Modelo HC en psiquiatría PDF

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Historia clinica en pacientes psiquiatricos...

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Historia(Clínica( ( Datos(de(Identificación( Nombre'Completo'' Doc.'Identidad' Fecha'de'Nacimiento' Procedencia'' Estado'Civil'' Escolaridad'' Sist.'de'Vinculación'' Domicilio'' Ocupación'' Acompañante''

' ' ' ' ' ' ' ' ' '

RH' ' Edad'' ' Sexo'' ''M' ''''F' Lugar'de'Nacimiento'' ' Raza'' ' Religión'' ' Lateralidad' ' EPS' ' Teléfono' ' Profesión'' ' Parentesco' '

(

Motivo(de(Consulta( ' ' ' ' ' ' ' ' ' (

Enfermedad(Actual( ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ( ( (

Revisión(Por(Sistemas( Cabeza(

' '

Visión:(' Audición:(' Órganos(De(Los( Gusto:(( Sentidos( Olfato:(( Tacto:(( Aparato( ( Respiratorio( Sistema( ( Cardiovascular( Sistema( ' Digestivo( ( Sistema( ( Genitourinario( ( Sistema( ' Músculo( Esquelético( ' ' SNC( ' (

I.

Antecedentes(( Patológicos(

Hospitalarios(

Quirúrgicos(

Traumáticos((

Gineco-obstétricos(

Farmacológicos(

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

' ( ( ( ' ' ' ' ' ' o Cualquier' trastorno' psiquiátrico' (especialmente' TAB,' depresión' y' esquizofrenia)'

Toxicoalérgicos( Preventivos( (Inmunizaciones)( Transfusiones(

FAMILIARES(

' '

Historia(Personal(( Prenatal(y(perinatal:((

Primera(infancia((desde( nacimiento(hasta(3(años)((

Embarazo:'' Parto:''

''

Hábitos'alimenticios:''

''

Desarrollo'pscicomotor:''

''

Interacciones'sociales:''

''

Hábitos'higiénicos:''

''

Características'del'sueño:''

''

Ansiedad'de'separación:''

''

Tendencias'en'el'juego:''

''

Problemas'comortamiento:''

''

Identidad'de'género:''

''

Relaciones'sociales:''

''

''

Infancia(tardía((3-11(años):((

Pubertad(y(adolescencia:((

Disciplina:''

''

Respeto'por'normas:''

''

facilidad'para'aprender:''

''

Desempeño'escolar:''

''

Aficiones:'' uso'de'sustancias:'' Intereses'sexuales:''

''

Relaciones'de'amistad:''

''

Imagen'corporal:'' Desarrollo'físico:''

''

Problemas'emocionales:''

''

#'y'duración'de'empleos:''

''

Elección'de'ocupación:''

''

Conflictos'en'el'trabajo:''

''

Desempeño'laboral:''

''

Epocas'de'desempleo:''

''

Metas'a'largo'plazo:''

''

Relaciones'en'el'trabajo:''

''

sentimiento'hacia'el'trabajo:''

''

'' ''

''

Edad(adulta:((

Historia(Familiar(( Relaciones(familiares(y(roles:((

''

Etapa(del(ciclo(vital(familiar:((

''

Formas(de(comunicación:((

''

Sistema(de(normas,(valores(y(creencias:((

''

Eventos(perturbadores:((

''

( (

Examen(Mental(

Porte(y(actitud:((

Estado(de(conciencia:(( Orientación:((

¿Con'quién'viene?' ' ' ¿Cómo'está'parado?'' ' ' ¿Cómo'es'su'arreglo'personal?' ' ' ¿Somnoliento?' ' ' ¿Orientado'en'las'3'esferas?' ' '

Atención(y(concentración:(( '' Sueño:((

Afecto(

Pensamiento:((

Lenguaje:((

Sensopercepción:((

'' Tristeza' ' ' Alegría'' ' ' Ansiedad'' ' ' Irritabilidad'' ' ' Insuficiencia'' ' ' Otros'' ' ' Alteraciones'en'el'curso' ' ' ' ' ' ' Alteraciones'en'el'contenido'' ' ' ' ' ' ' '' Ilusiones'' ' ' ' ' Alucinaciones'(visuales,'auditivas,'gustativas,'táctiles,'somáticas)' ' ' ' '

Memoria:(( Inteligencia:((

'' '' Ausencia''

Introspección:((

Precaria'' Pobre'' Aceptable'' Adecuada'' Desviado'

Juicio(de(la(realidad:(( Debilitado' Anulado' ( (

Examen(Físico( T.A.( Peso(Kg(

F.C.( Talla(cm( ' General( ' ' ' Cabeza(y(Cuello( ' ' ' Tórax( ' ' ' Aparato( ' Cardiovascular( ' ' Aparato(Respiratorio( ' ' ' Abdomen( ' ' ' Sistema( ' Genitourinario( ' ' Piel(y(Faneras( ' '

( ( '

'

(

' (

F.R.( IMC(

' (

Tº(mm(Hg( S((((O2(

' '...