ZSO 1 Klinisch redeneren PDF

Preview

Summary

Download ZSO 1 Klinisch redeneren PDF

Description

ZSO 1 Klinisch redeneren (KR): tools Doelstellingen 1. Je kan in eigen woorden uitleggen wat het verband is tussen patiëntveiligheid en goed klinisch redeneren. Hfstk ‘Klinisch redeneren als basis voor patiëntveiligheid’  Negatieve uitkomsten bij patiënten worden vaak toegeschreven aan een gebrek aan vaardigheden of kennis, MAAR deze zijn zelden de belangrijkste oorzaak van fouten. Daarentegen speelt klinisch redeneren een rol bij bijna 60% van de klinische fouten Het onderwijs speelt een duidelijke en belangrijke rol bij het verbeteren van klinisch redeneren en de daarmee gepaard gaande patiëntveiligheid aangezien de kennis, attitude en vaardigheden die studenten verpleegkunde ontwikkelen in hun bacheloropleiding een directe en langdurige invloed hebben op deze patiëntveiligheid

2. Je kan het doel van klinisch redeneren vanbuiten opzeggen en neerschrijven.  Het doel van klinisch redeneren is bij de juiste patiënt, de juiste sleutelelementen herkennen, op het juiste moment en met de juiste reden de juiste actie ondernemen.

3. Je kan van ieder van de vijf basisprincipes van klinisch redeneren met eigen woorden en aan de hand van een eigen voorbeeld uitleggen wat ze betekenen.  DE JUISTE PATIËNT Verpleegkundigen zijn vaak de eerste link in de ketting tussen identificatie van complicaties en eventuele redding. Hun mogelijkheid om klinisch kritieke patiënten te herkennen is cruciaal. De juist patiënt verwijst naar een (risico)patiënt of (kritisch) zieke patiënt en/of een ‘serieus adverse event’ dat de patiënt eerder heeft doorgemaakt. Het is belangrijk dat de verpleegkundige de patiënt in nood, tijdig identificeert en de juiste prioriteiten van zorg stelt.  DE JUISTE ‘CUES’, SIGNALEN OF SLEUTELELEMENTEN HERKENNEN Het herkennen van sleutelelementen en het clusteren van deze elementen is de fundamentele basis van klinisch redeneren (Elstein and Bordage, 1991; Tanner, 2006). Als de juiste sleutelelementen niet worden verzameld zullen de acties niet correct zijn. Deze sleutelelementen kunnen fysische of psychische veranderingen zijn die worden ervaren door de patiënt. Ze worden bekomen door kennis van de voorgeschiedenis en/of een assessment, geplaatst in de specifieke context van de patiënt, en gelinkt aan de kennis en het inzicht in fysiologie, pathologie, farmacologie, recht, psychologie, communicatie … van de verpleegkundige. In een eerder hoofdstuk werden de errors reeds aangehaald die kunnen voorkomen. Door sleutelelementen te verzamelen (klinisch redeneren) worden stereotype denken, vooroordelen, assumpties… vermeden. Op die manier wordt er niet te vlug geïnterpreteerd zonder naar de feiten te kijken. • Is er verandering aanwezig bij de patiënt die een probleem kan zijn voor deze patiënt? • Wat is normaal voor deze patiënt, wat niet? (op elke dimensies van gezondheid).  DE JUISTE TIJD Tijd is een kritisch element binnen klinisch redeneren. De juiste tijd refereert naar de mogelijkheid van een verpleegkundige om problemen op tijd te identificeren en verpleegkundige interventies te ondernemen op het juiste moment en met de juiste gevolgen. Falen ontstaat niet enkel wanneer de vroege signalen en symptomen niet worden herkend, maar ook wanneer verpleegkundige/medische interventies te laat worden opgestart. Expertise beïnvloedt de tijdsduur die nodig is voor een beslissing

 DE JUISTE ACTIE De helft van de klinische signalen die duiden op achteruitgang zijn vaak de voorbije 24u geregistreerd, zonder actie aan te koppelen (Thompson et al., 2008). Verpleegkundige actie wordt gedefinieerd als ‘het gedrag volgend op een oordeel of beslissing’ (Thompson and Dowding, 2002). Deze fase omvat praktische, intellectuele en communicatieve vaardigheden. De verpleegkundige moet beslissen welk deel van het zorgplan prioritair is, wie het best de actie onderneemt, welke procedures er gelden, welk beleid er wordt gevoerd, wie verwittigd moet worden en wanneer.  DE JUISTE REDEN Juist betekent niet enkel dat het juiste redeneringsproces werd doorlopen, maar ook dat de reden ethisch, juridisch en professioneel is. De beslissingen die worden genomen zijn beïnvloed door de motivatie van de verpleegkundige en haar bereidheid om alle gegevens in beeld te brengen (DiVito-Thomas, 2005), alsook hoe de verpleegkundige de patiënt ziet (als persoon). Klinisch redeneren kan worden beïnvloed door persoonlijke eigenschappen, educatie van de verpleegkundige, de cultuur en de context van de zorg

4. Je kan in een casus of praktijksituatie herkennen welk van de vijf basisprincipes wel en niet correct werden uitgevoerd. Hfstk ‘KR: wat wordt eronder verstaan’  Als deze 5 basisprincipes niet worden begrepen en toegepast, kunnen er foutieve beslissingen genomen worden. Deze zijn geassocieerd met ongepaste acties die leiden tot verslechtering van de situatie en uiteindelijk tot de dood.

5. Je kan in een casus of praktijksituatie herkennen en benoemen welke redeneerfout er werd gemaakt. Hfstk ‘Bias en error: mogelijke redeneerfouten’  Verankering principe: de neiging om te vroeg in het klinische redeneerproces vast te houden aan opvallende kenmerken in het waarnemen van de patiënt, en deze eerste indruk niet aan te passen in het licht van latere informatie  Vooroordelen: wanneer het denken van de verpleegkundige wordt gevormd door eerdere aannames en vooroordelen, bijvoorbeeld stigmatisering op basis van leeftijd en stereotypen.  Bevestiging: de neiging om te zoeken naar bevestigend bewijs ter ondersteuning van een veronderstelde verpleegkundige diagnose, in plaats van te zoeken naar overtuigend bewijs om deze te ontkrachten, ondanks dat dit laatste vaak overtuigender en meer bepalend is.  Diagnostisch momentum: als labels eenmaal aan patiënten zijn bevestigd, worden ze meestal plakkeriger en plakkeriger. Wat begon als een mogelijkheid, krijgt steeds meer momentum totdat het definitief wordt en andere mogelijkheden worden uitgesloten.  Fundamentele attributiefout: de neiging om te oordelen en patiënten de schuld te geven voor hun ziekte (dispositionele oorzaken = aanleg of vatbaarheid voor) in plaats van de omstandigheden (situationele factoren) te onderzoeken die mogelijk verantwoordelijk waren. Patiënten met een psychische aandoening en patiënten die uit minderheden of gemarginaliseerde groepen komen lopen een bijzonder risico op deze fout.  Overmoed: de neiging om te geloven dat we meer weten dan wij effectief doen. Het overmoedigheidsgevoel weerspiegelt de neiging om te reageren op onvolledige informatie, intuïtie of ingevingen. Er wordt teveel vertrouwen in de mening van iemand geplaatst, in plaats van zorgvuldig verzamelde aanwijzingen. Deze fout kan worden vergroot door verankering.

 Voortijdige afsluiting: de neiging om een verpleegkundige diagnose te accepteren zonder voldoende bewijs en voordat deze volledig is geverifieerd. Deze fout verklaart een groot deel van de onnauwkeurige of onvolledige verpleegkundige diagnoses.  Inschattingsfout: ouderen en zeker ouderen met psychische klachten zijn bijzonder kwetsbaar voor klinische redeneerfouten en comorbide aandoeningen kunnen over het hoofd worden gezien of geminimaliseerd. Een variant van deze fout treedt op wanneer medische aandoeningen (zoals hypoxemie, delirium, verstoorde elektrolytenbalans en/of een hoofdletsel) verkeerd worden gediagnosticeerd als eigen aan het ouder worden of eigen aan de psychiatrische aandoeningen.  Uitpakprincipe: het verzuim om alle relevante signalen te verzamelen en uit te pakken en rekening te houden met differentiële diagnoses (dementie-depressie-delier) kan ertoe leiden dat belangrijke mogelijkheden worden gemist

6. Een goede gegevensverzameling bij patiënten is de basis van een goede zorgverlening. Het eerste wat bij een patiënt steeds dient te gebeuren is een inschatting te maken van een mogelijke acute en dringende zorgsituatie. Hiervoor is de ABCDEF observatietool een goede hulp. Je moet van deze tool: Hfstk ‘Fase 2: verzamel signalen/gegevens’ 

kunnen benoemen waarvoor ze gebruikt wordt (wat is het doel van de ABDEF-tool).

 ABCDE-methodiek is in 1976 ontwikkeld in Amerika en wordt wereldwijd toegepast. Kritische diensten (spoed, OK, intensieve zorgen) van ziekenhuizen, de ambulancezorgverlening, de brandweer en defensie werken al langere tijd met deze methodiek (NHG, 2016). De ABCDE-methodiek is een werkwijze waarbij het doel is: • Het kritisch slachtoffer in leven te houden • EN in betere klinische condities te krijgen • EN tijd te creëren voor de uiteindelijke behandeling / therapie. 

het hoofdprincipe vanbuiten kunnen opzeggen.

 hoofdprincipe van deze methodiek is "treat first what kills first". Met andere woorden: eerst de primaire (levensbedreigende) en vervolgens de secundaire c.q. tertiaire (niet-direct dan wel niet-levensbedreigende) letsels en stoornissen aanpakken. Deze handelwijze heeft belangrijke voordelen omdat - naast een duidelijke houvast door het volgen van deze methodiek (bijna) alle (acute) letsels en stoornissen kunnen worden onderkend en behandeld. Deze stelselmatige benadering leidt tot een volledige eerste evaluatie van de patiënt 

Kunnen uitleggen in eigen woorden wat het voordeel van deze methodiek is.

 Het voordeel van deze methodiek is eveneens dat er, ongeacht de context waarin men werkt of de patiënt zich bevindt, er eerst moet gefocust worden op de primaire levensbedreigende factoren en pas in tweede instantie op de niet-direct en niet-levensbedreigende stoornissen of letsels. Het geeft het voordeel van structuur en volledigheid, het stellen van prioriteiten en vanaf de F (full set of signs) wordt er holistisch en breed gekeken naar de patiënt. 

Kunnen opschrijven en benoemen waar de A, B, C, D en E en F voor staan.

7. Je kan voor al de onderdelen van de ABDCEF-tool benoemen wat ze inhouden en welke observaties er gedaan moeten worden.  Airway (A) De eerste actie bij de opvang of het contact patiënt is de beoordeling van de luchtweg. Bij deze beoordeling horen ook de maatregelen om de luchtweg vrij te maken en vrij te houden. Een normale reactie is dat de patiënt reageert op aanspreken en dat hij een open luchtweg heeft met een geluidloze ademhaling. Een verlaagd bewustzijn (BWZ) is een van de bedreigende factoren voor een vrije luchtweg. Wanneer de Airway moet worden beoordeeld dienen onderstaande gegevens te worden geobserveerd en opgevolgd:

 Breathing (B) Problemen met breathing of ademhaling ontstaan door een storing in: • ventilatie (in- en uitstroom van de lucht in de longen) of • oxygenatie (opname van zuurstof (O2) in het bloed ter hoogte van de alveolen). Als de ademhaling stopt, daalt het zuurstofniveau in het lichaam snel. Dit heeft tot gevolg vat vele belangrijke processen in het lichaam niet langer plaats kunnen vinden. B-gerelateerde problemen hebben daarom een hoge urgentie; de hulpverlener heeft slechts een korte periode de tijd om te handelen en de ademhaling van de patiënt

te optimaliseren, voordat er definitieve schade optreedt. Wanneer de ademhaling of breathing moet worden beoordeeld dienen onderstaande gegevens te worden geobserveerd en opgevolgd:

 Circulation (C) Ondanks een vrije luchtweg (A) en een adequate ademhaling (B) is het mogelijk dat, door een stoornis in de circulatie (C), onvoldoende O2 transport naar de weefsels plaatsvindt. Om dreigend circulair falen te herkennen is het van belang de hartslag, de bloeddruk, de huid, en de vochthuishouding te monitoren. Wanneer er zich afwijkingen voordoen is het belangrijk om een IV toegang te hebben zodat , indien nodig, een bloedafname kan gebeuren en/of snel medicatie en/of vocht kan worden toegediend. Wanneer de circulatie moet worden beoordeeld dienen onderstaande gegevens te worden geobserveerd en opgevolgd:

 Disability (D) Onder disability (D) valt het beoordelen van het bewustzijn en andere belangrijke (neuro)parameters. Er wordt gezocht naar klinische tekenen van acute neurologische aard. Het is de bedoeling om veranderingen in het bewustzijn en neurologische uitval op te sporen. Observatietools voor het bewustzijn te controleren zijn onder andere de: EMV-score, GCSscore, de AVPU-score, PEARRL, FAST-test …. Wanneer de disability moet worden

beoordeeld dienen onderstaande gegevens te worden geobserveerd en opgevolgd:

 Exposure / Environment (E) Bij de E wordt zowel Exposure of ‘blootstelling’ van het totale lichaam als Environment of ‘omgeving’ bedoeld. Er wordt gekeken naar de huid, de verschillende lichaamsdelen, de temperatuur en pijnscore. De patiënt wordt als het ware helemaal uitgekleed en er wordt een ‘rondje bed’ gedaan. Dit wil zeggen dat er gekeken wordt naar alles wat aan of rond de patiënt aanwezig is en dat effect kan hebben op de toestand van de patiënt. Dit omvat ook alle technische installaties zoals verbanden, drains, katheters, fixatiemateriaal, TEDkousen, windels, incontinentiemateriaal, … Wanneer de exposure of environment moet worden beoordeeld dienen onderstaande gegevens te worden geobserveerd en opgevolgd

 Full set of vital signs / Full information (F) Als eerste wordt bij de F (Full information) de EWS-score bepaald. De EWS is ‘Early Warning Score’ en is een instrument om een bedreigde patiënt tijdig op te sporen en de nodige acties te ondernemen. Verder in de cursus wordt hier uitgebreider op ingegaan. Indien er zich geen dringende situatie voordoet (bepaald door de vorige stappen) kan er overgegaan worden tot de cruciale vraag in deze fase: wie is deze patiënt? Om een holistisch beeld te kunnen vormen van de patiënt is het belangrijk om aanvullende gegevens

te verzamelen.

8. Je kan de ABCDEF-tool toepassen op een casus of zorgsituatie. 9. Je kan op basis van een casus of zorgsituatie benoemen welke gegevens je mist van de ABCDEF-tool en waarom je deze zou willen weten. Hfstk ‘Fase 2: verzamel signalen/gegevens’

10. Je kan vier verschillende instrumenten om het bewustzijn en/of mogelijke neurologische uitval te observeren en op te volgen opsommen. Je kan uitleggen hoe en waarvoor ieder instrument gebruikt wordt. (zie ook FVV1) Hfstk ‘Fase 2: verzamel signalen/gegevens’  EMV-score  GCSscore  AVPU-score  PEARRL  FAST-test … 11. Je kan in eigen woorden omschrijven wat de F van de ABCDEF-tool omvat. Hfstk ‘Fase 2: verzamel signalen/gegevens’  Full set of vital signs / Full information (F) Als eerste wordt bij de F (Full information) de EWS-score bepaald. De EWS is ‘Early Warning Score’ en is een instrument om een bedreigde patiënt tijdig op te sporen en de nodige acties te ondernemen. Verder in de cursus wordt hier uitgebreider op ingegaan. Indien er zich geen dringende situatie voordoet (bepaald door de vorige stappen) kan er overgegaan worden tot de cruciale vraag in deze fase: wie is deze patiënt? Om een holistisch beeld te kunnen vormen van de patiënt is het belangrijk om aanvullende gegevens te verzamelen.

Dit omvat onder andere: • Heb nakijken van het medisch dossier voor info m.b.t.: o De medische voorgeschiedenis; o Diagnose(s); o Thuismedicatie; o Nieuw opgestarte medicatie; o Actuele en eerdere (onderzoeks)uitslagen; o Medische beeldvorming; o Allergieën / behandelbeperkingen; • Het nakijken en aanvullen van het verpleegkundige dossier voor info m.b.t.: o De anamnese (eventueel nog zelf af te nemen indien niet ingevuld); o Screenings (MRSA, Norton, KATZ, NRS, risicoprofiel, ….) o Zorgplan (zelfstandigheid, uitscheiding, (wond)zorgen, …) o Context (volgens GH-dimensies) o … • Nakijken van het paramedisch dossier voor info m.b.t. behandeling door: o Kine, ergo, logo, dieet, …

12. Je kan in eigen woorden uitleggen waarom de dimensies van positieve gezondheid een goed instrument zijn om holistisch gegevens te verzamelen.  Een ondersteunend model hiervoor is het spinnenweb van positieve gezondheid. Huber M. (2011) omschrijft gezondheid als volgt: gezondheid is het vermogen je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Het is gebaseerd op veerkracht en eigen regie. De brede visie van patiënten, met zes dimensies van gezondheid, noemde ze Positieve Gezondheid. De vraag naar indicatoren van gezondheid ten behoeve van de operationalisering leverde een enorm breed beeld op, dat in zes dimensies gecategoriseerd werd: lichamelijk, mentaal, zingeving, kwaliteit van leven, meedoen en dagelijks functioneren, met onderliggende specificaties (aspecten).

13. Je kan in eigen woorden en aan de hand van een voorbeeld uitleggen waarom de dimensies van positieve gezondheid een goed instrument is om persoonsgerichte zorg te verlenen aan een patiënt.  Bij de toetsing hiervan bleken patiënten deze breedte in zijn geheel van toepassing te vinden binnen ‘gezondheid’, terwijl vooral beleidsmakers en ook artsen zich tot het lichamelijke domein wilden beperken (Huber, 2019). Het is daardoor een model waarbij het draagvlak bij patiënten groot is omdat ze zich hierdoor in hun kracht in plaats van in hun zwakte aangesproken voelen. Ook werd in de uitwerking van het model rekening gehouden om aandacht te geven aan ‘betekenisvol leven’, ook als er ziekte speelt

14. Je kan aan de hand van een gekregen casus voorbeelden geven waarop je de dimensies van positieve gezondheid zou toepassen om persoonsgericht te werken. Hfstk ‘Fase 2: verzamel signalen/gegevens’

15. Je kan uitleggen wat het doel/nut van een conceptweb is

 16. Je kan zelf een conceptweb bedenken en uitwerken. Hfstk ‘Fase 3: informatieproces’  Wat is hier aan de hand met deze patiënt? • Welke gevolgen zijn er bij een probleem indien er niets wordt ondernomen? • Is het probleem dringend is of niet? • Worden de gegevens geïnterpreteerd vanuit (voldoende) kennis en inzicht om significante abnormaliteiten te kunnen onderscheiden van het normale? • Hoe wordt het ‘normale’ bepaald voor deze patiënt, op dit moment en in deze context? • Worden conclusies getrokken en hypotheses gemaakt op vlak van zorgbehoeften, mogelijkheden en beperkingen? • Wordt er vooruit gedacht aan een mogelijke outcome of complicaties die kan of kunnen optreden door wel of niet te handelen?

17. Je kan in eigen woorden uitleggen wat de MEWS of EWS is en waarvoor het gebruikt wordt.  Eén van de basisprincipes van klinisch redeneren is het tijdig ondernemen van actie. In de literatuur wordt het belang van een systematische opvolging van vitale parameters op een standaard verpleegeenheid meermaals benadrukt (Hammond et al., 2013). Dit om een ongeplande (her)opname op een intensieve zorgeenheid of een cardiopulmonaal arrest te voorkomen. Via het meten van de systolische bloeddruk, de hartfrequentie, de ademhalingsfrequentie, de lichaamstemperatuur en het bewustzijn en het uitzetten van deze waardes op een scorekaart kan men vroegtijdig verslechtering in de toestand van de patiënt detecteren en actie ondernemen. Deze systematische benadering wordt het ‘Modified Early Warning System (MEWS)’ genoemd (Ludikhuize et al., 2012). Onderstaand artikel dient goed te worden doorgenomen: het geeft duidelijk weer wat het belang van de EWS is en

hoe het in een ziekenhuis kan worden geïmplementeerd. Het doel van de EWS is dus de bedreigde patiënt tijdig op te sporen en de nodige acties te ondernemen. De valkuil bij het gebruik van de EWS is dat de score op zich het doel is en dat het proces van klinisch redeneren en breed blijven observeren stopt na het berekenen en meedelen van de score.

18. Je kan de EWS toepassen op een casus of praktijksituatie en correct interpreteren. Hfstk ‘Fase 3: informatieproces’

19. Je weet waar ISBARR voor staat.  Bij het contacteren van andere zorgverleners, zoals bijvoorbeeld, de arts kan de ISBARR een tool zijn die de efficiëntie van de communicatie sterk verhoogt en de kans op communicatiefouten sterk verlaagt. Het is een methodiek die door zorgprofessionals wordt gebruikt om op een gestructureerde en eenduidige manier met elkaar te communiceren over een (mogelijke) bedreigende situatie. 20. Je kan, op basis van een casus of zorgsituatie, een correcte en volledige mondelinge of schriftelijke briefing doen op basis van de...