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FIDARSI DEI PAZIENTI Introduzione alla Control-Mastery Theory

FACCIAMO SENTIRE AL SICURO I NOSTRI PAZIENTI Centrale nella Control-Mastery Theory è una dimensione piuttosto trascurata nella psicoanalisi classica: LA DIMENSIONE DEL SENSO DI SICUREZZA. Secondo Weiss, i pazienti sono fondamentalmente motivati a adattarsi alla realtà, a diventare consapevoli di quali siano i loro obiettivi e a realizzarli, a superare gli ostacoli che glielo impediscono e a padroneggiare i loro traumi fondamentali, e per farlo hanno bisogno di sentirsi al sicuro. Il senso di sicurezza è quindi condizione imprescindibile affinché i Pazienti possano utilizzare al meglio le loro funzioni mentali di livello superiore realizzare i loro piani adattivi.

Il pianto al lieto fine (Joseph Weiss) Una persona sta guardando un film d'amore in cui protagonisti dopo aver litigato e magari essersi separati per un certo periodo di tempo fanno pace e si riuniscono. E a quel punto piange. Perché piange proprio quando due amami si ritrovano e non mentre litigano? Le persone piangono al lieto fine perché quando i protagonisti del film, con cui si identificano, fanno pace allora e solo allora si sentono sufficientemente al sicuro per poter sepimentare dei sentimenti di dolore che prima avvertivano come troppo forti per poter essere vissuti senza esserne sopraffatti. Il senso di sicurezza così acquisito permette quindi di fare pienamente esperienza dei propri sentimenti prima inibiti poiché vissuti come troppo pericolosi. Esempi analoghi sono una madre che perde un figlio e ritrova la tristezza solo al secondo figlio avuto, un uomo che inibisce il pianto difronte al padre molto malato e piange una volta tornato a casa. Tutti esempi del fatto che solo quando le persone si sentono sufficientemente sicure possono abbandonarsi a rielaborare e vivere le esperienze dolorose

Senso di sicurezza adattamento, padronanza e controllo Il fenomeno del pianto al lieto fine, e i suoi analoghi, hanno implicazioni interessanti: - in primo luogo, le persone, per poter sperimentare i propri sentimenti in modo pieno e per poterli elaborare, devono sentirsi al sicuro nel farlo - in secondo luogo le persone esercitano un controllo, conscio e inconscio, nella propria vita mentale ed emotiva. Control-Mastery Theory significa proprio teoria della padronanza e del controllo e al centro di questo modello vi è la constatazione che le persone abbiano la capacità di eseguire inconsciamente funzioni mentali “superiori”, dì controllare, in modo consapevole e inconsapevole, la propria vita mentale conscia e inconscia, e che siano intrinsecamente motivate a adattarsi alla realtà, a padroneggiare le difficoltà, a superare le loro inibizioni e i loro problemi a elaborare i loro traumi e a realizzarsi dal punto di vista personale e relazionale. E che, per esercitare al meglio queste loro capacità abbiano bisogno di sentirsi al sicuro e di sentire che sono al sicuro le persone per loro importanti. Quindi un buon terapeuta deve comprendete di che cosa abbiano bisogno i suoi pazienti per sentirsi al sicuro, e deve darglielo.

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Non è sempre necessario fare cose insolite per permettere a un paziente di sentirsi al sicuro, ma è fondamentale comprende che non vi è un solo modo per favorire il senso di sicurezza e che ogni paziente per sentirsi al sicuro ha bisogno di qualcosa di unico e specifico, che è funzione delle sue credenze e delle sue esperienze di vita. Non esiste un setting né una tecnica utile per tutti i pazienti.  Il compito più importante di un buon terapeuta è quello di far sentire il paziente al sicuro nel rapporto con lui, e per farlo deve comprendere di cosa nello specifico ha bisogno quel paziente in quel momento. Il modo in cui il paziente risponde alle sue comunicazioni, alle sue azioni e al suo atteggiamento gli permetterà di capire se è sulla strada giusta. 

In secondo luogo non è sempre necessario frustrare il paziente, rimanere neutrali e rimandare al paziente ciò che esso porta in terapia né essere sempre caldi empatici e reciproci, ciò che è necessario e terapeutico varia in funzione dei pazienti e dei diversi momenti della terapia: è terapeutico ciò che fa sentire al sicuro quel paziente in quel momento.

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In terzo luogo il paziente sa ciò di cui ha bisogno molto più del terapeuta, e cerca di comunicarlo, a volte in modo diretto, esplicito articolato, altre in modo più indiretto, elusivo paradossale. E il terapeuta deve imparare ad ascoltare e prendere sul serio i propri pazienti e quello che ha da dirgli su di sé e su ciò di cui ha bisogno

2 LE CREDENZE PATOGENE Ciò che ostacola le capacità adattive, secondo Weiss, è una serie di credenze, consce ma per lo più inconsce, che associano obiettivi in sé sani e piacevoli a situazioni di pericolo, minaccia e disagio per sé stessi e le persone care, le credenze patogene. Queste credenze deriverebbero da traumi reali, da shock o da stress, vissuti nel corso dello sviluppo e per lo più nelle relazioni importanti della propria vita, cui il soggetto ha reagito elaborando strategie adattive specifiche Le credenze patogene sono quindi credenze sviluppate per preservare í legami significativi anche al costo del proprio benessere e della propria realizzazione.

Gli esseri umani sono fin dall’inizio profondamente interessati alla realtà soprattutto alla realtà interpersonale, Infatti per sopravvivere, adattarci e realizzare i nostri obiettivi, abbiamo bisogno di costruirci un insieme di conoscenze affidabili, e il più possibile coerenti, con noi stessi, sugli altri e sulla realtà L’insieme delle rappresentazioni su noi stessi gli altri, i rapporti tra noi e gli altri e il mondo che fungono da guida per il nostro pensiero e il nostro comportamento. Una credenza (in inglese belief) non è un pensiero astratto e privo di affetti, una credenza è ciò che una persona reputa reale, sono dunque alla base della visione del mondo e della morale di ognuno di noi.

Le funzioni delle credenze

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Le credenze di una persona ci permettono dunque di comprendere come la persona pensa di essere e la realtà in cui sente di vivere, e sono la guida di cui si serve per adattarsi e agire nelle diverse circostanze e rispetto ai diversi ambiti della sua vita. Sono ciò per una persona è la realtà e ci indicano come ci si deve comportare o cosa ci si può aspettare. Guidano l’adattamento infatti sono la mappa, l’insieme di aspettative e modelli di cui si serve per organizzare la sua percezione il suo pensiero e il suo operare. Le credenze organizzano la personalità e il comportamento della persona. Le credenze hanno un ruolo sovraordinato rispetto alle pulsioni e al temperamento della persona, poiché ne plasmano le manifestazioni. Il modo e la misura in cui percepiamo e mostriamo ciò che siamo dipende da chi crediamo di essere come crediamo di dover essere come crediamo sia la realtà e come crediamo la realtà debba essere e queste credenze sono basate sulle proprie esperienze

Credenze e affetti È importante sottolineare che tra credenze e affetti, vi è una relazione circolare. Gli affetti, dunque, sono il nucleo di molte crederne, ma è anche vero che le credenze di una persona plasmano la sua vita affettiva, amplificando e facilitando alcuni affetti e inibendone altri. L’indagine degli affetti dei pazienti è un’ottima finestra per individuare le loro credenze, consce e inconsce; le credenze regolano la possibilità di sperimentare alcuni affetti, e al tempo stesso il chiarimento e la modifica delle credenze implica un mutamento degli affetti

Credenze e fantasie Le credenze, sono di gran lunga più importanti delle fantasie, dei sogni a occhi aperti. Questi ultimi, infatti, o sono manifestazioni delle credenze di una persona, oppure diventano rilevanti quando la realtà è vissuta come troppo pericolosa o ci si sente troppo impotenti per cui tanto vale rifugiarsi in un mondo di fantasie che accresca il proprio senso di sicurezza. E la funzione delle fantasie è Quella di costruire situazioni immaginarie in cui la persona si senta al sicuro anche quando la realtà non è sicura.

Caratteristiche delle credenze

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Le credenze possono essere tanto consce quanto inconsce non è necessario essere consapevoli di una credenza perché essa influisca sulla propria vita emotiva e sul proprio comportamento. E le credenze possono essere inconsce sia perché rimosse sia perché implicite

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Le credenze operano in un modo che si autoperpetua e trovare conferme di una propria credenza è assai più semplice che trovare, e accettarne, disconferma. Di base questa lentezza e difficoltà con cui le credenze vengono modificate (bias di conferma) è adattativa. Un altro modo indiretto in cui le credenze tendono ad auto confermarsi riguarda il modo in cui queste influenzano atteggiamenti, gli affetti e i comportamenti, che a loro volta influenzano le reazioni degli altri. (profezia che si auto avvera)

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Ogni persona ha delle credenze nucleari e le credenze di una persona possono essere organizzate in modo gerarchico. Alcune sono più importanti di altre perché condizionano più ambiti della vita, altre possono essere meno importanti e attivarsi in situazioni specifiche. Peraltro, nel corso di una terapia in genere i pazienti lavorano sulle loro credenze problematiche in modo ordinato, partendo da quelle di cui sono meno convinti e procedendo, in modo graduale, a quelle più fondamentali quando il loro senso di sicurezza nella relazione con il clinico aumenta. È frequente che nel corso di una terapia di successo, una persona riesca a svincolarsi dalla presa delle sue credenze patogene di base quando è più lucida e non troppo attivata dal punto di vista emotivo mentre ritorna almeno in parte a credervi quando è più turbata

Le credenze patogene e la loro genesi traumatica Le credenze di un individuo si formano a partire dalle sue esperienze, dirette e indirette, e dagli insegnamenti che riceviamo infatti vengono costruite sulla base delle proprie esperienze e nel tentativo di adattarsi alla realtà. Weiss e Sampson sottolineano la centralità delle esperienze traumatiche per la formazione delle credenze nucleari delle patologie psichiche. Una credenza viene definita patogena quando in essa il perseguimento di un obiettivo sano e piacevole, normale, si associa a un esito negativo, cioè a una situazione di pericolo. il pericolo può essere sia interno (un sentimento di colpa, vergogna, dolore, umiliazione, paura ecc.) sia esterno Le situazioni traumatiche possono essere di due tipi: - Traumi da shock ovvero situazioni singole, specifiche e puntiformi di rilevante gravità e inattese, che fanno sentire la persona in grave pericolo; Traumi da stress ovvero situazioni ripetitive in cui si profila il nesso prima descritto tra tentativo di perseguire un obiettivo sano e normale e il determinarsi di una situazione di pericolo. Se un trauma rilevante può favorire la costruzione di credenze patogene in qualsiasi momento della vita, la maggior parte delle credenze patogene si sviluppa nel cono degli anni dell’infanzia e dell’adolescenza, snella relazione con caregiver, genitori in primis, e fratelli.

Credenze patogene e funzionamento psichico infantile Essendo sviluppate nel corso dell’infanzia la maggior parte delle credenze patogene risente di alcune peculiarità della vita psichica infantile Caratteristiche dello psichismo infantile: -

Ogni bambino dipende dai genitori e ha dunque necessità di vederli come forti, giusti e buoni e di stabilire con loro una relazione sufficientemente sicura. Fa dunque di tutto per riuscirci. Ogni bambino ha bisogno di vedere che i genitori stanno bene con lui. In conseguenza di quanto detto, in caso di conflitto o disaccordo tra sé e i genitori, il bambino finisce per pensare che lui ha torto e loro ragione, e se pensa di essere la causa delia loro sofferenza o delusione, allora si sente profondamente colpevole e cerca di fare di tutto per farli star meglio;

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I bambini vivono dunque ciò che sono fanno e dicono i genitori non solo come un dato di fatto ma anche come un imperativo morale; quello che fanno dicono e pensano i genitori è come bisogna essere, cosa bisogna fare e cosa va detto. Come trattano lui è anche un insegnamento rispetto a come lui merita di essere trattato, e come trattano gli altri è un insegnamento su come gli altri vanno trattati.

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I bambini hanno un pensiero illogico, prementalistico e magico, che è caratterizzato da processi di attribuzione causale scorretta e ipergeneralizzazione e risente dell’immaturità cognitiva, della mancanza di esperienza e delle limitate capacità proprie dell'età;

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I bambini fin dalla più tenera età hanno motivazioni pro sociali altruistiche, sono sensibili alla sofferenza delle persone care, e tendono ad attribuirsene la colpa. Quanto più sono traumatizzati, tanto più sì sentono in colpa e onnipotenti.

Credenze patogene e relazioni con i familiari Le credenze patogene sono il precipitato di situazioni e relazioni traumatiche e si associano a manifestazioni riconducibili a 3 modalità di rapporto con le figure di riferimento: 1)

La compiacenza rispetto a insegnamenti dei genitori. Il bambino cerca non solo di obbedire ai moniti e agli insegnamenti espliciti dei genitori, ma anche di essere e fare ciò che ritiene loro gli stiano chiedendo in modo implicito o ciò di cui crede abbiano bisogno. La compiacenza è dunque una manovra adattiva per il piccolo che, senza i genitori il loro amore e il loro benessere non potrebbe sopravvivere.

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La ribellione contro l’esempio e gli insegnamenti dei genitori, a cui si associano profonde angosce di perdita, sensi di colpa e autopunizioni. Questa ribellione da parte sua esprime la fedeltà del piccolo ai propri bisogni al cospetto di genitori che gli facevano vivere l’appagamento di questi bisogni come fonte di pericolo- non è dunque la ribellione di per sé a essere problematica, quanto le sue manifestazioni disfunzionali, laddove la loro problematicità è espressione del bisogno di punirsi che il piccolo prova quando non si allinea ai desideri dei genitori.

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L’identificazione con genitori traumatici è un modo per guadagnare un maggiore senso di padronanza assimilandosi ai genitori, o è espressione del tentativo di dargli implicitamente ragione, mostrando nei fatti di approvare il loro comportamento. Il bambino non può accettare che i propri genitori siano poco buoni, poco forti o saggi pena un grande senso di insicurezza e colpa.

La patologia psichica è quindi l’esito di un adattamento a situazioni e relazioni traumatiche. Di questo adattamento le credenze patogene sono il segno.

La messa alla prova delle credenze patogene

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Tutte le credenze comprese quelle patogene, vengono messe di continuo alla prova della realtà. Una peculiarità delle credenze patogene però è che le persone sono fortemente motivate a disconfermarle. Perché sono costrittive e causa di sofferenza, in quanto assodano la realizzazione di obiettivi sani e piacevoli al verificarsi di un pericolo e danno vita a sistemi rigidi, quindi vogliono smettere di prestargli fede e fanno di tutto per disconfermarle. La disconferma delle credenze patogene è particolarmente difficile per diversi motivi: -

le credenze patogene sono rivestite dell’autorità che il bambino attribuisce ai genitori al loro esempio e ai loro insegnamenti;

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Le persone hanno sviluppato le loro credenze patogene per proteggersi da pericoli gravi in primo luogo quello di perdere una relazione sufficientemente buona con i caregiver;

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le credenze patogene sono in genere inconsce o perché rimosse o perché procedurali.

Un'altra ipotesi centrale nella Control-Mastery Theory è quella per la quale, in terapia, il paziente cerca di utilizzare in modo adattivo l'analista e la relazione clinica per mettere alla prova le proprie credenze patogene, con la motivazione profonda di comprendere se il terapeuta è al suo fianco nell'intento di disconfermare queste credenze. Secondo il modello di Weiss, infatti, quando i pazienti agiscono in modo irragionevole in terapia, suscitano emozioni forti nei loro clinici, li spingono ad agire o agiscono essi stessi in modo irragionevole o eccessivo, in realtà, senza esserne consapevoli ma in modo intenzionale e con una finalità adattiva, stanno mettendo alla prova le loro credenze patogene nella relazione terapeutica sperando che il clinico le disconfermi. Vi è, in altri termini, un intento deliberato e adattivo, pur se inconscio, anche alla base dei comportamenti apparentemente più assurdi dei pazienti in terapia, una richiesta di aiuto, implicita ma molto specifica, rivolta al clinico. Quindi, lì dove gli analisti classici vedono i segni del transfert/ controtransfert o delle resistenze, la ControlMastery Theory ipotizza che vi sia un paziente che sta mettendo alla prova intensamente l'analista per disconfermare le proprie credenze patogene.

3 COMPRENDERE E SUPERARE I TEST DEI PAZIENTI

Le difficoltà e la sofferenza e costrizione che le credenze patogene determinano sono tali che le persone sono fortemente motivate a disconfermarle cosi da sentirsi libere e legittimate nel proseguimento dei loro obbiettivi sani. Per disconfermare le loro credenze le persone le mettono alla prova in modo consapevole o inconsapevole nelle loro relazioni importanti e mettono alla prova gli altri per vedere se le condividono. QUESTA ATTIVITA PRENDE IL NOME DI TEST

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Tipologie di test: I pazienti fanno test ai loro terapeuti, a volte in modo consapevole ma più spesso no, e se i terapeuti li superano, disconfermando così le credenze patogene, si sentono più al sicuro nel realizzare i propri obiettivi e iniziano a muoversi in questa direzione. Esempi: Quando un terapeuta supera un test del paziente, il paziente diventa più rilassato, meno angosciato e più coraggioso. Diventa più capace di insight, più elaborativo, riesci a recuperare ricordi rimossi, a padroneggiare meglio la sua realtà interna ed esterna, e lavora per realizzare i suoi obiettivi. A partire dalle strategie relazionali, i testi dei pazienti possono essere raggruppati in tre classi: 1)

Test di transfert associati a compiacenza o ribellione. In essi il paziente cerca di vedere se il terapeuta reagisce in modo simile al genitore traumatico SPERANDO CHE NON SIA COSI’. (Elisabetta bambina gioco pericoloso genitori ansiosi, educatrice che disconferma) Nel caso dei test di trasfert per compiacenza spera che il terapeuta gli dimostri che essere compiacente rispetto alle richieste ai messaggi traumatici dei caregiver è inutile, sbagliato, non necessario. Nei casi di transfert per ribellione il messaggio che il paziente vuole ricevere dal terapeuta è che lui ha il diritto e fa bene a ribellarsi a genitori traumatici, e che non deve sentirsi in colpa e punirsi per questo con sentimenti di sofferenza o comportamenti disfunzionali. al cospetto di un test di transfert ci sentiamo comunque più forti del paziente perché a noi è stato attribuito il ruolo genitoriale e il paziente assume quello filiale.

Test di capovolgimento da passivo e attivo, che si associa all’identificazione con i

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genitori traumatici e all’attribuzione del proprio ruolo di figlio al clinico. in questo tipo di test il paziente identificato con il genitore, tratta il terapeuta come è stato trattato dal genitore traumatico, e spera che il terapeuta gli mostri che non è traumatizzato da questo trattamento come lui lo è stato dei genitori, e che riesce a gestire meglio la situazione senza esserne sconvolto. Quando un paziente ci sottopone a questo test noi tendiamo a sentirci confusi maltrattati come un bambino al cospetto di un genitore traumatico. (alba bambina di 7 anni che insulta l’educatrice e i giochi, vissuta con nonna svalutante e dura, l’educatrice mostra che difronte a comportamenti svalut...