Fiche renseignement patient HC PDF

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ENR-DAF-39/2

FICHE DE RENSEIGNEMENTS HC A RETOURNER SIGNEE Email : [email protected] ou [email protected]  RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Nom …………………………………………….…………………………………Prénom………………………………………………………………...……….. Date de naissance……………………………………………………………Lieu de naissance………………………………………………..…………. Profession……………………………………………………………………….Nationalité………………………………………………………………….….. Adresse mail……………………………………………………………………@....................................................................................... 

S’agit-il d’un accident de travail ? Non Oui  (Joindre la notification de prise en charge de l’AT)

 RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE

L’ASSURÉ

N° de Sécurité Sociale :…………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Nom de la Caisse……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA CAISSE COMPLEMENTAIRE DE L’ASSURE (MUTUELLE

OU ASSURANCE)

N° adhérent……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………. Nom, adresse et téléphone de la mutuelle……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..  GESTION HOTELIERE L’attribution des chambres se fait la veille de votre arrivée, en fonction de nos disponibilités. Option de chambre :

Chambre double Chambre individuelle*

□ □ □

OUI Bronze 45€ Platine 100€

□ □ □

NON Argent Millénium

60€ 120€

□ Or 75€ □ Suite patio 150€ □ Suite mer 170€

Vous mesurez : …………m….. *Tarifs au 01/03/2020 Si votre mutuelle ne prend pas en charge la totalité de la chambre individuelle, accepterez-vous de régler la différence ?

□ Oui □ Non LISTE DES DOCUMENTS À RETOURNER AVEC CETTE FICHE :

□ COPIE DE VOTRE PIÈCE D’IDENTITÉ (carte nationale ou passeport) □ COPIE DE VOTRE ATTESTATION D'OUVERTURE DES DROITS SÉCURITE SOCIALE □ COPIE DE VOTRE CARTE D’ADHÉRENT MUTUELLE (RECTO & VERSO) □ FORMULAIRE ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (sauf si déjà fourni) VOTRE SÉJOUR NE SERA RÉSERVÉ QU’À RÉCEPTION DU DOSSIER COMPLET LORS DE VOTRE ARRIVEE AU CERS UNE CAUTION DE 200€ (CHEQUE OU EMPREINTE CB) VOUS SERA DEMANDEE POUR PRÊT DE MATÉRIEL OU DÉGRADATIO

Fait le :

SIGNATURE :

Décembre 2020...