HC 2 Klinisch redeneren PDF

Preview

Summary

HC 2 Klinisch redeneren...

Description

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders HOORCOLLEGE 2: COMMUNICATION IN CLINICAL REASONING: DEEL 1: Barriers & facilitators for treatment adherence - Prof. L. Janssens: DIA 3: Wat verstaan we onze adherence? = "De mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de overeengekomen aanbevelingen van een zorgverlener.” Adherence VS Compliance: = Adherence = Hierbij ie er een goedkeuring nodig van de patiënt over de aanbevelingen. DIA 4: Adherence binnen de fysiotherapie heeft betrekking op: • Aanwezigheid bij afspraken • Volgen van een advies • Uitvoeren van voorgeschreven oefeningen • Correcte uitvoering van oefeningen • Meer of minder doen dan geadviseerd DIA 5: Wat is nu het probleem met adherence in fysiotherapie? • Slechte naleving draagt vooral bij aan suboptimale klinische resultaten. • Gebrek aan therapietrouw moet altijd worden overwogen voordat de inhoud van de behandeling wordt gewijzigd. Verbeteren van de adherence = best investering voor het omgaan met acute en chronische muskuloskeletale problemen. DIA 6: Exercise adherence is noodzakelijk voor slechte (invaliderende) omstandigheden. Non-adeherence voor exercise is hoog voor MSK-omstandigheden, dit heeft een negatief effect op de: • Behandelingseffectiviteit • Duur • Gebruik van personeel • Therapeutische alliantie • Wachttijden • Kosten van de zorg DIA 8: Hoe meten we adherence? Adherence is een complex gedrag dat stelt dat het meten ervan moeilijk is, omwille van verschillende zaken:

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • Geen gouden standaard methode • Geen universele maatregel voor het naleven van de regels • Betrouwbaarheid en geldigheid minimaal getest DIA 9: Eerdere cijfers hebben aangetoond dat er een enorm tekort is aan beoordelingsinstrumenten omtrent het meten van adherence: • Minder dan de helft van de kinesitherapeuten meet adherence, waarbij de andere helft niet meet of niet zeker is. • Therapeuten in instellingen meten vaker de adherence dan in privépraktijken DIA 10: Er bestaan verschillende scoringsinstrumenten voor het meten van adherence: • Objectieve metingen: • VAS • Ordinale schalen (nooit, soms, altijd) • Subjectieve vragen: • Patiëntengeloof en attitudes • Culturele context • Sociale ondersteuning • Emotionele gezondheid Slechts 28% van de therapeuten gebruikt deze objectieve metingen of subjectieve vragen! DIA 11: Slechts 28% van de therapeuten vraagt aan de patiënt om de zoneringen uit te voeren, zodat de therapeut de kwaliteit van de uitgevoerde oefening kan evalueren. Patiënt kan oefeningen en de uitvoering ervan monitoren: aanwezigheidsverslagen, nauwkeurige terugroeping van oefeningen of oefendiaroma’s/logs.

DIA 12: Problemen met metingen: • Sociale wenselijkheid bias: • Mensen gaan de vragen op een gunstige manier beantwoorden, om zo geen problemen te veroorzaken, of te worden beoordeeld door critici.

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • Recall bias: • Hierbij kunnen technologieën helpen, want deze bias kan worden veroorzaakt door verschillen in nauwkeurigheid of volledigheid van herinneringen door deelnemers. DIA 14 - 15: Belemmeringen voor de naleving van de behandeling: We kunnen de belemmeringen gaan koppelen aan een interplay van factoren met betrekking tot 5 constructies: 1. Socio-economic 2. Health care system 3. Conditie 4. Behandeling 5. Patiënten DIA 16: De “Patiënt-therapeut-relatie” is de belangrijkste voorspeller voor het naleven en goed uitvoeren van de voorgeschreven oefeningen. DIA 17: Welke componenten zijn belangrijk om de Patiënt-therapeut-relatie te duiden? • Toon van de stem • Positieve feedback • Empathie • (Is niet hetzelfde als sympathie, want sympathie is het voelen van compassie en empathie is jezelf kunnen plaatsen in de schoenen van de andere persoon) • Begeleiding • Communicatie van duidelijke informatie • Vertrouwen DIA 18: "Mensen zullen vergeten wat je hebt gezegd, mensen zullen vergeten wat je hebt gedaan, maar mensen zullen nooit vergeten hoe je ze hebt laten voelen!”

DIA 19 - 20: De adherence is beïnvloedbaar door verschillende zaken. Men weet ook dat adherence slechter wordt nageleefd door personen die sterk gefocust zijn op hun pijn. Verschillende barrières voor fysiotherapie adherence: 1. Fysiek 2. Psychologisch

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders 3. Socio-demografisch 4. Klinisch 5. Omgeving 6. Aard van het programma 7. Factoren voor zorgverlening DIA 22 - 26: 1. Fysiek: • Laag niveau van fysieke activiteit of aërobe capaciteit • Lage mate van therapietrouw bij het sporten • Laag niveau van oefening naleving tijdens voorgaande weken • De persoon had nooit de gewoonte om actief te zijn en dat gaat nu niet anders zijn. 2. Psychologisch: • Lage zelfredzaamheid / self-efficacy • Depressie • Angst/stress • Hulpeloosheid • Angst voor beweging • Ziektewaarneming: het geloof dat oefening schadelijk kan zijn 3. Socio-demografisch: • Laag niveau van sociale/gezinssteun voor lichaamsbeweging • Patiënt die een vergoeding nastreeft • Laag opleidingsniveau, beperkt begrip van pijnmechanismen • Ongehuwd zijn, etniciteit 4. Klinisch: • Oefening-gerelateerde pijn • Comorbiditeiten 5. Omgeving: • Gebrek aan toegang tot locatie om te oefenen • Waargenomen of echt gebrek aan tijd om te oefenen • Slecht weer om te oefenen 6. Aard van het programma: • Te veel oefeningen (> 4) • Te hoge complexiteit • Te hoge moeilijkheidsgraad • Saaiheid (aandacht en motivatie) • Gebrek aan opvolging (controle)

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders 7. Factoren voor zorgverlening: • Sterke focus op biofysische aspecten • Gebrek aan aandacht voor sociale en psychologische aspecten • Gebrek aan communicatie tussen zorgverleners • Gebrek aan communicatie tussen zorgverlener en patiënt • Slechte pijnbestrijding • Gebrek aan toezicht (met het oog op begrip en een veilig gevoel) Hoe kan men de behandeling adherence gaan bevorderen / faciliteren? Verschillende theorieën: 1. “Reasoned action approach”: 8. “Self-determination theory”: 9. “Transtheoretical model”: DIA 29: Al deze theorieën delen de aanname dat patiënten in staat zijn om te plannen, beslissingen te maken. Personen denken dat hun beslissingen nemen en zelfregulatie een onderdeel vormen van het dynamische sociale leerproces. Dit • • • •

leerproces zegt dat men ook moet rekening houden met de: Uitkomstverwachtingen en -waarden Zelfredzaamheid Verwachtingen en intenties Motivatie van het individu

DIA 30: 1. “Reasoned action approach”: = Dit framework stelt dat de houding t.o.v. het gedrag, de waargenomen normen en de waargenomen gedragscontrole (persoonlijke en sociale houdingen) de intenties van mensen bepalen, terwijl de intenties van mensen hun gedrag voorspellen. Mensen maken beslissingen gebaseerd op persoonlijke en sociale attituden. DIA 32: Uitleg schema: Gedrag wordt bepaald door de intentie en gemodereerd door actuele controle. De intentie wordt bepaald door attitude, ervaren norm en ervaren gedragscontrole. Waargenomen gedragscontrole beïnvloedt gedrag direct en indirect door middel van intentie. Werkelijke controle wordt teruggevoerd naar waargenomen controle. Het uitvoeren van het gedrag keert terug naar de overtuigingen die ten grondslag liggen aan de drie determinanten van intentie. Alle mogelijke gedragsinvloeden die niet in het model voorkomen, worden behandeld als

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders achtergrondvariabelen en worden verondersteld te worden gemedieerd door de determinanten in het model. DIA 33: 10. “Self-determination theory”: = Streeft naar het vergroten van autonome motivatie van de patiënt en de waargenomen competentie om verantwoordelijkheid te nemen voor hun therapie door middel van de behoeften ondersteunende omgeving die door de therapeut wordt gecreëerd. Is een model van menselijke motivatie dat zich bezighoudt met het ondersteunen van natuurlijke of intrinsieke neigingen om op een gezonde manier te leven. DIA 34: Er zijn 3 behoeften die motiveren tot het initiëren van gedrag: 1. Behoefte aan competentie: • = De nood om de uitkomst te controleren en om meesterschap te ervaren. 11. Noodzaak van autonomie 12. Noodzaak van psychologische verwantschap: • = De nood om interactie te hebben met anderen en geconnecteerd zijn met anderen. DIA 35: 3. “Transtheoretical model”: = Bij een verandering in het gezondheidsgedrag gaat het om vooruitgang in zes stadia van verandering. Dit model houdt rekening met attitudes en het evenwicht in de besluitvorming varieert in de loop van de tijd. DIA 36: Besluitvorming is afhankelijk van de pro’s en de contra’s: • Mensen in de eerste fasen (1 en 2) ervaren meer contra’s dan pro’s • Mensen in de laatste fasen (4 en 5) ervaren meer pro’s dan contra’s DIA 37: Transtheoretisch model is een proces van verandering, waarbij alles fasen kunnen worden beïnvloedt door revalidatie! DIA 38 - 42: Fase 1: Pre-contemplatiefase: Pre-overwegingsfase • Patiënt kan lijken: • Naïef • Ongeduldig • Gesloten geest

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • Therapeuten en andere zorgverleners moeten hierbij: • Vragen stellen • Luisteren naar de patiënt • Onbevooroordeelde informatie geven • Individuen begeleiden bij hun bewustwording en het erkennen van de problemen Fase 2: Contemplatiefase: Overwegingsfase: • Patiënt kan lijken: • Met tegenzin • Onzeker • Bereid om te luisteren, maar zorgt voor hindernissen • Therapeuten en andere zorgverleners moeten hierbij: • Informatie geven • Oplijsten van pro’s en contra’s • De pro’s te promoten • Helpen bij het maken van de beslissing

Fase 3: Preparatie: Voorbereidingsfase: • Patiënt kan lijken: • Start het plannen • Stelt data vast • Zoekt ondersteuning • Therapeuten en andere zorgverleners moeten hierbij: • Help bij de uitvoering van een plan • Bespreek de barrières • Ondersteuning bieden Fase 4: Actiefase: • Patiënt kan lijken: • Moeilijkheden hebben • Goals te behalen, maar wel met enige ondersteuning • Therapeuten en andere zorgverleners moeten hierbij: • Bemoedigend zijn • Feliciteren met het succes • Herinnering aan het einde • Aanpak van verleidelijke situaties Fase 5: Behoudfase:

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • Patiënt kan lijken: • Alles onder controle te hebben • Een verhoogde levenskwaliteit te hebben • Therapeuten en andere zorgverleners moeten hierbij: • Herinner het individu • Blijf bij het plan • Spreek over successen en uitdagingen • Luister en geef ondersteuning DIA 43: Maar relapse (herval) naar een eerdere fase is ook mogelijk! Probeer hierbij de patiënt toch te motiveren, want een herval is mogelijk en wil niet zeggen dat het het einde betekent van de ommekeer, maar eerder een leerproces. Luister aandachtig naar de patiënt en analyseer de reden van herval.

Kenmerken van een relapse: • Mogelijk tijdens elke fase • Verschillende strategieën • Verschillende tekens • Voelt als een mislukking, maar maak duidelijk dat de patiënt hieruit kan leren en beter kan doen naar de toekomst toe. • Naar de volgende stap gaan Naast de 3 hoofdfasen onderscheiden we ook nog kort volgende werkwijzen: 4. “The habit loop” 5. “Dual process theory” 6. “Social influence strategies” 7. “Ambient persuasion” 4.

“The habit loop”:

= Een gewoonte bestaat uit 3 onderdelen: 1. Prikkel: • Een signaal is dat jou aanzet tot een bepaalde actie. Deze vertelt jou brein dat je op de automatische piloot moet en welke gewoonte je moet gaan gebruiken. 2. Routine: • = Reactie die volgt op een prikkel. Kan zowel een fysieke als mentale reactie zijn. 3. Beloning:

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • = Iets dat jou voldoening geeft. Het vertelt jouw brein dat deze gewoonte de moeite waard is om te worden onthouden en opgeslagen. Door de tijd heen wordt deze loop (prikkel, routine, beloning) steeds meer automatisch. De koppeling tussen de prikkel (cue) en de beloning (reward) wordt steeds sterker. Door een andere routine toe passen waarbij je dezelfde beloning krijgt kun je de ongewenste gewoonte vervangen door een gewenste, krachtige gewoonte. VB.: 1. Prikkel: een stressvolle dag op het werk 2. Routine: zak chips eten op de bank 3. Beloning: rust, minder stress Kan men veranderen in: 1. Prikkel: een stressvolle dag op het werk 4. Routine: buiten hardlopen 5. Beloning: rust, minder stress Om te bekijken wat je nu echt trieert om iets ongezonds te doen, kan men eerste volgende vragen overlopen: Habituele cues kan men onderverdelen in 5 categorieën: • Waar ben je? • Hoe laat is het? • Wat is je emotionele status? • Welke mensen zijn bij jou in je omgeving? • Welke actie is direct voorafgegaan aan de drang? Dus behoud de cue (gezellig samen eten met de vrienden), routine (het eten van een appel in plaats van een wafel), sociale interactie. Dus verander steeds de routine die van een cue leidt tot een reward. Dus verander je gedrag op een positieve manier! DIA 47: 5.

“Dual process theory”

Wordt gekenmerkt door 2 fasen: 1. Intuïtief systeem: • Reageert snel • Impliciet / automatisch • Heeft betrekking op een eerdere ervaring • Gebaseerd op een patroonherkenning en mentale snelkoppelingen • Interventie: kleine aanpassingen die het gedrag van een individu automatisch met weinig moeite verschuiven.

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • VB.: door de spiegel in je auto een klein beetje naar boven te kantelen ga ik automatisch rechter gaan zitten. 4. Analytisch systeem: • Reageert traag • Delibereert / rationeel • Maken van voorzichtige analyses om diagnostische errors te maken in complexe casussen. • Interventie: Educatie en informatie geven, self-monitoring, goals setting met feedback.

DIA 48: 6.

“Social influence strategies” A. Wederkerigheid: Het is niet wat je geeft, maar hoe je het geeft… B. Schaarste: Hoe minder er is, hoe meer mensen het lijken te willen… C. Autoriteit: Mensen hebben meer kans om invloed te accepteren van geloofwaardige en deskundige deskundigen, uit gezagsdragers. D. Consistentie: Het initiëren van kleine verplichtingen is de basis voor het initiëren van grote verplichtingen. E. Bevoordeling: Gedeelde passies en belangen maken overtuigingskracht en samenwerking mogelijk. F. Consensus (sociaal bewijs): Mensen hebben meer kans om iets te doen als je laat ze weten dat de meeste anderen het doen.

DIA 49 - 52: 7. “Ambient persuasion” • = Een overtuigende atmosfeer: de omgeving / atmosfeer stimuleert het vertonen van goed en positief gedrag. • Veranderen van het gedrag gezien op een zeer breed scala • Voor alle onderwerpen zoals bedoeld door de deskundige ▪ 24/7 • Altijd en overal • "Nudging" (Ned: subtiele ‘por') DIA 53: Simple tips tool kit: samenvatting van tool, die fysiotherapeuten kunnen gebruiken om de adherence kan worden verbeterd in MSK-problematiek. DIA 54 - 56: CONCLUSIES: Treatment adherence: • Kan worden geoptimaliseerd • Is complex en multidimensioneel • Kan worden geëvalueerd

General principles of clinical reasoning and communication in complex MSKdisorders • Kan worden vergemakkelijkt door • Het wegnemen van barrières en facilitatoren • Het toepassen van kennis uit gedragsveranderingstheorieën • Andere strategieën toe te passen, zoals strategieën voor sociale beïnvloeding • Gebruik te maken van technologieën • Moet op een op maat gemaakte manier worden aangepakt Q&A sessie:...