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Historia clínica

Datos generales Fecha Nombre (completo) Edad y fecha de nacimiento Sexo (masculino – femenino) Estado civil Escolaridad (en licenciatura, describir en cuál y en qué semestre o año) Ocupación (describir en qué consiste) Religión (y describir si hay alguna intervención médica que no se permita) Origen y residencia ( y si son diferentes, preguntar desde cuando) Domicilio actual y teléfono Datos de un responsable (nombre, parentesco y teléfono) Antecedentes personales no patológicos Tipo de vivienda: ¿Vive en una casa, departamento, condominio, renta un cuarto? Describir el tipo de materiales de construcción de muros, techo y piso Iluminación y aireación (si en cada espacio hay al menos una ventana que ilumine y airée) Descripción de la distribución de los espacios en casa ( número de recámaras, número de baños, sala, comedor, etc.) tipo de baño y servicios con los que cuenta Número de personas que viven en casa ¿Tiene mascotas, de que tipo? ¿Dentro o fuera de la casa? ¿Tienen cuidados veterinarios y vacunas? Alimentos: Cuantas comidas hace al día Tipo de alimentos de acuerdo al listado, anotar frecuencia de consumo por semana de : 1. fruta y verdura 2. pan blanco y pan dulce, tortilla, pastas, arroz, avena, papa 3. carne de pollo, res, puerco, pescado 4. leche, crema, queso, yogurt 5. huevo 6. frijoles, garbanzos, haba, lentejas, soya ¿Dónde come? ¿Qué bebidas consume a lo largo del día, de qué tipo y en qué cantidad? Tabaco, alcohol, otras drogas: ¿Fuma? ¿Desde qué edad? ¿Con qué frecuencia y cuántos cigarros por ocasión? ¿Bebe? ¿Desde qué edad? ¿Qué tipo de bebidas? ¿Con qué frecuencia y en qué cantidad de bebida en cada ocasión en ml ( 250, 500 ml, etc). Si llega al estado de embriaguéz, con qué frecuencia. ¿Consume alguna droga? Describir con qué frecuencia y cantidad por ocasión

Historia clínica Ejercicio: ¿Hace ejercicio? ¿De qué tipo, con qué frecuencia y duración por ocasión? Sueño: ¿A qué hora se duerme y cuántas horas duerme? ¿Cómo es su despertar (espontáneo o con despertador), tiene un sueño reparador? Hobbies o distracciones: Si tiene, describir de qué tipo, frecuencia y duración por ocasión Esquema de vacunación, si está completo y actualizado, preguntar cual fue la última vacuna que se aplicó Tipo sanguíneo Trabaja; en qué, horario, ¿le gusta? Hombres: Edad de inicio de vida sexual y uso de métodos anticonceptivos, en el caso del preservativo preguntar si lo usa siempre Antecedentes personales patológicos Enfermedades que ha padecido desde pequeño y hasta la fecha, deberán ser descritas en orden cronológico, con los siguientes datos: edad de presentación, diagnóstico, tratamiento, evolución (curación, complicaciones, secuelas) Si no recuerda, podemos mencionarle el siguiente listado: enfermedades infecciosas, alérgicas, accidentes, cirugías, enfermedades crónico-degenerativas, trastornos mentales y de conducta. Si toma algún medicamento, describir cuál es y para qué lo toma. Antecedentes familiares Padre, madre, hermanos y abuelos: describir si viven, su edad y enfermedades que han padecido Si han fallecido, describir edad de fallecimiento, causa y enfermedades que padecían Otros familiares solo cuando tengan alguna enfermedad heredable: tíos, primos (Cardiopatías, hipertensión, diabetes, epilepsia, cáncer, tuberculosis, trastornos mentales y de conducta, adicciones, otras) Antecedentes gíneco-obstetras Edad de la menarquia Características menstruales: frecuencia, duración, cantidad (escaza, moderada, abundante) si hay molestias describir Edad de inicio de vida sexual Embarazos: cuántos, describir a qué edad tuvo cada embarazo y su evolución (si tuvo alguna complicación) el nacimiento: TDP, cesárea

Historia clínica Abortos: cantidad, a qué edad, causas, evolución Métodos anticonceptivos; uso, edad, evolución, actualmente FUR y si es el caso, describir manifestaciones de la peri y o posmenopausia Padecimiento actual Escribir la leyenda: Paciente que acude a EPS sin manifestaciones de enfermedad

Dx, Tx y Px Dx: aparentemente sano o el diagnóstico de enfermedad que ya tenga. Mencionar los factores que han favorecido su salud, los riesgos que se identifiquen o los factores que han conducido a la enfermedad Tratamiento: Sugerencias o recomendaciones para seguir conservando y si posible para mejorar la salud, o para prevenir la enfermedad. (En función de lo escrito anteriormente) Pronóstico: Si esta sano y no tiene riesgos de enfermedad, será bueno para la salud y su bienestar Si tiene riesgos, y si puede evitarlos, será bueno para la salud y su bienestar. Si está enfermo será en función de la enfermedad y del apego al tratamiento médico...