Fisiologia fetal - Clase de fisiología del feto durante el embarazo PDF

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Clase de fisiología del feto durante el embarazo...

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FISIOLOGÍA FETAL EMBRIOLOGÍA Para revisar fisiología fetal tenemos que empezar por algo de embriología, a ver cómo es que ocurre todo el proceso de fecundación y cómo llegamos a ver cómo cada órgano se desarrolla y cuál es su función básica dentro de ese ciclo vital en el trayecto de las 40 semanas. Empezaremos por mostrar que sucede hacia el día 14 del ciclo, los espermatozoides pasan de la vagina hacia el útero, hacia las trompas, eso lo conocemos muy bien. 30 horas después de la fecundación, ya empieza la primera división, ya vamos a encontrar que por mitosis se va a dar lugar a 2 células, sigue la segunda y la tercera división meiótica y a las 40-50 horas ya voy a pasar de 2 a un numero de 8 células, vamos a formar la mórula, lo cual va a dar origen a los blastómeros que forman una esfera, una pequeña masa tridimensional en la cual vamos a ir formando una cavidad la cual se va a llamar embrioblasto, que está conteniendo liquido en ese momento y una masa celular que la va a circundar en tres dimensiones que es el trofoblasto, lo que va a formar después la placenta, conforme progresa, la mórula va siguiendo su camino para lograr ir hacia la implantación en el endometrio. Hacia el cuarto o quinto día en el interior de la mórula se va a acumular ese líquido que va a formar esa cavidad que denominamos blastocele. El blastocisto tiene más o menos 107 células en promedio y vamos a encontrar que esas 8 células grandes forman solamente lo que es el embrión y las 99 células restantes van a ser placenta. La parte de dar alimentación al embrión es muy grande, es una masa que se va a implantar, va a horadar el endometrio para implantarse allí.

Se forman tres capaz:  Ectodermo  Mesodermo  Endodermo

El trofoblasto, sobre el embrioblasto se introduce en esa mucosa uterina y se va a fijar y todo eso que acaba de pasar ocurrió en la primera semana. En esos días se van a presentar más y más divisiones lo que es muy importante para nosotros tener en cuenta porque en el momento en que nos estamos exponiendo a estas divisiones, cualquier influencia externa puede producir malformación de esas células y es lo que puede desencadenar malformaciones congénitas, están influenciadas por medicamentos, radiación, químicos, virus, etc. Octavo día de la fecundación está metido parcialmente en el tejido endometrial, el trofoblasto que recubre el embrioblasto forma un disco de dos capas, ya vamos a reconocer lo que es la más interna que es el citotrofoblasto y la más externa que es el sincitiotrofoblasto. Hay dos polos: El polo embrionario y el polo vegetativo. El polo opuesto al trofoblasto es una delgada capa, pero los días siguientes ese sincitiotrofoblasto se extiende hasta este polo recubriendo todo el embrión y se va a formar una capa mucho más gruesa. Al sexto-séptimo día de la fecundación ocurre la implantación y se completa en el endometrio al noveno día. Al noveno-décimo día se produce una gran cantidad de citoquinas que me van a producir factor de crecimiento beta, que es un inmunosupresor (el feto es un trasplante). Estas citoquinas también me van a producir factor de crecimiento alfa que estimula el crecimiento del trofoblasto Cuando está ocurriendo el proceso de implantación, se produce un sangrado pequeño (signo de Hartman) que se puede confundir con una insuficiencia del cuerpo lúteo, si uno la sospecha lo que debe hacer es pedir progesterona sérica y si está menos de 20 empieza progesterona dosis de 200 mg intravaginal hasta la semana 12, después de esa semana la placenta es la que se encarga de producir progesterona. EL ectodermo se continua con el epitelio del saco amniótico, el endodermo va a formar el saco de Yolk (saco vitelino) que va a ser el intestino, como es tan grande se forma afuera y a medida que el feto va creciendo con el

abdomen abierto se forma una hernia fisiológica que dura hasta la semana 12, luego se mete y se cierra, pero si existe ese intestino afuera, se produce una malformación congénita que puede ser: gastrosquisis o onfalocele, por un defecto de la línea media que puede ocurrir por falta de irrigación de la arteria mesentérica superior que pueda ser eventualmente que el cierre de la pared no ocurra. El mesodermo va a formar el cordón umbilical. EL sincitiotrofoblasto del polo embrionario muy desarrollado se va a fusionar con qué?: Se mete esa bola tridimensional que está compuesta por citotrofoblasto y por fuera sincitiotrofoblasto y empieza a haber otra interacción que es con las arterias espirales, (la uterina viene y se divide en arterias arcuatas, terminando en las arterias espirales más o menos en un numero de 200) esas arterias espirales van a ser invadidas por ese trofoblasto y va a ocurrir entre la 11-14 semana y va a destruir la capa media de la muscular y va a formar esos vasos vellosos, pero antes de que eso ocurra esos lagos se están empezando a formar, entonces el citotrofoblasto es el que va a acercarse a eso para empezar a horadar esos vasos y poderse abrir y formar un lecho de baja resistencia y alto flujo, eso implica mejor irrigación para el feto, si eso no ocurre vamos a tener problemas porque es lo que va a predisponer a preclamsia por retardo del crecimiento intrauterino y va a ocurrir cuando no ocurre la segunda oleada de invasión que se presenta entre la semana 18-22. El polo vegetativo se separa de las células del citotrofoblasto y forma una capa que es la membrana de Heuser, esta membrana está cubriendo el blastocele, y se continúa con el

En este periodo se desarrollan los sistemas, hay formación de somitas que son estructuras segmentadas formadas en ambos lados del tubo neural y cada somita se va a diferenciar ventromediales, laterales

endodermo formando el recubrimiento de la cavidad exocelómica o saco vitelino (saco de Yolk) que se va a ir alargando y va a producir por el tejido embrionario que es endodermo el intestino. Gastrulación Es el proceso de producción del mesodermo, este mesodermo va a producir:  una lámina procordal  un nodo primitivo (zona media)  una lámina ¿cordal????? Ya vamos a empezar a ver como un túnel algo que se está empezando a crear forma tanto de polo anterior como de polo posterior para luego invaginarse y empezar a formar las diferentes capas:  La notocorda se forma por invaginación del nodo primitivo que está en el centro y se extiende hasta la parte de la cabeza (región cefálica) Neurulación Es la formación del SNC, se forma la placa neural por engrosamiento del ectodermo:  Formación de placa neural  Bordeado de placa neural  Flexión de la placa neural Para formar el circulo neural, canal entre los ejes neurales. Las células que se están formando en ese tubo empiezan a migrar de la periferia hacia el centro para ir cerrando y hay un neuroporo anterior y uno posterior, al día 24 de la formación del feto ese neuroporo ya debe completar todo su cierre, si eso no ocurre se presentan malformaciones:  Anencefalia  Encefalocele  Espina bífida  Meningocele Que hay que darle a las pacientes 3 meses antes de que se embaracen? Ácido fólico. Esa es una de las razones por las cuales puede que no ocurra el cierre del tubo neural otra son los proceso virales, la otra es alteraciones genéticas y la otra son enfermedades como la diabetes (la hiperglicemia altera un gen que produce prácticamente es parar esa migración y producir una apoptosis, muerte de células, no se cierra el poro anterior y ocurre el encefalocele o la anencefalia. e intermedias. Las ventromediales lo que va a dar origen es a la columna vertebral, las laterales a la piel y las intermedias a los músculos. El SNC que está dependiendo entre 12 capas que son de son ectodermo y

mesodermo que aunque forma parte del cordón umbilical también está promoviendo esto que está ahí. En este periodo se desarrollan sistemas como el cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, nervioso, ojos, oído interno, debido a que esta es una etapa plena de desarrollo. Y son en estas primeras 8 semanas en donde les recomendamos a las pacientes que no fumen, que no consuman drogas, que no tomen alcohol, que no se expongan a radiación, que tomen ácido fólico, porque vamos a evitar daño de la célula, que no se expongan a calor excesivo, les prohibimos ir a los saunas, ya que en un sauna la temperatura sube hasta 40°. Vamos a encontrar entonces que el plegamiento céfalo-caudal, se va a dar por el crecimiento del SNC, el ectodermo encapsula el embrión y forma el epitelio superficial y el endodermo forma el intestino anterior y posterior. Vamos a ver cómo se van a formar las diferentes estructuras. El plegamiento lateral derecho e izquierdo cada pliegue lateral en lo que es la zona suprema se pliega hacia un pliegue medio dobla los bordes del disco embrionario y ventralmente se va produciendo una forma cilíndrica del embrión, ven otras cosas, un plegamiento central y uno lateral, lo que les hablaba del intestino tiene sentido en que si yo afecto la circulación de esos plegamientos no tengo irrigación las placas no se unen no se producen esos plegamientos y producen defectos que me dejan los espacios libres para que ocurran esos elementos que estábamos mencionando. En la cuarta semana esbozo de los miembros superiores e inferiores, formación de la prominencia genital, quinta semana se forman los ojos, desarrollo de los dedos, fonación de las placas nasales y ópticas, sexta semana ya tiene el esbozo

de cabeza, séptima semana ya adquiere una adquiere una apariencia humana. Empiezan a crecer células y células porque ya el embrión está formado y va a llamarse después de la octava semana feto, entonces el embarazo en la especie humana tiene una duración de 38 semanas 266 días postfecundacion y que consideramos nosotros término? Entre la semana 37-42, pre término entre la semana 22-37, debajo de la 22 si se pierde un feto se llama aborto. Durante el embarazo la población celular del feto a término se ha multiplicado 42 veces lo que representa un aumento hasta de 17000 veces su diámetro y más de 25 millones de veces su masa celular. Es un crecimiento impresionante y es muy perfecto en la medida que nosotros hagamos que no haya un ambiente hostil, eso quiere decir que hagamos un buen control prenatal, hagamos una buena cita preconcepcional y logremos que las mamás no consuman medicamentos que no son necesarios, este crecimiento fetal sigue una curva exponencial, siendo lento hasta la semana 15-16. Vemos que en las primeras 15 semanas no crece mucho, pero en las siguientes 15-38 es una cosa impresionante, el doble del peso, el doble de la talla, hace que nosotros veamos realmente crecer al feto en una forma exagerada, periodo de crecimiento rápido en talla se da entre la semana 10-28 en lo que se denomina proliferación celular, con escasa reducción de peso entre 3-5 mes llega a ocupar más o menos 5 cm por mes, eso es una manera de poderle decir la talla a la mamá del embrión, periodo de aumento de peso desde la semana 28 al final se denomina hiperplasia celular, y en los 2 últimos meses gana 700 gr por mes y aun con grandes variaciones esos pesos en promedio oscilan en 500 gr a la semana 20 y 1000 gr a la 28 y 3200 gr al término. Vamos a ponerlo así un feto puede crecer 30 gr por día, eso a partir de la semana 28, es importante conocer que por debajo de 500 gr los fetos no tienen viabilidad, en nuestro medio tienen viabilidad los fetos con peso mayor a 650 gr en mujeres y 750 gr en hombres, las mujeres tienen mayor probabilidad de sobrevivir, razón? Para preservar la especie.

Macrosomía sería feto grande y en peso por encima de 4000 gr, al término el feto debe estar entre 3200 y 3500 gr. La norma al término para saber la talla en promedio son 3200-3500 con una talla de 50 Cm, la talla con la edad de gestación se puede calcular así hasta el quito mes:  Número del mes multiplicado por sí mismo Por encima del quinto mes por ejemplo Octavo mes (8x5 40 Cm) para que les puedan decir a la mamá ya que ellas tienen la tendencia a preguntar la talla del bebé, nosotros después de la semana 14 las longitudes cráneo-caudales no las tomamos y empezamos a tomar partes, entonces una manera de quitarles esa ansiedad es esa. La curva de crecimiento, entonces hablamos de percentiles, los pesos están representados en percentiles, es decir el percentil 90 es grande, el percentil 50 es el promedio, el percentil 10 pequeño. Entonces cuando yo hablo de fetos pequeños estoy por debajo del percentil 10, hasta que percentil yo puedo considerar un feto pequeño? Hasta el percentil 3. Entonces feto entre el percentil 3-10 es pequeño si no tiene alteración del doppler y si no tiene alteración del líquido amniótico, si está con alteración del líquido amniótico o del doppler entre el 3-10 se llama retardo del crecimiento intrauterino y si está por debajo del percentil 3 sin ninguna alteración ni del doppler ni del líquido amniótico se llama retardo del crecimiento intrauterino. Qué es alteración del líquido anmiotico? Oligoamnios (poco liquido) polihidramnios (mucho liquido) cual es el líquido normal? Con una ecografía lo tomo por cuadrantes y lo normal es de 10-25 cc por cuadrante ese es el promedio. Sin embargo para oligoamnios uno habla de menos de 5 cc. Desarrollo del corazón Vamos a decir que hacia las tres semanas vamos a tener 2 tubos que luego se van a fusionar para formar una sola cámara y hacia la cuarta semana del embarazo la inmuta bolsa de musculo se va a plegar y va a presentar latido cardiaco, traduciendo eso a la ecografía yo pienso escuchar frecuencias cardiacas a la quinta semana, no escuchar a verlas

porque a través del ecógrafo yo las veo, porque no puedo escucharlas realmente, con un doppler no las puedo escuchar, si le pongo mi doppler de ecografía obviamente sí, pero resulta que el ecógrafo produce sonido y este se convierte en calor y con el calor del doppler uno pudiese dañar ciertas células, por lo tanto no es recomendable escuchar corazones sino verlos y debe ser hasta la semana 12 después escúchenlos. Entonces vamos en que primero se forman dos tubos en el corazón, segundo se fusionan y tercero a la cuarta semana se forma el latido y más o menos hacia la quinta se va a diferenciar en lo que son las aurículas y hacia la octava semana ya hay aurículas y ventrículos formadas con válvulas y empieza a separarse los vasos y a formar cresta para dar origen a lo que es la aorta. Fisiología del sistema cardiovascular La fisiología fetal viene marcada con los mecanismos desarrollados para adaptarse en condiciones de hipoxia de la vida intrauterina, entre estos mecanismos se destacan los del sistema circulatorio y cuanto saturamos hematológico. Ha nosotros? A 95% en promedio, a cuanto satura un feto? 30% y porqué un feto con 30% está perfecto? Porque tiene un sistema que vamos a ver que le permite que esa saturación sea baja y le permite mantener sus órganos vitales que son; corazón, cerebro y suprarrenales. Las grandes diferencias que vamos a ver en el sistema circulatorio del feto están condicionadas por el hecho de que el intercambio gaseoso se produce a nivel de la placenta, no en el pulmón, entonces el feto no necesita enviar al pulmón nada, lo que necesita enviar es muy poquito pero para que haya oxígeno para que crezcan las células del pulmón pero no para que el pulmón le dé el oxígeno. Entonces lo que se va a ver es placenta, un cordón umbilical que está formado por una vena y dos arterias, entra al abdomen y siguen en posición cefálica, cuando llega la vena se disminuye de calibre y forma el ductus venoso que se va a comunicar con la aurícula derecha y esta aurícula derecha va a llevar toda su sangre prácticamente o la mayoría hacia la aurícula izquierda de ahí hacia el ventrículo izquierdo y luego saca por la aorta hacia

toda la circulación y la lleva a la aorta descendente que luego se divide en las iliacas que se van a unir y toda esa sangre oxigenada regresa desoxigenada por las 2 arterias umbilicales. También despues de llegar a la auricula derecha pasa a través de la pulmonar y sale y le lleva al pulmón sangre oxigenada y de esa manera irriga que cambios notaron con la circulación normal? 1. Foramen oval 2. Ductus venoso 3. Arteria ¿?? 4. Ductus arterioso Cuando nace el bebé esto se cierra por el citocromo P450. Los dos Ductus se cierran en la primera semana de nacimiento, además hay dos arterias umbilicales que también se tienen que cerrar. Frecuencia cardiaca Resulta que el corazón tiene un nodo y es el que va a regular la sístole y el SN parasimpático (vago) es el que va a ayudar y lo que va a hacer es disminuir la frecuencia y el simpático que son las fibras miocárdicas y van a existir sensores (baroreceptores y quimiorreceptores) el feto satura muy bajito pero cuando le quito el oxígeno que satura se complica la vida, entonces el feto satura a 30 con una presión de oxigeno de 24 mmHg entonces si su nivel se baja, de 17-18 mmHg se dispara el quimiorreceptor que está en la carótida e inmediatamente se produce vasoconstricción periférica, HTA y protege tres órganos; corazón, cerebro y suprarrenales, que son muy importantes porque el uno es la bomba, el otro es el crecimiento y el otro es desarrollo neuronal para mantener lo que nosotros podemos hacer, si tenemos esos tres nos podemos desarrollar, pero qué sucede? La HTA puede producir daño de órgano blanco: nos puede producir un infarto, entonces él dice no señor disparo los baroreceptores y bajo las frecuencias y cuando esto pasa se van a producir las desaceleraciones tardías que es lo que les voy a mostrar cuando hagamos el taller de monitoreo fetal.

frecuencias altas es lo que hace que él se mantenga, en la medida que va creciendo la fracción de eyección tiene valides, cuando nace la fracción de eyección tiene valides, volumen del feto; 220 cc /Kg/min es decir 3 veces la del adulto y lo consigue por aumento de la frecuencia cardiaca. HEMATOLOGÍA FETAL Los glóbulos rojos son los que nos van a permitir transporte de oxígeno, en los primeros 2 meses es potestad del mesénquima perivitelino hacer esa función de hematopoyesis, más o menos de los 2-7 meses el hígado es el que se va a encargar de esa función, después de los 7 (incluso desde los 3,5) ya lo que es el sistema de la medula ósea está realmente empezando a producir eso.  La hematopoyesis acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo: *Primeros 2 mesesen el mesénquima perivitelino *1.5-7 meses en hígado *3.5-9 mesesen médula ósea (como en adultos)  Los primeros eritrocitos que vamos a ver en los fetos son nucleados y al progresar en el desarrollo se vuelven enucleados.  La vida media de los eritrocitos fetales son 2/3 partes de la del adulto. En el adulto la vida media del eritrocito es de 120 días, en fetos 80- 90. ¿Cuál es la diferencia? los fetos son poliglobúlicos, tienen exceso de glóbulos rojos, por eso la Hb fetal es de más de 15 y hablamos de anemia cuando está debajo de 15; hablamos de anemias fetales cuando existe la isoinmunización, porque hay destrucción de las células, de los glóbulos rojos porque la madre los considera como anómalos y mando su Ig para que los destruya y esa es la causa de anemia fetal.

El musculo miocárdico es muy denso en el feto, en el adulto no, por eso para el feto el manejar

Cuando nos encontramos con el HIDROPS FETAL, un edema subcutáneo generalizado con acúmulo de líquidos en cavidades (puede ser de causa inmune por incompatibilidad del Rh o por causa no inmune como una cardiopatía), en estos casos puede haber una Hb por debajo de 5. Las hemoglobinas por debajo de 15 las puedo detectar con el doppler por las velocidades pico,

porque por la sangre corren pocos glóbulos rojos, cuando pongo el doppler el me censa

la velocidad de esos glóbulos rojos y me lo mide en la altura de la onda, si la onda es

muy altahay pocos, si es muy alta hay muchos glóbulos rojos. Así detecto la anemia en un feto y puedo decidir si debo transfundir. Es importante recordar que los eritrocitos de feto son de menor duración pero son poliglobúlicos y está desviada la curva de O2, de oxihemoglobina completamente a la izquierda.

MECANISMOS HEMATOLÓGICOS DE ADAPTACIÓN FETAL A pesar del bajo nivel de O2 circulante, la sangre fetal es capaz de tranportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos organos fetales, merced a...