Ficha-DE- Identificacion PDF

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Identificacion del paciente...

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 FICHA DE IDENTIFICACION

FOTOGRAFIA RECIENTE

NOMBR: ___________________________________________________________________________ (APELLIDO PATERNO)

(APELLIDO MATERNO)

EDAD: ________ PESO: _________ ________________ (AÑOS CUMPLIDOS)

NONBRE(S)

RELIGION: _________________ SEXO: (CON GRAMOS)

(ACTUAL Y PROFESANTE)

DIRECCION: _______________________________________________________________________________ CALLE, NUM. EXTTERIOR, NUM. INTERIOR, COLONIA, DELEGACION Y/O MUNICIPIO

ESTADO DE LA REPUBLICA PROVINIENTE: ______________________________________________________ Y AÑOS DE RADICACION

TELEFONOS: ___________________________ (CON CLAVE LADA) NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ________________________________________________________________________

GRUPO SANGUINEO: ____________________ ENFERMEDADES U OPERACIONES RECIENTES ___________________________________________________ (NOMBRE DEL EVENTO QUIRURGICOY/O EBFERMEDAD TIEMPO DE PADECIMIENTO) MEDICAMENTOS ACTUALES Y DOSIS: _________________________________________________________________________________________ (NOMBRE COMERCIAL, NOMBRE DEL PRINCIPIO ACTIVO Y TIEMPO DE TOMARLOS) ALERGICO (A):_______________________________________________________________________________________________________ (MECICAMENTOS O COMIDA)

_____________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Tus padres, abuelos, hermanos, tíos o tías, primos o primas ¿padecen o padecieron; alguna o algunas de las enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que corresponda PATOLOGIA Tuberculosis Cardiopatías (Enf. del corazón) Hipertensión Epilepsia Enfermedades mentales o nerviosas Diabetes Tabaquismo Hemofilia (Problemas para la coagulación de la sangre)

SI

NO

PATOLOGIA Alcoholismo Obesidad Hepatitis Toxicomanías (uso de drogas ilícitas) Oncológicos (Cáncer) Reumatológicos Violencia intrafamiliar Otras no mencionadas

SI

NO

Antecedentes personales patológicos ¿Padeces o padeciste alguna o algunas de las enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que corresponda

PATOLOGIA Alergias Convulsiones Amigdalitis de repetición (más de 4 al año) Respiración oral Tos persistente Asma Hernias Mareos ó nauseas frecuentes (más de 3 a la semana) Tendinitis

Calambres frecuentes (más de 3 a la semana) Fuego labial Tuberculosis Herpes Cardiopatías (Enf. del corazón) Alcoholismo Parasitosis intestinal Hepatitis Dolores de cabeza severos o frecuentes Problemas musculares o de articulaciones

SI

NO

PATOLOGIA SI Caries Meningitis Traumatismos severos (fracturas, luxaciones o esguinces) Mutilaciones o Discapacidad física Malformaciones Enfermedades, accidentes o cirugías en los ojos Disminución de la agudeza visual Disminución en la agudeza auditiva Disminución de los arcos de movimiento en extremidades superiores o inferiores Problemas para dormir o conciliar el sueño Parálisis facial Depresión Tabaquismo Diabetes Diarreas frecuentes Toxicomanías (uso de drogas ilícitas) Presión alta (diagnosticada) implantes de metal (Placas o tornillos Otras no mencionadas

NO

Recordatorio de 24 horas hora

Principal actividad realizada Despertarse Desayuno

Comida Cena dormir

Actividad: 1. Muy ligera

2.Ligera

3.Moderada

4.Pesada Excepcional

Ejercicio: Tipo___________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? ________ Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café : ____________ SIGNOS Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,). ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Presión Arterial Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________ Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS(MARCAR CON UN * SI CUENTA CON ELLOS O SI ES URBANA O RURAL) VIVIENDA CLASE DE SERVICIOS NUMERO DE DORMITORIOS HIGIENE ¿TIENE BAÑO PROPIO? ¿DIARIO SE HACEA?

PROPIA URBANA AGUA POTABLE 1-3

PRESTADA RURAL LUZ 4-5

SI SI

NO NO

RENTADA DRENAJE 6 O MAS

convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.|

PERROS GATOS GALLINAS LEOES CANGREJOS VACAS BECERROS TIBURONES RATONES GUAJOOTES FOCAS COALAS AVESTRUS LOBOS LEOPARDOS LOROS COTORROS

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

En caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

OTRAS TOXICOMANIA...