Fisiologia della Deglutizione PDF

Preview

Summary

Traduzione articolo scientifico...

Description

Fisiologia della Deglutizione Jenny Walton1 ! Priyamal Silva2! __________________________________________! Abstract Il meccanismo che sta dietro alla normale deglutizione è complesso e multi-fattoriale. A causa della stretta vicinanza dei percorsi di deglutizione e respirazione, un coordinamento preciso tra queste funzioni è fondamentale per evitare l’ingresso di materiale nelle vie aeree e in generale per garantire una salute e nutrizione ottimale. La deglutizione può essere divisa in tre fasi: Orale, Faringea e Esofagea e sebbene l’inizio della deglutizione è spesso sotto controllo volontario, la deglutizione viene anche frequentemente attivata durante il giorno come azione riflessa dovuta alla presenza di saliva nell’orofaringe. La disfagia è un sintomo frequente riscontrato dai medici e le sue cause s o no v a st e e v a ri e . U n a c o m pl e t a comprensione della fisiologia della deglutizione r i m a n e ne c e s s a r i a p e r c o nd u r r e un a valutazione completa e avviare un trattamento appropriato per quei pazienti nei quali la disfagia è spesso debilitante e può influire significativamente sulla qualità della vita. Presentiamo un resoconto della fisiologia della deglutizione, utilizzando esempi clinici per illustrare alcuni aspetti.! Parole chiave: Anatomia; Deglutizione; Disfagia; Fisiologia.! __________________________________________! Introduzione La faringe aiuta nelle funzioni condivise della r e s p i r a z i o n e e d e l l a d e g l ut i z i o n e ; i l coordinamento tra queste funzioni è di grande importanza. Questo articolo rivede le fasi della normale deglutizione e descrive l’anatomia applicata e la fisiologia per aiutare nella comprensione di ciò che è un processo complesso e multi fattoriale. Esempi di patologia rilevanti sono usati dove illustrano le fasi.! Fasi della deglutizione La deglutizione può essere suddivisa in tre fasi principali: orale, faringea ed esofagea. La fase

orale è sotto il controllo volontario mentre le fasi faringee ed esofagee sono involontarie. Si stima che normalmente gli esseri umani producano circa 500 ml di saliva al giorno e sebbene la deglutizione sia pensata come una funzione attiva relazionata al mangiare e al bere, si deve notare che gran parte di quest’attività si verifica senza stimolazione o consapevolezza.! La fase orale Anatomia La cavità orale si estende dai tessuti molli delle labbra e delle guance anteriormente ai pilastri to ns il lar i a nt er io ri . L e s ue fu nz io ni comprendono la masticazione e la formazione di un bolo, la fonazione, l’articolazione e la ventilazione. La cavità orale è in comunicazione diretta con l’oro-faringe, i cui confini sono il palato molle superiormente e la punta dell’epiglottide inferiormente. Il rinofaringe si trova tra la base del cranio superiormente e il palato molle inferiormente. Il suo confine anteriore sono le coana. La sua funzione riguarda la respirazione; Nella deglutizione n o r m a l e , i l r i n o f a r i ng e v i e n e c h i u s o dall’elevazione del palato molle e dell’ugola. (Tabella 1).! La fase preparatoria orale Questa fase riguarda la formazione di un bolo da materiale posto nella cavità orale. Questo non si applica ai liquidi, in quanto questi non hanno bisogno di preparazione orale. Le caratteristiche principali di questa sequenza sono i movimenti coordinati e mirati della lingua, della mandibola e della muscolatura labbiale e buccale e la contemporanea chiusura dello sfintere esofageo superiore (UES) per prevenire il passaggio prematuro del cibo; Questi movimenti sono coordinati nel cervelletto (Tabella 2).1,2! Le fasi di transito orale Il movimento della lingua è la caratteristica più importante di questa fas e, come nella preparatoria. La forma e il movimento della lingua agiscono per sigillate il bolo alimentare contro il palato; gli aspetti laterali della lingua siedono lungo le creste alveolari su ciascun lato, stabilizzando la lingua e consentendo in tal modo alla parte centrale di spingere il bolo

Jenny Walton: Specialist Registrar on the Oxford Rotation, UK. Conflitti di Interesse: Nessuno dichiarato. 1

2

Priyamal Silva: Consulente in Otorinolaringoiatria al John Radclidde and Churchill Hospital, Oxford, UK. Conflitti di interesse: Nessuno dichiarato.

REV. 1

Traduzione a cura di: Andrea Beghè

Pagina 1

Muscoli del palato molle (Tabella 1) Muscolo

Azione

Innervazione

Supporto vascolare

Muscolo elevatore del velo palatino

Elevare e tirare indietro la parte posteriore del palato per chiudere il rinofaringe durante la deglutizione

nervo accessorio craniale tramite plesso faringeo

Ramo palatale ascendente del viso.! Ramo palatino maggiore di mascellare.

Muscolo tensore del velo palatino

Stringe e deprime il palato molle per aprire la tromba di Eustachio.

Nervo mandibolare via pterigoideo medio-nervoso

Ramo palatale ascendente del viso.! Ramo palatino maggiore di mascellare.

Palatoglosso

Alza la radice della lingua e medializza archi palatoglossali per separare la cavità orale dall'orofaringe

nervo accessorio craniale tramite plesso faringeo

Ramo palatale ascendente del viso.! Faringeo ascendente.

Palatofaringeo

Tirare avanti e indietro la faringe per accorciarla durante la deglutizione

nervo accessorio craniale tramite plesso faringeo

Ramo palatale ascendente del viso.! Ramo palatino maggiore di mascellare.! Faringeo ascendente.

Musoli dell’Ugola

Reagisce e ispessisce la parte centrale del palato per aiutare a chiudere il rinofaringe

nervo accessorio craniale tramite plesso faringeo

Ramo palatina discendente del mascellare

Componenti della fase preparatoria orale (Tabella 2) Componenti della fase

Muscoli

Funzione

Chiusura delle labbra

Orbitale della Bocca

Tenere il cibo nella bocca

Contrazione della muscolatura buccale

Buccinatore

impedire che il cibo entri nei solchi laterali

Moto rotatorio della mascella.

Temporale, Massetere, pterigoideo mediale

Masticazione

Movimento rotatorio laterale della lingua

Muscoli intrinseci, Genioglosso

Dirigere il cibo verso i denti

rigonfiamento del palato molle anteriormente

Palatoglosso, Muscolo elevatore del velo palatino

Chiudere orofaringe e allargare le vie respiratorie nasali

posteriormente. Questa fase dura circa 1 secondo e si prolunga con l’aumentare della viscosità del bolo e con l’avanzare dell’età.2 Le fasi di transito e di preparazione possono essere bypassate da liquido siringato nella parte posteriore della bocca per iniziare la fase faringea.! La fase orale è controllata da tre nervi cranici: Il Trigemino (Nervo Craniale (NC) V), che controlla la masticazione, il nervo facciale (NC VII) che controlla la muscolatura buccale e labbiale per favorire il posizionamento del cibo all’interno della bocca, e il nervo ipoglosso (NC XII), che controlla i movimenti della lingua.3! Il riflesso della deglutizione La deglutizione è un azione complessa; l’inizio volontario della deglutizione è mediato nella corteccia, ma la deglutizione può essere anche

REV. 1

scatenata come risposta riflessa al cibo/liquidi a contatto con particolari aree della cavità orale o dell’orofaringe, o semplicemente da un accumulo di saliva.1 Questo è mediato nel midollo allungato, che riceve impulsi afferenti dal nulcleo del Tractus Solitarius e dal nucleo trigemino spinale. Gli impulsi efferenti del midollo passano attraverso il nucleo ambiguo, il nucleo ipoglosso e i nuclei motori dei nervi trigemino-facciali, portando all’azione coinvolta nella fase faringea.! Il riflesso del vomito Il riflesso del vomito è mediato dagli stessi nervi del riflesso della deglutizione, la differenza è lo stimolo iniziale. Il riflesso del vomito viene attiva to dall a presenza di uno stimolo nell’orofaringe al di fuori della normale deglutizione volontaria e la conseguente

Traduzione a cura di: Andrea Beghè

Pagina 2

contrazione muscolare porta al vomito. (Figure 1).!

La fase faringea. Anatomia La faringe continua inferiormente come un tubo circondato da strati muscolari. Lo strato più esterno consiste nei tre muscoli costrittori faringei: fogli muscolari situati posteriormente con le loro fibre che corrono obliquamente. Il costrittore inferiore è costituito da tireofaringeo e cricofaringeo, l’ultimo di questi costituisce il componente principale dello sfintere esofageo superiore. Si verifica una carenza tra queste due parti: CAB 3. Lo strato interno è costituito da muscoli longitudinali: Palatofaringeo, Stilofaringeo e salpingofaringeo. La contrazione di questi muscoli durante gli atti della deglutizione per accorciare e allargare la faringe, facilitano il passaggio del bolo nell’esofago.! I muscoli sopraiodei (Digastrici, miroioidei, stiloiodei e genioiodi) agiscono per elevare l’osso ioide e la laringe durante la deglutizione al fine di proteggere le vie respiratorie. Questa funzione è aiutata dall’epiglottide, un foglio di fibrocartilagine che si trova anteriormente all’ingresso laringeo (Figure 2). L’epiglottide non è clinicamente essenziale ed è possibile adottare una deglutizione sicura e funzionale se si rimuove l’epiglottide.! Fisiologia Questa fase è innescata dalla stimolazione dei nervi glossofaringeo (NC IX) e del vago (NC X)

REV. 1

dalla la presenza del bolo ed è mediata nel midollo. La coordinazione tra questo centro e il centro respiratorio è vitale a causa della necessità di interrompere la respirazione per una frazione di secondo durante la chiusura delle vie aeree.! Mentre il bolo viene spinto nell’orofaringe, il palato molle si solleva, sigillando il rinofaringe e prevenendo il rigurgito nasale. Anomalie strutturali nel palato molle possono essere causa di rigurgito nasale e linguaggio ipernalale (Box 1). L’orofaringe è a forma di imbuto in questo punto per dirigere il bolo inferiormente. Il movimento del bolo attraverso la faringe avviene in sequenza, cominciando dal muscolo costrittore superiormente e continuando inferiormente. La contrazione dei muscoli sopraioidei eleva l’osso ioide e la laringe in una direzione antero-superiore, lontano dal rachide cervicale in modo che sia protetto dalla sua nuova posizione proprio sotto la base della lingua. Il bolo può quindi passare in modo sicuro dalla base della lingua alla faringe senza entrare nella laringe. L’innalzamento della laringe e dell’osso ioide agisce anche per accorciare e allargare la faringe, creando una pressione negativa nella laringfaringe, che aiuta il progresso del bolo. Questo movimento si verifica anche a causa della pressione diretta dalla lingua, la pressione interna dei costrittori e dalla gravità (Box 2).3! La prevenzione della penetrazione laringea (Ingresso di cibo/bevande nell’ingresso laringeo) viene evitata da diversi meccanismi.1 In primo luogo, il movimento dell’epiglottide agisce come deviatore, dirigendo il materiale li qui do attr a ve rso l e fosse pir i form e nell’esofago, mentre il materiale solido passa direttamente sopra la parte superiore. E’ la

Traduzione a cura di: Andrea Beghè

Pagina 3

combinazione della pressione della base della lingua e della contrazione attiva dei muscoli ariepiglottici che provoca la deviazione posteriore dell’epiglottide. Si ritiene che questo sia il meccanismo meno importante nella p rot e z ione d e ll e v ie a e ree d ura nte l a deglutizione.2 In secondo luogo, le false corde vocali creano uno sfintere per proteggere le vie respiratorie. Terzo e, cosa più importante, la chiusura della glottide mediante adduzione delle vere corde sigilla le vie respiratorie contro l’ingresso di materiale estraneo. Questa chiusura viene mantenuta solo per una frazione di secondo, poiché richiede una pausa completa nella respirazione. I muscoli che agiscono per chiudere le vere corde vocali sono il muscolo cricoaritenoideo laterale (c hi usur a de ll a pa r te a nte r i o re) e i l cricoaritenoideo posteriore e obliquo (chiusura dell’aspetto posteriore). La chiusura del UES e il ri pr ist ino d ell a norm al e res pi raz ione impediscono l’ingresso d’aria nello stomaco (Box 3).! Se il materiale entra nella laringe, è possibile utilizzare il riflesso protettivo della tosse per eliminarlo dalle vie aeree. Questo riflesso si verifica a causa della stimolazione dei rami laringei del nervo vago (NC X); gli impulsi viaggiano attraverso il nucleo sensitivo del trigemino al nucleo ambiguo e ai centri respiratori nel midollo. La stimolazione dei muscoli della parete intercostale e addominale c a us a t os s e a c a us a d e ll a p r es s i one accumulata contro la glottide inizialmente chiusa.7! !

Applicazione clinica: palatoschisi L'anatomia del palato vede l’elevatore del palato che forma una fionda, che agisce per elevare il palato molle durante la deglutizione ed escludere il contenuto della cavità orale dal rinofaringe. In un pazien te con p alato schis i, l e fib re dell’elevatore del palato giacciono in un orientamento longitudinale, parallelo alla fessura stessa.4 La conseguenza clinica di questo è che la chiusura totale del nasofaringeo non può essere ottenuta durante la deglutizione e il rigurgito nasale del latte durante l'alimentazione nel neonato è comune. Dopo la riparazione chirurgica, l'atto di ri-orientare le fibre muscolari può conseguentemente accorciare il palato molle e portare a chiusura incompleta durante la parola e la deglutizione; il rigurgito nasale durante la deglutizione e forse più comunemente la fuga d' ar i a d ur an te il d is c or so ( In su ffi ci en z a velofaringea) può ancora verificarsi.! Box 1

REV. 1

La fase esofagea Anatomia La faringe continua inferiormente nell’esofago, un tubo muscolare di circa 25 cm di lunghezza. L’esofago nel collo si trova direttamente dietro la trachea; dietro l’esofago si trovano la fascia prevertebrale, il muscolo lungo del collo e le vertebre cervicali. L’esofago può essere diviso nei due terzi superiori, che contengono il muscolo striato, e il terzo inferiore, che è la muscolatura liscia. Il segmento inferiore forma lo Sfintere Esofageo Inferiore (LES), un segmento di esofago lungo 3 cm che si estende appena sopra e sotto il diaframma con una pressione intraluminale rialzata creata dalle fibre musc olari circolari del di aframma circostante.! Fisiologia Quando viene attivata la fase faringea, l’UES si apre al passaggio del bolo nell’esofago. Il passaggio oltre l’UES segna l’inizio della fase e s o f a g e a , l a d e gl u t i z i o ne r i c h i e d e i l rilassamento dell’ UES con conseguente contrazione per aiutare a prevenire il reflusso laringeo (Box 4). Non appena il bolo entra nell’esofago, le onde peristaltiche spingono rapidamente il bolo verso lo stomaco e il LES si rilassa per consentire un passaggio senza impedimenti. La peristalsi ha inizio nel plesso di Aurebach, che si trova tra gli strati muscolari.! Se l’individuo è in posizione eretta al momento della deglutizione, la gravità gioca un ruolo nel passaggio dei liquidi nello stomaco, ma allo stesso tempo non è il caso dei solidi; questi sono sempre movimenti peristaltici per spostare il bolo. 9 Le onde peristaltiche agiscono anche sul bolo liquido restante, quindi il passaggio non è interamente mediato Applicazione clinica: sacca faringea (Figure 3) La posizione e l'orientamento dei costrittori faringei rivela una deficienza nella parete faringea posteriore tra le due parti del costrittore inferiore. Questa deficienza è nota come “Deiscenza di Killian” ed è un'area di potenziale debolezza. Le persistenti pressioni elevate nella faringe durante la deglutizione possono portare a una protrusione posteriore di questa debolezza ed è definita “Diverticolo di Zenker”, o sacca faringea. una sacca faringea porta classicamente all'alitosi, rigurgito di cibo / liquidi nell'orofaringe e può anche contribuire all'aspirazione ricorrente. La gestione di questa sacca è di solito chirurgica, sia endoscopicamente con punti metallici o esternamente attraverso il collo.! Box 2

Traduzione a cura di: Andrea Beghè

Pagina 4

solo dalla gravità. Mentre si bene, la fase e sofa gea v ie ne a t ti v at a fi no a l l’ult im a deglutizione; allora inizierà la peristalsi.! Il bolo impiega circa 5-6 secondi per percorrere l’intera lunghezza dell’esofago con la normale peristalsi; questo ha una velocità di 3-4cm/ secondo.!

Applicazione clinica: paralisi delle corde vocali Il “mal funzionamento” delle corde vocali può verificarsi a causa di molte ragioni: Cause congenite, traumi da interventi chirurgici (ad esempio tiroidectomia o procedure cardiotoraciche), malignità, condizioni neurologiche o può essere idiopatico. La paresi o la paralisi di una o di entrambe le corde vocali può essere dovuta a lesioni del sistema nervoso superiore (SLN) o dei nervi laringei ricorrenti (RLN) e spesso i sintomi iniziali del paziente comprendono una voce significativamente alterata e difficoltà respiratoria. Tuttavia, una conseguenza importante e debilitante della paralisi delle corde vocali è la deglutizione. Entrambi i nervi forniscono la sensazione alla laringe: il ramo interno della SLN inneva la mucosa laringea sopra il livello delle corde vocali e le pieghe stesse e le RLN innerva la mucosa sottostante, così come il rivestimento della trachea.Il danno a uno di questi nervi ha il potenziale di produrre una laringe parzialmente insensibile, aumentando il rischio di aspirazione. Il ramo interno della SLN (ISLN) fornisce i riflessi protettivi laringei e il danno può quindi anche provocare disfagia; 5 studi hanno dimostrato un'aumentata incidenza di penetrazione laringea e aspirazione tracheale nella laringe anestetizzata.6 Inoltre, i pazienti con ISLN anestetizzato possono avvertire sintomi di bolo faringeo e disagio e hanno bisogno di produrre una deglutizione forzata per liberare un bolo. Il RLN innerva tutti i muscoli laringei eccetto il cricotiroide; il danno può portare a un'incapacità di chiudere completamente la glottide durante la deglutizione.! Box 3

REV. 1

Deglutizione nel feto e nel neonato L’anatomia della laringe e della faringe nei neonati e nei bambini piccoli differisce da quella dell’adulto. La laringe è situata in una posizione più elevata; spesso a stretto contatto con il palato molle del neonato ed è spesso possibile visualizzare l’epiglottide durante l’esame dell’orofaringe di un bambino senza l’uso di strumenti. Durante i primi mesi di vita, la faringe e la laringe assumono la posizione adulta più bassa nel collo; Può ridurre la possibilità di aspirazione. I movimenti di deglutizione vengono notati per la prima volta i n ut e ro c ir c a ne l la 11° s et t i m ana d i gestazione.7 Il feto ingerirà circa 450 ml di liquido amniotico al giorno e successivamente s v i l up p e r à l ’a t t i vi t à p e r i s t a l ti c a ne l l a deglutizione. E’ interessante notare che l’aspirazione non si verifica nel feto in condizioni normali e sembrerebbe che le funzioni protettive della laringe siano già stabilite alla nascita.10 Al momento della nascita, il neonato possiede già la capacità di coordinare la suzione, la deglutizione e la respirazione e di dimostrarlo entro le prime alimentazioni.! Investigando la deglutizione anormale Disfagia è il termine usato per indicare una serie di sintomi sperimentati da un paziente il cui normale meccanismo di deglutizione ha fallito.! L’aspirazione è l’ingresso di cibo, liquido o saliva nelle vie aeree al di sotto del livello delle vere corde vocali.!

Applicazione clinica: reflusso laringofaringeo Il refl us so l ari ng of ar in g eo (LPR: laryngopharyngeal reflux) è il rigurgito del contenuto dello stomaco nella laringe o nella faringe. Si verifica a causa del fallimento di uno o più meccanismi di protezione progettati per spostare cibo e saliva in avanti verso lo st...