratamiento va a necesitar un índice de higiene inicial, para darlo de alta va a necesitar un índice de higiene final, entonces es complicado pero se puede.

¿Cuáles son las cosas que van a hacer? 1. Educar y motivar al paciente, ¿Cuál es la diferencia entre educar y motivar al paciente? No son lo mismo, educar y motivar van de la mano y no son lo mismo. 2. Eliminar la inflamación. 3. Realizar extracciones. 4. Lograr que cambiemos a un tipo simbiótico mas que disbiosis. 5. Disminuir los patógenos. 6. Biocompatibilizar que ya lo vimos. 7. Detener la destrucción de los tejidos. 7

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8. Devolver la funcionalidad de los tejidos es súper importante. 9. Inhibir la nueva colonización y formación de nuevo biofilm a través de mejorar las condiciones de factores retentivos (restauraciones desbordantes, etc). ¿Cómo concluye esta etapa? Con la fase de reevaluación ojo con no confundirse acá porque siempre confunden esta parte, la reevaluación esta dentro de la etapa etiológica no es una etapa aparte, la fase etiológica termina con la reevaluación y va a depender de lo que pase en esa parte de la fase etiológica que es lo que hacemos con el paciente a continuación, por lo tanto acá están resumidas un poco todas las acciones que yo puedo hacer con el pacientes.

Motivación y educación del paciente, usted estará en el sillón el próximo año le va a tener pancartas, videos, se va a demorar harto en la primera etapa motivando al paciente para que mejore sus condiciones.

Instrucción de higiene, usted va a tener varias técnicas que le puede enseñar al paciente, pero va a depender de cada uno que técnica enseña, no vamos a enseñarles a todos la misma técnica porque no todos tendrán las mismas indicaciones y ahí va estar usted en el sillón sentado enseñándole la técnica.

Vamos a usar quizás es necesario control químico como algún enjuague como el Perio-Aid que tiene clorhexidina, que es un antimicrobiano, antiséptico, que ayuda a mejorar un poco las condiciones de inflamación en los tejidos.

Eliminar los factores retentivos ¿ustedes creen que pueden hacer algo cuando tengo esta rehabilitación compleja en el paciente? Le ajusto la cerámica, le desgasto, se la ajusto, pero le dejo bien feo ¿Se podrá hacer siempre hacer un ajuste? No siempre, por lo tanto usted va tener que mejorar a través de otras técnicas (cuando no va poder desgastar) obviamente ese puente con el paciente.

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Biocompatibilizar la superficie radicular lo que van a estar haciendo ustedes después en la parte practica, los pulidos radiculares.

Antibióticos sistémicos y subgingivales van a haber condiciones o enfermedades que van a necesitar complementarlo con antibióticos ¿para qué? Para que el paciente tenga un mejor tratamiento y éxito y pueda mejorar, ¿por ejemplo cuando? Periodontitis muy avanzada que no solamente la terapia mecánica va a seguir si no que necesitamos un coayudante,

Entonces el paciente llega así usted hace los pulidos el próximo año y la idea es que termine el año y lo deje así, ¿qué mas va hacer? Químicos subgingivales esto en general lo puse, pero no se usa mucho que es el periochip que es como un chip una membrana que se pone dentro de los sacos que usted pule cuando son mayores a 5 mm y libera clorhexidina en el saco, entonces mejora un poco las condiciones ahí, pero no se usa mucho, porque se ha visto que no es tan tan efectivo y aparte es caro entonces en clínica usted el próximo año no lo va a usar o modulares de respuesta como doxiciclina que también es un antibiótico.

Entonces la re-evaluación corresponde a un análisis exhaustivo de los resultados que usted obtenga del tratamiento que hace al eliminar la infección.

Entonces llego este paciente pareciera ser que es mas que nada una gingivitis aunque en el sitio a lo mejor de perio y al día 30 9

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debiese llegar relativamente mejor, pero no listo aun se muestra un poco inflamado pero harto distinto a lo que llegó.

Por lo tanto ¿cuales son los objetivos de la re-evaluación? (ojo re-evaluación todavía sigo dentro la fase etiológica): 

Evaluar los estándares y cuidados del paciente, lo primero que usted va a hacer cuando su paciente llegue a la reevaluación y usted quiera darlo de alta y estemos en diciembre del próximo año y usted apunto ahí de pasar o no el ramo dependiendo de cómo llego su paciente, son los índices de higiene y hemorragia así como la profundidad del sondaje hay una movilidad, etc o sea usted va tener que volver a hacer periodontograma para comparar el paciente y va a registrar todas las características que están dentro de un periodontograma, ¿alguien ha visto este tipo de periodontograma? No¸ así como paréntesis, esto es un sistema electrónico para hacer periodontograma, tiene un pedal, tiene un monitor o computador y una sonda especializada que lo va con el botón como si estuviera manejando va apretando y registrando los datos y esto va saliendo en el computador. Entonces de esto la idea es mejorar un poco y llegar a eso.

Ahora ¿Cuáles son parámetros de éxito que usted tiene que usted tiene que distinguir cuando llegue su paciente a la reevaluación?:

1- Está la encía clínicamente sana, Y para eso usted se forma, el tamaño, la superficie, todas las características en general de la encía. 2- Profundidad del sondaje no mayor de 2 a 3 mm con 0 sangramiento. 3- Índice de higiene desde el 80%, o si yo dijera índice de placa hasta 20%. 4- Estabilidad de la inserción clínica 10

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5- Ver las evidencias radiográficas de la cicatrización ósea, ¿lo voy a poder ver al mes eso? No, ¿en cuánto tiempo lo voy a poder verificar? Más o menos 3 a 6 meses 6- Disminución o eliminación de la movilidad, porque obviamente van a haber dientes que si yo tengo una movilidad a lo mejor grado 2 que va a disminuir a 1, pero a veces va a ser difícil eliminar completamente la movilidad, van a haber dientes que van a quedar siempre con movilidad, pero movilidad estable. 7- Oclusión, que esté funcionando todo estabilizado y que sea confortable para el paciente 8- Y una de las cosas que a lo mejor a usted no le preocupa tanto, porque le interesa que quede sano más que bonito, pero para el paciente también es importante que quede estéticamente bien.

Entonces tenemos que de esto llegar a esto, sí o no que cambia, bonito, y eso sacarlo también es entretenido. Ahora en cuanto a los cambios que voy a observar en el paciente:

 Se supone que van a haber cambios en la profundidad de sondaje, ya no van a haber sacos ¿Por qué se debe estos cambios en la profundidad de sondaje? Por dos razones: 1- porque hubo una recesión que se produce porque ya no hay inflamación, los tejidos se recogen post tratamiento y debe ser súper importante que usted le explique al paciente que una de las secuelas más prevalente son las recesiones, por lo tanto si el paciente llega con la encía con aumento de volumen, roja, pero el paciente le gusta en el fondo que se vean sus encías, muy distinto va a ser cuando haya un resolución y quede con triángulos negros entre medio de los dientes, 11

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porque se va a retraer y va a quedar espacio entre los dientes, el paciente obviamente no va a quedar contento y si usted no le explica esto antes puede generar problemas. 2- O puede ser porque hay un cambio a nivel de la inserción clínica, o sea por el epitelio de unión largo. Es por una u otra razón que disminuye la profundidad de sondaje, esto es importante

 Y la disminución del sagrado es porque los tejidos ya están sanos a nivel del tejido conectivo, porque es de ahí que viene la irrigación.

Entonces ¿Cuánto tiempo tengo que esperar para la reevaluación? Ustedes han tenido clase de histología se manejan en la reparación de los tejidos... según la asociación americana de periodoncia de 4 a 6 semanas post terminado el tratamiento, porque el tejido, epitelio en el fondo se va reparando app a las 2 semanas, ya 2 semanas, pero tenemos tejido conectivo, por lo tanto ¿cuánto se demora eso? De 30 a 60 días, o sea más o menos 2 meses, yo necesito que el tejido repare para que pueda estar sano, si usted pule el diente los tejidos van a empezar a desinflamarse, pero al sondear es como si tuviera una herida se empieza a formar la costra, si usted la toca y pasa por encima se va a abrir de nuevo la herida, lo mismo pasa con los tejidos, si usted vuelve a sondear algo que ya pulió que está bien y que está cicatrizando antes de las 4 a 6 semanas va a romper todo y va a tener que volver a esperar, cosa que ocurre en clínica, usted sita al paciente por ejemplo entremedio antes de la reevaluación y no falta el alumno que empieza a sondear porque quiere estar seguro que lo está mejorando, pero no es así, empieza a romper el tejido que está cicatrizando y tiene que esperar de nuevo. Así que no se ponga histérico el próximo año y confié en lo que haga. Esto establece inicialmente un tratamiento, estas 4-6 semanas es lo inicial, si hablamos de verdad, son unos 3 meses. Pero obviamente el próximo año no van a esperar 3 meses para dar de alta a su paciente a no ser que sea muy malo el trabajo que hizo o su paciente sea muy flojo al lavarse los dientes, ahí puede estar todo el año con el paciente. Algunos doctores hablan de 2-4 semanas, pero en general lo que nosotros vamos a esperar de 4-6 semanas. 12

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¿De qué va a depender que sea 4 o 6? Porque yo tengo un límite, (alguien dice) “porque no va a estar cicatrizado”, bien, pero también va a depender del diagnóstico donde no hay perdida de inserción ¿va a necesitar 6 semanas si solamente va a estar afectado el epitelio? Entonces hay varios factores que influyen en el tiempo de espera: Si el paciente fuma también la cicatrización va a ser mucho más lenta y puede que necesite más de 6 semanas para reevaluar.

Vemos esto (A) y la idea es que llegue a esto (B). Tenía la encía inflamada y se ve estéticamente completamente distinta...